農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給脆弱性成因的博弈分析
——以安徽農(nóng)村衛(wèi)生室為例

□鄧明磊 董少林

[內(nèi)容提要]農(nóng)村衛(wèi)生室與鄉(xiāng)村醫(yī)生在保障農(nóng)村居民健康中發(fā)揮了重要的基礎(chǔ)性作用。但是研究發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中的激勵難題、合作性囚徒困境，以及公共衛(wèi)生服務(wù)過程中的執(zhí)行困境導(dǎo)致安徽省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給存在脆弱性。利用條件假設(shè)對以上三種情況進(jìn)行混合策略博弈，重復(fù)博弈以及演化博弈分析。根據(jù)分析結(jié)果提出要加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”培訓(xùn)力度，擴(kuò)充鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇，提高群眾基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生工作考核的科學(xué)性五點建議，以期解決安徽省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的脆弱性問題。

一、問題的提出

黨的十九大報告提出人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標(biāo)志，要完善國民健康政策，增強全國人民健康素質(zhì)、提高健康水平，實施健康中國戰(zhàn)略。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)在農(nóng)村居民健康管理和健康促進(jìn)中發(fā)揮著重要的作用。其中鄉(xiāng)村醫(yī)生作為農(nóng)村居民疾病治療、健康促進(jìn)的保衛(wèi)者，其發(fā)展現(xiàn)狀無疑會對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)生重大影響。因此以鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究主體，研究鄉(xiāng)村醫(yī)生在提供公共衛(wèi)生服務(wù)時的行為以及在此過程中所面臨的困難可以了解農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的供給現(xiàn)狀。

目前，我國鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍存在著普遍性的人員結(jié)構(gòu)不合理，隊伍建設(shè)滯后，村醫(yī)素質(zhì)有待提升的問題[1][2]。同時，近年來農(nóng)村衛(wèi)生室人員流動呈凈流出狀態(tài)，難以吸引人才、留住人才，鄉(xiāng)村醫(yī)生的隊伍呈現(xiàn)不穩(wěn)定性[3][4]。單苗苗(2016)指出養(yǎng)老問題不能有效解決嚴(yán)重影響鄉(xiāng)村醫(yī)生從醫(yī)積極性，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展受到阻礙[5]。杜創(chuàng)(2019)通過對“村醫(yī)集體辭職”事件分析，認(rèn)為農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生制度不完善導(dǎo)致了鄉(xiāng)村醫(yī)生無法完全獲得本屬于農(nóng)村衛(wèi)生室的“政策性租金”，使得村醫(yī)對所處的職業(yè)現(xiàn)狀產(chǎn)生不滿，并對其職業(yè)前景持不樂觀的態(tài)度傾向，當(dāng)該矛盾積累到一定程度便會以某種社會問題展現(xiàn)出來[6]。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)面臨的一系列問題難免會掣肘農(nóng)村地區(qū)健康事業(yè)的發(fā)展。

基于對安徽省5市37名鄉(xiāng)村醫(yī)生的問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的困境與行為選擇在一定程度上導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的脆弱性。在社會科學(xué)中脆弱性未形成統(tǒng)一的概念，通常把一個系統(tǒng)承受不利影響的能力視為脆弱性[7]。但是一個組織的生存與運轉(zhuǎn)，不僅會受到外部因素的影響，內(nèi)部的管理、合作等因素亦是組織正常運行和發(fā)展的關(guān)鍵。因此從組織內(nèi)部的角度研究的脆弱性問題，可以看作是組織運轉(zhuǎn)的高效率以及組織自身的穩(wěn)定性的問題。本文所述農(nóng)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生服務(wù)供給脆弱性便是基于此所提出的。

二、安徽農(nóng)村衛(wèi)生室服務(wù)供給脆弱性的博弈分析

(一)鄉(xiāng)村醫(yī)生公共衛(wèi)生服務(wù)激勵的博弈分析

在未推行公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”之前，安徽省農(nóng)村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)中存在較多問題。由于農(nóng)村人口數(shù)量大，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目指標(biāo)多，以及基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)量較少等原因[8]，村衛(wèi)生室材料、檔案造假的行為時有發(fā)生。此外，在基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核中存在信息不對稱，部分醫(yī)生的材料、檔案造假行為，容易使努力完成工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生遭到不公正待遇，失去工作的積極性。

1.相關(guān)博弈條件假設(shè)

假設(shè)1：在公共衛(wèi)生服務(wù)中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室都具有追求利益最大化的經(jīng)濟(jì)人理性，雙方都追求自身利益最大化。

假設(shè)2：在衛(wèi)生室中鄉(xiāng)村醫(yī)生若努力工作，其付出工作成本為C1，收益為工資績效E1，衛(wèi)生室若是造假以完成任務(wù)，則會獲得一定怠工收益為E2，此時衛(wèi)生室的收益為E1+E2。

假設(shè)3：衛(wèi)生院在對衛(wèi)生室的考核中有嚴(yán)格和不嚴(yán)格考核兩種選擇，如果嚴(yán)格考核則其成本為C2，不嚴(yán)格考核時亦會有怠工收益E3。

假設(shè)4：當(dāng)衛(wèi)生室采用造假行為策略時，若衛(wèi)生院嚴(yán)格考核，則一定能夠發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生室的這種行為，這時衛(wèi)生室會受到懲罰W1，如果衛(wèi)生院寬松考核，就一定不會發(fā)現(xiàn)造假行為，但是政府也會考核衛(wèi)生院工作，以概率p的可能性(0

假設(shè)5：因為衛(wèi)生室工作在前，衛(wèi)生院考核在后，但是雙方都不知道對方選擇何種策略，可以將衛(wèi)生室與衛(wèi)生院的博弈看作靜態(tài)博弈。

2.衛(wèi)生室與衛(wèi)生院弈模型構(gòu)建

通過條件假設(shè)，構(gòu)成衛(wèi)生室與衛(wèi)生院純策略博弈矩陣，如表1所示。

表1 衛(wèi)生院與衛(wèi)生室博弈矩陣

3.衛(wèi)生室與衛(wèi)生院博弈模型分析

(1)當(dāng)E2-W1>0，即衛(wèi)生室的造假行為帶來的收益E2大于因嚴(yán)格考核帶來的懲罰W1時，無論衛(wèi)生院采取何種策略，衛(wèi)生室的占優(yōu)策略始終為造假行為。也就是說只要衛(wèi)生室造假行為的收益大于面臨的懲罰，不管衛(wèi)生院的選擇如何，都無法避免其造假行為的發(fā)生。

(2)當(dāng)E2-W1<0，即衛(wèi)生室造假帶來的懲罰大于其怠工收益時，此時需要再對衛(wèi)生院怠工收益與可能面臨的懲罰進(jìn)行分析。如果E3>pW2，即衛(wèi)生院怠工的收益大于因此可能面臨的懲罰時，此時的純策略納什均衡為(寬松考核，造假行為)。如果E3

上述分析的情況中，只有最后一種情況無純策略納什均衡，其余情況都無法避免衛(wèi)生室造假行為的選擇，想要衛(wèi)生室從造假行為轉(zhuǎn)向努力工作，需引入混合策略納什均衡分析。

(3)當(dāng)E2-W1<0，E3

衛(wèi)生院隨機選擇嚴(yán)格考核和寬松考核應(yīng)該使衛(wèi)生室的努力行為和造假行為的期望相等，則有：

(E1-C1)*(1-g)+(E1-C1)*g=(E1+E2-C1-W1)*(1-g)+(E1+E2-C1)*g)

(1)

同樣衛(wèi)生室的選擇行為亦要使得衛(wèi)生院在嚴(yán)格考核和寬松考核的期望相等，則有：

(-C2)*(1-t)+(-C2)*t=(E3-C2)*(1-t)+(E3-C2-pW2)*t

(2)

4.“兩卡制”下博弈形式的轉(zhuǎn)變與效果

公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”是安徽省為確?；竟残l(wèi)生服務(wù)的真實性和完整性，對鄉(xiāng)村醫(yī)生形成激勵，將居民身份證與醫(yī)生績效卡這兩張卡片關(guān)聯(lián)一起的一種管理模式[9]?！皟煽ㄖ啤睂⑺⑸矸葑C或者刷臉成為公共衛(wèi)生服務(wù)的必要條件[10]，大大增加了造假的時間成本，在源頭上杜絕服務(wù)假象，推動公共衛(wèi)生服務(wù)向精細(xì)化和科學(xué)化轉(zhuǎn)變。同時“兩卡制”將鄉(xiāng)村醫(yī)生工作積分和績效掛鉤，保證多勞多得，在一定程度上增強了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性。

但是，“兩卡制”實施似乎未取得預(yù)期效果。在調(diào)研的37名鄉(xiāng)村醫(yī)生中55.56%的醫(yī)生表示“兩卡制”的施行并沒有提高他們的收入，44.44%的醫(yī)生認(rèn)為他們的工作負(fù)擔(dān)并未因此減輕，甚至還有人抱怨負(fù)擔(dān)增加。了解現(xiàn)實具體的情況，可能原因如下。一是，鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅要做公共衛(wèi)生服務(wù)，還要做醫(yī)療服務(wù)，在任務(wù)多、人員少的條件下，不能把所有工作都做好，“兩卡制”的實行降低了造假的可能，因此他們要完成任務(wù)必須增加時間投入。二是，一些“懶漢”醫(yī)生因“兩卡制”的實行影響了工資收入，對此感到不滿，發(fā)出抱怨的聲音。三是，年齡較大的醫(yī)生在具體操作時感到程序繁瑣，加之路徑依賴的影響，還不能快速適應(yīng)新的工作方式，感到負(fù)擔(dān)增加。四是，存在部分村民并不配合醫(yī)生工作的情況，為滿足“兩卡制”要求的真實性，鄉(xiāng)村醫(yī)生需要付出比之前更多的努力來完成工作。

(二)鄉(xiāng)村醫(yī)生中的囚徒困境與重復(fù)博弈分析

調(diào)研中A村衛(wèi)生室有4名鄉(xiāng)村醫(yī)生，由兩個家庭合作組成。兩家合作已有十余年，但是近年來由于矛盾摩擦的不斷積累導(dǎo)致雙方合作出現(xiàn)破裂，使得雙方約定以輪流的方式接替A村衛(wèi)生室工作，這無疑會給該村村民帶來影響。無獨有偶，H村衛(wèi)生室的兩家鄉(xiāng)村醫(yī)生亦出現(xiàn)分家情況，H村衛(wèi)生室一分為二，雙方在不同地點負(fù)責(zé)相對應(yīng)的工作，避免了長期合作中出現(xiàn)的沖突?？芍l(xiāng)村醫(yī)生之間存在著合作困境。

1.相關(guān)博弈條件假設(shè)

假設(shè)1：設(shè)衛(wèi)生室中存在兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生甲和乙，他們都是追求利益最大的理性人。

假設(shè)2：雙方都有合作和不合作兩種策略選擇。雙方合作的話都獲得收益E1，如果雙方都不合作則得益都為0，如果一方選擇合作而另一方不合作，那么選擇不合作的人收益為E2，此時合作的人收益為-E2，且E2>E1。

假設(shè)3：雙方同時做出策略選擇并且都知道策略選擇互動下所對應(yīng)的收益，即該博弈是完全信息靜態(tài)博弈。

2.囚徒困境博弈模型構(gòu)建與分析

根據(jù)上述假設(shè)，構(gòu)建出完全信息靜態(tài)博弈下的鄉(xiāng)村醫(yī)生囚徒困境博弈模型，如表2所示。

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生囚徒困境博弈矩陣

顯然該博弈的納什均衡為(不合作，不合作)。但是，如果雙方都選擇合作，則兩人的總收益為2E1，明顯比不合作帶來的收益大，由于個體理性導(dǎo)致了集體的不理性行為發(fā)生，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生陷入這種囚徒困境之中。

3.重復(fù)博弈下鄉(xiāng)村醫(yī)生合作的可能性分析

重復(fù)博弈引入了時間概念，合作博弈不再是一次性的，而是具有多階段的博弈。下一階段博弈是基于前一階段博弈結(jié)果做出的選擇，因此鄉(xiāng)村醫(yī)生在選擇策略時還需要考慮未來的利益。只有鄉(xiāng)村醫(yī)生退休時才會終止該博弈，顯然該重復(fù)博弈為有限次重復(fù)博弈。根據(jù)逆向歸納法可知，在有限次重復(fù)博弈中，博弈雙方仍然不會選擇合作，不能走出囚徒困境[11]。

(三)鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民的演化博弈分析

由于部分群眾的預(yù)防理念還不夠深入，他們對公共衛(wèi)生服務(wù)項目重視程度不高、配合的積極性不強，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生在進(jìn)行基本公共衛(wèi)生服務(wù)時受到阻礙[13]。78.4%的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示，他們曾遇到村民不配合基本公共衛(wèi)生服務(wù)的情況。這種情況會給鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作增添負(fù)擔(dān)，阻礙公共衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)程。

1.相關(guān)博弈條件假設(shè)

假設(shè)1：鄉(xiāng)村醫(yī)生有耐心和不耐心兩類，熱愛自身工作耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生占比ε，而不耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生并不熱愛自身工作，他們所占的比例為1-ε。

假設(shè)2：村民中有重視和不重視健康預(yù)防兩類人，重視健康預(yù)防的人會配合鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作，不重視的人便不配合其工作。且重視健康預(yù)防的人占θ，不重視健康預(yù)防的人則占1-θ。

假設(shè)3：當(dāng)有耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生遇到配合的村民，他會順利完成任務(wù)獲得經(jīng)濟(jì)收益R，同時由于自身對工作的熱愛，還會有Q的心理效應(yīng)；當(dāng)他遇到不配合的村民，在自己耐心服務(wù)下也能完成工作，但會產(chǎn)生時間和勞動成本K。當(dāng)沒有耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生遇到配合的村民，則他能順利完成任務(wù)獲得經(jīng)濟(jì)收益R，但是同樣會承擔(dān)一定的心理負(fù)擔(dān)S；如果他遇到不配合的居民則不能完成任務(wù)，收益為0。

假設(shè)4：對于配合的村民而言，當(dāng)鄉(xiāng)村醫(yī)生耐心服務(wù)他們，會獲得T的健康收益，若醫(yī)生不耐心，村民會有心理感受損失L。對于不配合的村民，如果他們得到了醫(yī)生耐心服務(wù)，雖獲得健康收益，也產(chǎn)生一定的時間和心理成本G，G可能大于T也可能小于T，如果他們遇到不耐心的醫(yī)生，則收益為0。

2.鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民演化博弈模型構(gòu)建

根據(jù)上述條件假設(shè)，構(gòu)建出鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民演化博弈模型如表3所示。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民演化博弈矩陣

3.鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民演化博弈分析

求得鄉(xiāng)村醫(yī)生選擇耐心策略的收益U11=θ*(R+Q)+(1-θ)*(R+Q-K)，

不耐心策略的收益U12=θ*(R-S)+(1-θ)*0，

求得鄉(xiāng)村醫(yī)生的復(fù)制動態(tài)方程為：

(1)

同樣可求村民的配合策略的收益為U21=ε*T+(1-ε)*(T-L)，

不配合策略的收益為U22=ε*(T-G)+(1-ε)*0，

則村民的復(fù)制動態(tài)方程為：

(2)

由(1)(2)式可得鄉(xiāng)村醫(yī)生與村民得復(fù)制動態(tài)系統(tǒng)

(3)

該復(fù)制動態(tài)系統(tǒng)得雅可比矩陣J為：

則該雅可比矩陣行列式 detJ 及跡 trJ分別為：

detJ=(1-2ε)[R+Q-K+θ(K-R+S)]* (1-2θ)[ε(L-T+G)+T-L]-θ(1-θ)(L-T+G)*ε(1-ε)(K-R+S)

trJ=(1-2ε)[R+Q-K+θ(K-R+S)]+ (1-2θ)[ε(L-T+G)+T-L]

已知只要滿足雅可比矩陣行列式得值detJ大于0，并且跡trJ小于0的均衡點即為演化穩(wěn)定策略(ESS)[14]。由于均衡點(ε*，θ*)的跡為0，所以(ε*，θ*)為系統(tǒng)的鞍點，故關(guān)于ESS的討論不再將其考慮在內(nèi)。得出表4局部穩(wěn)點detJ和trJ。

表4 局部點的行列式detJ和跡trJ

根據(jù)表4內(nèi)容，在R+Q-K>0,T-L>0；R+Q-K<0,T-L>0；R+Q-K>0,T-L<0；R+Q-K<0,T-L<0四種不同條件的情況下分析各均衡點的局部穩(wěn)定性得出表5。

分析可知，只要R+Q-K和T-L中至少一個大于0時，演化博弈的演化穩(wěn)定策略都始終為(1，1)。這說明當(dāng)耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生為通過一定努力為不配合村民服務(wù)，完成任務(wù)時的收益為正，或者重視健康配合公共衛(wèi)生服務(wù)的村民遇到?jīng)]有耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)時的收益為正時，經(jīng)過長期多次的博弈，鄉(xiāng)村醫(yī)生會逐漸向有耐心轉(zhuǎn)變，村民也會轉(zhuǎn)向配合工作。

表5 不同條件下局部穩(wěn)定性分析

但是當(dāng)耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生通過一定努力為不配合村民服務(wù)獲得的收益，以及配合公共衛(wèi)生服務(wù)的村民遇到?jīng)]有耐心的鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)時的收益同時為負(fù)時，此時出現(xiàn)兩個演化穩(wěn)定策略分別為(0，0)和(1，1)，其系統(tǒng)動態(tài)演化路徑圖如圖1所示，其中E為(ε*，θ*)。通過觀察可知，選擇(0，0)和(1，1)的概率由E點的位置決定[15]。當(dāng)E的位置向右上方移動時，左下方區(qū)域面積增大，系統(tǒng)收斂于(0，0)的概率就增大，此時鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民更傾向于選擇(不耐心，不配合)的策略組合。同樣當(dāng)E向左下方移動，系統(tǒng)收斂于(1，1)的概率增大，鄉(xiāng)村醫(yī)生和村民更傾向于選擇(耐心，配合)的策略組合。

為了使(耐心，配合)成為唯一的ESS需要應(yīng)避免R+Q-K與T-L同時為0。一方面要增強鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)認(rèn)同感和使命責(zé)任感，尊重鄉(xiāng)村醫(yī)生的在農(nóng)村健康事業(yè)中的地位，確定鄉(xiāng)村醫(yī)生的積極價值，激勵鄉(xiāng)村醫(yī)生積極投身于鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的建設(shè)之中。另一方面，需要喚起民眾對健康預(yù)防、健康保健的重視，大力宣傳基本公共衛(wèi)生服務(wù)以及健康中國戰(zhàn)略對全民健康事業(yè)的價值，號召村民主動配合鄉(xiāng)村醫(yī)生工作。

圖1 R+Q-K<0，T-L<0時系統(tǒng)動態(tài)演化路徑圖

三、農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給脆弱性的破解之策

(一)加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生“兩卡制”管理培訓(xùn)力度

公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”保證了基本公共衛(wèi)生服務(wù)的真實性，同時也完善了鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核機制。加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生關(guān)于“兩卡制”的培訓(xùn)力度，教會鄉(xiāng)村醫(yī)生熟練掌握公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和平板等工具，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生更快更好地接受“兩卡制”管理。同時由于“兩卡制”在安徽省首創(chuàng)并分批逐步實施，期間難免會遇到不可預(yù)料的困難，衛(wèi)生部門要多聽取鄉(xiāng)村醫(yī)生有關(guān)“兩卡制”意見，優(yōu)化“兩卡制”服務(wù)流程，刪減不必要的繁瑣程序，為鄉(xiāng)村醫(yī)生減負(fù)。通過公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)在網(wǎng)上檢查衛(wèi)生室工作雖然更加方便全面，但是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不能因此放松對衛(wèi)生室的監(jiān)督考核力度，政府部門要避免衛(wèi)生院同樣出現(xiàn)怠工情況。

(二)吸引年輕人才擴(kuò)充醫(yī)生隊伍

吸引年輕人才不僅能夠改善鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡結(jié)構(gòu)，緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生老齡化的壓力，同時還有利于解決鄉(xiāng)村醫(yī)生間存在的囚徒困境合作難題。首先政府應(yīng)該應(yīng)加強與醫(yī)學(xué)院校合作，加大對農(nóng)村訂單定向醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)力度，承擔(dān)這類醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)費用，要求定向醫(yī)學(xué)生服務(wù)基層服務(wù)達(dá)到一定期限[16]，并通過價值觀影響，鼓勵動員他們扎根基層，回饋農(nóng)村。其次，加強醫(yī)學(xué)護(hù)理等職業(yè)技術(shù)學(xué)校與基層醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)系，通過實習(xí)機制，推動醫(yī)護(hù)專業(yè)學(xué)生在基層實習(xí)一定期限，培養(yǎng)他們的責(zé)任感和使命感。最后還要推動優(yōu)秀資源下沉，將基層服務(wù)作經(jīng)歷為評定職稱的一項關(guān)鍵條件，鼓勵縣級醫(yī)院醫(yī)生到基層服務(wù)一定年限。

(三)提升鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇

提高工資是對鄉(xiāng)村醫(yī)生最直接的激勵手段。通過提高人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)增加鄉(xiāng)村醫(yī)生的工資收入，同時注重不同村衛(wèi)生室之間的人力資源分配，緩解鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作負(fù)擔(dān)。嘗試解決鄉(xiāng)村醫(yī)生所重視的編制和養(yǎng)老問題。加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生有關(guān)知識技能的培訓(xùn)力度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的業(yè)務(wù)能力，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生達(dá)到入編標(biāo)準(zhǔn)，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生中尚存在的“半醫(yī)半農(nóng)”身份地位問題。此外，政府部門要妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍關(guān)注的養(yǎng)老問題，根據(jù)地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定適宜的養(yǎng)老保障政策[17]。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的聘用管理模式上大膽創(chuàng)新，可以通過合同將符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用為衛(wèi)生院職工，再將其派駐到村衛(wèi)生室，這樣鄉(xiāng)村醫(yī)生便能夠享受職工聘用相關(guān)規(guī)定養(yǎng)老保險政策[18]。

(四)提高群眾基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率

群眾能否配合鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)的工作，很大程度上取決于其對健康預(yù)防的重視程度。健康中國戰(zhàn)略要求群眾樹立大健康意識，從注重治病轉(zhuǎn)向注重預(yù)防。因此各級衛(wèi)生部門應(yīng)該動員群眾積極預(yù)防，通過講座、下鄉(xiāng)宣傳等形式向群眾科普預(yù)防疾病和健康生活的知識常識[19]。同時，衛(wèi)生院與衛(wèi)生室不僅要認(rèn)真做好基本公共衛(wèi)生的服務(wù)工作，還要向群眾解釋介紹當(dāng)前國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)存在的各個項目，每個項目所針對的人群，以及這些項目的保障作用等一系列的宣傳工作。通過多方面宣傳來提高農(nóng)村居民對國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)的知曉率，強化群眾對基本公共衛(wèi)生服務(wù)的認(rèn)識，促進(jìn)農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作順利開展。

(五)增強鄉(xiāng)村醫(yī)生工作考核的科學(xué)性

增強鄉(xiāng)村醫(yī)生工作考核的科學(xué)性要求將衛(wèi)生院考核和群眾監(jiān)督相結(jié)合。一方面，要求衛(wèi)生院嚴(yán)格按照考核標(biāo)準(zhǔn)和程序進(jìn)行考核[20]，考核時體現(xiàn)原則性和靈活性，充分考慮衛(wèi)生室所處村莊的具體情況，不能只看指標(biāo)不看實際情況。另一方面，將群眾評價作為鄉(xiāng)村醫(yī)生績效考核工作的一項參考性指標(biāo)。鄉(xiāng)村醫(yī)生提供得基本公共衛(wèi)生服務(wù)是由國家財政購買，基本公共衛(wèi)生服務(wù)的效果還要體現(xiàn)在群眾是否滿意，因此群眾評價可以適當(dāng)成為考核依據(jù)。對群眾評價良好的鄉(xiāng)村醫(yī)生適當(dāng)進(jìn)行物資獎勵和精神獎勵，反之則適當(dāng)扣除一定績效。通過群眾監(jiān)督促進(jìn)鄉(xiāng)村醫(yī)生增強服務(wù)意識，端正服務(wù)態(tài)度，有利于鄉(xiāng)村醫(yī)生改進(jìn)工作方式，提高農(nóng)村地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的水平和效率。

四、研究結(jié)論

鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)和管理關(guān)乎農(nóng)村衛(wèi)生室在農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)中基礎(chǔ)性作用的發(fā)揮。本文以安徽省農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給脆弱性為分析視角，通過博弈分析法對鄉(xiāng)村醫(yī)生的策略行為進(jìn)行分析，并解釋了鄉(xiāng)村醫(yī)生的行為選擇如何導(dǎo)致農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的脆弱性。為了消除這種脆弱性，在對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理上需要加快普及和完善公共衛(wèi)生服務(wù)“兩卡制”并加大對鄉(xiāng)村醫(yī)生“兩卡制”管理培訓(xùn)力度，以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生中的激勵難題。同時吸引年輕人才擴(kuò)充醫(yī)生隊伍，提升鄉(xiāng)村醫(yī)生福利待遇以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生中的合作性難題。最后通過提高群眾基本公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率，促進(jìn)村民積極配合鄉(xiāng)村醫(yī)生工作，增強鄉(xiāng)村醫(yī)生工作考核的科學(xué)性，推動鄉(xiāng)村醫(yī)生耐心服務(wù)，從而解決公共衛(wèi)生服務(wù)中的執(zhí)行困境。