小規(guī)模限制性在線課堂聯(lián)合以問題為基礎(chǔ)的教學模式在體外膜肺氧合技術(shù)護理教學中的應用

呂會力，張葦，李付華，王丹丹，李亞輝，汪飛飛，趙向珂

(鄭州大學第二附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450000)

體外膜肺氧合技術(shù)(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是目前治療難以控制的嚴重心力衰竭及呼吸衰竭的高級生命支持技術(shù)，主要通過血管內(nèi)插管將體內(nèi)部分血液引出體外，經(jīng)膜肺氧合器氧合血液，氧合后的血液在動力泵的推動下回到靜脈或動脈[1]。隨著受益的危重癥患者不斷增多，國內(nèi)外醫(yī)院危重癥醫(yī)療中心逐漸開展ECMO技術(shù)，ECMO技術(shù)含量高，管理難度大，護理流程復雜，需要專業(yè)團隊合作[2]。有研究顯示，ECMO團隊中護士數(shù)量占50%以上，護士在ECMO治療、協(xié)調(diào)、患者轉(zhuǎn)運和管理中具有不可或缺的作用[3-4]。但在實際ECMO護理中，護士常因培訓不到位存在對ECMO儀器和技術(shù)掌握不足、操作不規(guī)范、配合不熟練及無菌技術(shù)操作欠佳、病情觀察不及時等問題，影響危重癥患者的救治效果及護理工作質(zhì)量[5]。研究顯示ECMO?？谱o士的核心能力除了臨床專業(yè)知識及臨床實踐技能外，還包括評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、個人特質(zhì)等[6]。因此，對ECMO護士培訓提出了較高要求。小規(guī)模限制性在線課程(small private online course，SPOC)是針對特定學習人群的小規(guī)模、有限開放模式，使得授課教師能夠為學習者提供更有效的學習監(jiān)督和針對性的指導[7]。受疫情影響，線上教學更符合時代要求，其中SPOC教學法不僅滿足了線上培訓模式的新需求，而且能夠促進學員的自主學習、個性化學習，已廣泛應用于學校教育中[8-9]，但在護理臨床教育中的報道較少。此外，以問題為基礎(chǔ)(problem based learning，PBL)的教學模式能夠通過問題導向?qū)⑴R床問題具體化，被證明具有較好的培訓效果[10]。因此本研究旨在應用SPOC聯(lián)合PBL教學模式探討其在ECMO護理教學中的作用，以期為臨床應用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年4—11月在鄭州大學第二附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科學習ECMO技術(shù)的60例重癥專科護士。按照來院先后順序，選取第一批護士為對照組(30例)，選取第二批為觀察組(30例)。納入標準：具有執(zhí)業(yè)資格；有ICU工作經(jīng)歷≥1 a；學習時間≥3個月；簽署知情同意書，自愿參加本研究。排除標準：在本科室實習的護士。剔除標準：中途終止學習；參與培訓次數(shù)≤4次。對照組：年齡23～35(25.69±2.33)歲；女20例，男10例；受教育程度本科13例，大專17例。觀察組：年齡22～36(26.86±2.56)歲；女21例，男9例；受教育程度本科15例，大專15例。兩組護士一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 干預方法

1.2.1對照組 接受常規(guī)的ECMO護理培訓方法。由帶教組長結(jié)合科室ECMO護理流程及手冊為護士進行培訓。共培訓3個月。每2周培訓1個課時，每個課時45～60 min。主要采用線上騰訊會議、幻燈片講解、觀看相關(guān)視頻、線下操作演示等方式進行培訓。包括ECMO基礎(chǔ)及?？浦R、護理操作要點及注意事項等。

1.2.2觀察組 接受SPOC聯(lián)合PBL的教學模式。(1)成立研究小組。包括科室1名教學經(jīng)驗豐富的帶教組長，主要負責課程制定、授課老師的協(xié)調(diào)及相關(guān)資料的上傳等；1名主任醫(yī)生，負責相關(guān)疾病知識解答；1名病區(qū)護士長，負責干預過程的質(zhì)量控制；2名從事重癥護理10 a及以上工作經(jīng)驗的主管護師，負責協(xié)助研究者本人進行干預方案的實施與資料收集。(2)構(gòu)建干預方案。由研究者查閱國內(nèi)外文獻，參照科室ECMO護理流程及培訓手冊，結(jié)合半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果，在了解護士培訓需求的基礎(chǔ)上初步構(gòu)建本研究培訓初稿，將培訓初稿經(jīng)2輪專家咨詢修改后對10名護士進行預實驗，以驗證培訓方案的可行性和適應性，最終確定培訓方案最終稿。(3)實施培訓方案。①培訓前準備：建立微信群，指導學員使用“e護助手”網(wǎng)絡學習平臺，因在線課程中涉及分組討論、解疑、學生匯報等環(huán)節(jié)，在課程開始前根據(jù)學員意愿進行分組，每組10人。授課老師提前1周在“e護助手”中發(fā)布課程安排、上傳授課幻燈片、教學視頻和課后練習試題等學習資源。學員可根據(jù)課程安排和相關(guān)學習資源提前進行自主學習，授課結(jié)束后學員要在規(guī)定的時間內(nèi)完成課后練習試題并提交，研究者在后臺關(guān)注學員提交進度并進行提醒督促，成績不合格者需重新學習相關(guān)課程并繼續(xù)作答。②課堂教學：結(jié)合PBL教學模式，由授課老師進行在線直播，時長約60 min，分為理論授課、重難點講解，設置討論問題，并要求學員在下次授課時進行討論，各小組選派1名代表匯報，每次課選擇2個小組匯報分享，培訓期間每小組至少匯報1次。共設置6節(jié)在線課程，每2周1次，共3個月。在此期間每月進行1次操作演示，共3個月，操作內(nèi)容與當月理論授課相對應，學員進行分組練習，研究者記錄練習過程中學員反饋的問題，并就其中存在的問題由授課老師進一步講解并演示。③課后反饋：每節(jié)課結(jié)束，學員可在討論區(qū)發(fā)表意見，可反饋授課內(nèi)容、授課方式等存在的問題，研究者可針對提出的問題進行相關(guān)內(nèi)容調(diào)整。此外，為方便學員復習鞏固課堂知識，授課結(jié)束后將每周課堂教學直播課程放入學習平臺，在整個培訓期間學員均可反復觀看、復習。

1.3 觀察指標(1)ECMO護理相關(guān)知識得分。包括理論、操作、個案報告成績。由本院具有重癥?？谱o士資質(zhì)且熟練掌握ECMO技術(shù)的資深護士作為評委，在培訓完成后統(tǒng)一對學員進行考核。①理論成績：包括70道單選題與15道多選題，滿分100分，培訓結(jié)束在示教室統(tǒng)一發(fā)放紙質(zhì)版試卷，并當場回收。②操作成績：主要包括ECMO建立、撤機的時機與方法，ECMO檢測、管理與日常維護、運行異常及處理以及護理操作要點等，護士通過抽簽選擇題號并進行相應的操作。滿分100分，由2名評委進行監(jiān)考，取2名評委平均分。③個案報告成績：培訓期間按照羅伊適應理論模式的護理程序書寫1份護理個案。滿分100分，同樣由2名評委評分，取平均分為個案報告成績。(2)ICU護士崗位勝任力問卷。研究小組參照ICU專科護士核心能力評價指標體系進行編制[11]。內(nèi)容包括32個條目，3個維度：專業(yè)知識/技術(shù)能力(15個條目)、臨床思維能力(9個條目)、管理/發(fā)展能力(8個條目)等。采用Likert 5級評分法，評分“0～4”分別代表“無能力～很有能力”，總分為0～128分，得分越高其崗位勝任力水平越高，該問卷Cronbach’sα系數(shù)為0.857。(3)護士培訓滿意度問卷。由研究小組設計，問卷內(nèi)容包括培訓計劃、培訓方式、教學氛圍、培訓內(nèi)容、時間安排5個條目，采用Likert 5級評分法，評分“1～5”分別代表“非常不滿意～非常滿意”，總分為5～25分，得分越高表示其培訓滿意度越高。ICU護士崗位勝任力問卷與護士培訓滿意度問卷由研究者本人分別在兩組護士培訓后進行問卷調(diào)查，問卷當場發(fā)放、當場收回。

2 結(jié)果

2.1 ECMO護理相關(guān)知識培訓后兩組護士ECMO護理知識、操作及個案報告得分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 培訓后兩組護士ECMO護理相關(guān)知識比較分)

2.2 崗位勝任力評分兩組護士崗位勝任力各維度評分及總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 培訓后兩組護士崗位勝任力評分比較分)

2.3 培訓滿意度培訓后兩組護士培訓計劃、評分方式、教學氛圍、時間安排及總分比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，培訓內(nèi)容得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 培訓后兩組護士培訓滿意度比較分)

3 討論

隨著眾多危重癥患者從ECMO中獲益，尤其是在全球疫情的時代背景下，ECMO在新型冠狀病毒肺炎危重癥患者的救治中發(fā)揮著不可替代的作用[12]。近年來ECMO在臨床中不斷推廣。一項多中心調(diào)查結(jié)果顯示，59%的ECMO中心由專科護士承擔ECMO基礎(chǔ)護理和安全管理，包括持續(xù)監(jiān)測、評估、故障排除、患者轉(zhuǎn)運及預防和應對緊急情況等[13]。因此，對護士的專業(yè)知識和技能要求較高，加強對我國ICU護士ECMO相關(guān)知識培訓至關(guān)重要。但ECMO在我國起步不久，尚未形成ECMO?？谱o士統(tǒng)一的培訓方案和流程。一項質(zhì)性研究顯示，ECMO?？谱o士核心能力特征要素可歸納為臨床專業(yè)知識與實踐技能、評判性思維能力、專業(yè)發(fā)展能力、溝通協(xié)調(diào)能力、管理能力、個人特質(zhì)等7大主題。除了需要熟練掌握ECMO基本原理與適應證、監(jiān)測、管理、日常維護、護理操作要點、感染與預防措施外，還需要具備一定的循證思維及團隊協(xié)作意識等[6]。以往的培訓方式多為傳統(tǒng)的授課方式，缺乏與學生的互動、反饋，學生被動接受，積極性不高，往往流于形式，導致培訓效果不佳，解決臨床實際問題的能力欠缺。目前隨著疫情反復的時代背景及網(wǎng)絡平臺的推廣，培訓逐漸轉(zhuǎn)移到線上進行，但線上培訓多為大規(guī)模的無限開放，學員管理較困難，SPOC為小規(guī)模的限制課堂，有利于學員課前準備和課后反饋，同時分組進行學習，能夠提高護士的自主學習能力，激發(fā)團隊意識[14]。多數(shù)研究證明，與傳統(tǒng)教學相比，SPOC更有利于課堂教學[15-16]。此外，PBL教學是以問題為基礎(chǔ)的教學，從問題出發(fā)，更具有針對性地解決問題[17]，因此本研究旨在以SPOC為基礎(chǔ)，聯(lián)合PBL教學法，探討其在ECMO護理培訓中的效果。

本研究結(jié)果顯示，接受SPOC聯(lián)合PBL教學模式的護士，其ECMO護理知識、操作、個案報告及崗位勝任力得分均高于對照組，這與劉偉權(quán)等[18]的研究結(jié)果較一致。分析原因可能為，觀察組課前通過網(wǎng)絡平臺發(fā)放各種學習資源，學員可在課前提前預習，課后觀看回訪，并需在規(guī)定的時間完成相應的試題，有利于知識強化，提高學員對ECMO知識的掌握度。傳統(tǒng)的培訓課程多以授課老師為主，注重于授課的完成度，忽略了學員的接受能力與反饋，學生被動接受，參與感較低，記憶保留時間較短等。SPOC則是以學生為中心，學生主動參與學習過程，通過結(jié)合PBL教學模式，以問題為導向，有利于激發(fā)學員的學習興趣及自我效能，同時，授課期間學員還需完成小組討論和匯報，增加了學員的團隊協(xié)作意識。本研究結(jié)果顯示觀察組護士對培訓計劃、培訓方式、教學氛圍、時間安排滿意度得分及總得分均高于對照組，但兩組教學內(nèi)容滿意度得分的無明顯差異，進一步說明同樣的教學內(nèi)容，培訓方式不同，培訓效果存在較大差異，提示護理管理者在進行護士培訓時可采用SPOC聯(lián)合PBL的教學模式。

綜上所述，在重癥醫(yī)學中心護士ECMO護理規(guī)范化培訓中采用SPOC聯(lián)合PBL教學模式，增強了護士對ECMO護理知識的掌握度，提高了其崗位勝任力，護士對培訓的滿意度較高，在護士ECMO護理教學培訓中具有較好的臨床應用價值。然而，本研究樣本量和干預時間有限，未來仍需要更大樣本、更長追蹤時間以進一步驗證其培訓效果。