基于三維CT 掃描髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定的安全性研究

馮卓文，閔敏，謝英明

(鶴山市人民醫(yī)院外三科，廣東 鶴山 529700)

0 引言

人體正常的髖關(guān)節(jié)組成包括髖臼和股骨頭，股骨頭也在髖臼的作用下將力傳達(dá)至下肢，如股骨頭對(duì)髖臼發(fā)生撞擊，則會(huì)導(dǎo)致髖臼骨折。髖臼骨折分為前壁骨折、后柱骨折以及后壁骨折等類型，其中后壁骨折發(fā)生率較高，并伴隨著髖關(guān)節(jié)脫位的癥狀。手術(shù)是髖臼后壁骨折常用的方法，但是對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，整體治療結(jié)果滿意率不足，患者術(shù)后功能恢復(fù)較復(fù)合型髖臼骨折更差，發(fā)生該病情的原因與術(shù)后并發(fā)癥之間存在密切聯(lián)系，而并發(fā)癥的出現(xiàn)則與手術(shù)操作、手術(shù)方案制定有關(guān)，因此需要為患者提供更加優(yōu)化的手術(shù)治療方案，改善預(yù)后。常規(guī)CT 掃描在手術(shù)中發(fā)揮重要作用，但是準(zhǔn)確性方面存在一定欠缺。三維CT 掃描則實(shí)現(xiàn)二位圖像與三維立體圖像的結(jié)合，對(duì)于骨折部位進(jìn)行更加清晰的展示，確定后柱各個(gè)區(qū)域放置螺釘?shù)淖罴呀嵌群烷L(zhǎng)度，提升手術(shù)精準(zhǔn)度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[1=]。本文基于三維CT 掃描髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定的安全性展開(kāi)分析研究，內(nèi)容如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019 年1 月至2021 年12 月期間入院接受髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療的62 例患者作為研究對(duì)象，病例中男性35 例，女性27 例，年齡21-51 歲，平均（36.12±2.11）歲，Judet 分類：1 型25 例、2 型28 例、3 型9 例。致傷原因：交通事故26 例、跌倒27 例、高處跌落9 例。

納入指標(biāo)：1）接受完善的局部CT 和三維重建檢查[2]；2）存在髖關(guān)節(jié)局部疼痛及活動(dòng)受限癥狀[3]；3）并發(fā)股骨頭脫位則表現(xiàn)為相應(yīng)的下肢畸形與彈性固定；4）患者意識(shí)清晰，知曉試驗(yàn)流程并簽署同意書(shū)。

排除指標(biāo)：1）合并先天性心臟、腎臟、肝臟等重大疾??；2）血液系統(tǒng)疾?。?）中途退出；4）順應(yīng)性差，無(wú)法配合研究；5）無(wú)完整就診資料。

1.2 方法

患者均接受螺釘內(nèi)固定手術(shù)治療，對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，以側(cè)臥位接受手術(shù)，術(shù)前在手術(shù)區(qū)域消毒鋪巾，自后方K-L 入路，將外旋肌群、坐骨神經(jīng)牽拉，顯露出骨折部位，對(duì)骨折骨塊周圍關(guān)節(jié)積血和骨塊進(jìn)行清理，對(duì)髖關(guān)節(jié)和后壁骨塊進(jìn)行復(fù)位。在病灶處理完畢后進(jìn)行骨折固定，使用導(dǎo)針以平行進(jìn)針?lè)绞街萌? 枚導(dǎo)針，在鉆孔后擰入2 枚螺釘，固定骨塊后安裝重建鋼板，并在髖臼的上方和與骨塊結(jié)節(jié)的位置置入2 枚螺釘固定。

使用常規(guī)CT 對(duì)術(shù)前、術(shù)后骨折固定情況進(jìn)行觀察，基本檢查參數(shù)：電壓120Kv、電流100mA、層厚5mm，掃描時(shí)間1.5s，重建間隔1-2mm，使用薄層掃描，檢查自髖臼上緣覆蓋至下緣，以軸面位于股骨頭中線點(diǎn)位位置作為標(biāo)準(zhǔn)層面處理圖像，對(duì)骨折復(fù)位和內(nèi)固定情況進(jìn)行觀察，評(píng)估手術(shù)療效。三維CT 掃描基本檢查參數(shù)：電壓120KV，管電流250mA，層厚1.0mm。CT 圖像以.dicom 格式儲(chǔ)存并導(dǎo)入醫(yī)學(xué)影像交互控制系統(tǒng)（Mimics10.01），利用軟件的功能進(jìn)行骨盆三維重建，將重建的骨盆的三維模型向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)90°，形成髖臼標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位像，從髖臼頂至髖臼底將髖臼后壁分為上、中、下三部分，取髖臼頂下5mm、坐骨棘上緣、坐骨棘下緣作為上、中、下三部分具有代表性的橫截面，獲取圖像信息，評(píng)估手術(shù)質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析髖臼后柱、后壁寬度測(cè)量結(jié)果，測(cè)量方法如下：在橫截面上由外向內(nèi)以髖臼底的切線e與髖臼后柱表面交點(diǎn)f，外側(cè)緣至f 點(diǎn)的距離a 為髖臼后壁寬度，后壁外緣至后柱內(nèi)側(cè)緣b 為髖臼后柱的寬度。

（2）分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果，測(cè)量方法如下：髖臼后柱角為髖臼后內(nèi)側(cè)壁切線與髖臼后柱表面切線所成夾角；螺釘安全角為螺釘與髖臼后柱表面切線所成夾角；螺釘長(zhǎng)度為螺釘在髖臼后柱表面入點(diǎn)與螺釘在骨盆內(nèi)側(cè)壁出點(diǎn)。

（3）分析測(cè)量準(zhǔn)確率，以手術(shù)中病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 23.0，計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為（±s），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t值檢驗(yàn)；計(jì)量資料表達(dá)方式為n（%），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方（χ2）檢驗(yàn)。兩個(gè)項(xiàng)目經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析最終可得到P值，檢驗(yàn)差異顯著的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.05，未出現(xiàn)顯著性差異則P＞0.05。

2 結(jié)果

2.1 分析髖臼后柱、后壁寬度測(cè)量結(jié)果

三維CT 掃描髖臼后柱、后壁寬度各指標(biāo)均數(shù)顯著高于常規(guī)CT 掃描，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表1 分析髖臼后柱、后壁寬度測(cè)量結(jié)果（±s，mm）

表1 分析髖臼后柱、后壁寬度測(cè)量結(jié)果（±s，mm）

組別 髖臼后柱寬度 髖臼后壁寬度常規(guī)CT（n=62） 43.78±1.34 18.89±1.23三維CT（n=62） 45.76±2.33 20.11±1.89 t 5.800 4.260 P 0.000 0.000

2.2 分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果

三維CT 髖臼后柱角、螺釘安全角以及螺釘長(zhǎng)度檢測(cè)指標(biāo)均高于常規(guī)CT 掃描，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表1。

表2 分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果（±s，mm）

表2 分析髖臼后柱角、螺釘安全角、螺釘長(zhǎng)度測(cè)量結(jié)果（±s，mm）

螺釘長(zhǎng)度（mm）常規(guī)CT（n=62） 61.87±1.34 35.21±2.33 29.34±2.76三維CT（n=62） 63.12±3.22 38.89±2.56 31.67±2.78 t 3.040 8.370 4.683 P 0.003 0.000 0.000組別 髖臼后柱角（度）螺釘安全角（度）

2.3 分析測(cè)量準(zhǔn)確率

三維CT 測(cè)量準(zhǔn)確率為96.77%較常規(guī)CT 掃描準(zhǔn)確率87.10%更高，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見(jiàn)表3。

表3 分析測(cè)量準(zhǔn)確率[n(%)]

3 討論

髖臼后壁骨折作為一種高能量損傷，在骨折后發(fā)生創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)骨折脫位的概率大，骨折位置深，解剖關(guān)系和手術(shù)入路均更加復(fù)雜，如合并發(fā)生關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷，治療難度進(jìn)一步增加[4]。該骨折目前主要通過(guò)手術(shù)進(jìn)行治療，以對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，并堅(jiān)強(qiáng)固定。但是術(shù)中內(nèi)固定物擺放位置的正確性對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要。在髖部解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，髖臼后柱由髂骨組成，下部與坐骨連接，形成三角形橫斷面[5]，在手術(shù)操作中可能發(fā)生誤入髖關(guān)節(jié)而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、穿透骨皮質(zhì)損傷神經(jīng)血管等重要解剖結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，引發(fā)多種并發(fā)癥，不利于預(yù)后，甚至對(duì)后期功能恢復(fù)造成影響。為了避免上述問(wèn)題的出現(xiàn)，需要在手術(shù)中確定后柱各個(gè)區(qū)域髓釘安置的最佳角度和位置[6]。CT 在髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定術(shù)中發(fā)揮重要的作用，可獲得手術(shù)中髓釘安置圖像，以判斷是否在合適位置。但是常規(guī)CT 在成像的過(guò)程中受到組織結(jié)構(gòu)的影響，對(duì)于角度和長(zhǎng)度的判斷存在干擾。三維CT 掃描將常規(guī)CT 掃描圖像進(jìn)行經(jīng)過(guò)計(jì)算機(jī)軟件進(jìn)行處理，實(shí)現(xiàn)圖像的三維重建，可從多角度、多方位對(duì)病灶進(jìn)行觀察，清晰度高[7-8]。

髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定治療中三維CT 掃描的使用，可獲得高速圖像，獲得質(zhì)量較好的圖像，并且射線劑量小，對(duì)患者的傷害少。整個(gè)操作簡(jiǎn)單便捷，除了常規(guī)的檢查項(xiàng)目檢查之外，還具有高端圖像后處理功能，可更加便捷的對(duì)圖像進(jìn)行三維重建[9]，實(shí)現(xiàn)骨折、手術(shù)等更加清晰的顯示，對(duì)于手術(shù)中髓釘具體情況的呈現(xiàn)更加完整清晰，提升診斷準(zhǔn)確率；TOSHIBA Activion16 螺旋CT 機(jī)具備高度整合并且易于操作的3D 圖像處理編輯軟件，可對(duì)3D圖像生成和編輯處理，并轉(zhuǎn)化為多種格式，解決了常規(guī)CT 因術(shù)中仰臥位透視不清晰的問(wèn)題，整體的應(yīng)用價(jià)值較高[10-11]。

螺釘內(nèi)固定術(shù)雖然可以及時(shí)恢復(fù)髖臼后壁骨折的骨塊結(jié)構(gòu)，但是手術(shù)效果的影響因素也較多，受傷后與手術(shù)的間隔時(shí)間、術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、骨折類型等，而固定髓釘切穿引起的骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死對(duì)于患者術(shù)后恢復(fù)影響非常大，為了避免髓釘進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，通過(guò)三維CT 掃描測(cè)量獲得術(shù)中螺釘置入的位置、角度和長(zhǎng)度，為術(shù)中手術(shù)操作以及螺釘置入提供參考，同時(shí)借助圖像可有效劃分危險(xiǎn)區(qū)域[12]，一般將髖臼邊緣盂唇位置作為危險(xiǎn)區(qū)域的寬度，該區(qū)域處于髖臼邊緣，組織結(jié)構(gòu)細(xì)薄，弧度向內(nèi)側(cè)，周圍附著較多的軟骨組織，在髓釘置入過(guò)程中難度增加，用力不當(dāng)極易進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，而髖臼后壁軟骨平行角則作為螺釘進(jìn)入軌跡，如在遠(yuǎn)離危險(xiǎn)區(qū)域的髖臼、內(nèi)側(cè)區(qū)域進(jìn)針，則髓釘進(jìn)入關(guān)節(jié)的概率顯著降低，提升了手術(shù)安全性[13-14]。綜上分析，髖臼后壁骨折行螺釘內(nèi)固定治療中加入三維CT 掃描可更加準(zhǔn)確的測(cè)量髖臼后柱、后壁寬度，提升手術(shù)質(zhì)量，測(cè)量準(zhǔn)確率顯著提升，可提升手術(shù)精準(zhǔn)度，具有較高的臨床推廣價(jià)值。