基于微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)的不同切口減壓技術(shù)在腰椎退行性疾病中的應(yīng)用效果

劉威，劉琦，朱中周

(遂平縣中醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463000)

腰椎退行性疾病常見于中老年人，由髓核突出、椎間盤纖維環(huán)破裂所致，其臨床表現(xiàn)主要為腰部疼痛、腿部疼痛，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大小便功能障礙、下肢麻木、性功能障礙等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1-2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF)被廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的臨床治療中。有研究表明，單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù)通過椎間孔完成突出側(cè)癥狀減壓，具有創(chuàng)傷小、出血少、疼痛低、融合率高的優(yōu)點(diǎn)，已成熟應(yīng)用于MIS-TLIF的臨床治療中[3-4]。臨床上，基于單側(cè)入路雙側(cè)減壓的MIS-TLIF術(shù)包括單側(cè)長切口減壓、雙側(cè)短切口減壓2種方式[5]。本研究旨在探討MIS-TLIF術(shù)中不同切口減壓對(duì)腰椎退行性病變患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2020年10月遂平縣中醫(yī)院收治的100例腰椎退行性疾病患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，所有患者簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：患腰痛、腿痛長達(dá)6個(gè)月以上；保守治療6個(gè)月以上無效或加重；影像學(xué)檢查椎管呈圓形或橢圓形，患有腰椎管狹窄、腰椎滑脫或腰椎間盤突出等退行性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并需要手術(shù)矯正的脊柱畸形；合并強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾??；既往存在腰部手術(shù)、脊柱腫瘤、腰椎骨折等；不配合。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1單側(cè)入路雙側(cè)減壓技術(shù) 兩組患者全身麻醉，取俯臥位，行常規(guī)消毒。于C型臂X射線透視下對(duì)患者椎弓根和椎間隙行體表定位標(biāo)記。逐層分離皮膚、皮下組織、深層筋膜，以顯露椎板、關(guān)節(jié)突，隨后將患側(cè)椎板下側(cè)、關(guān)節(jié)突、黃韌帶切開，使椎間孔充分減壓。擴(kuò)張通道并傾斜角度約15°以觀察對(duì)側(cè)，使用咬鉗進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓，操作時(shí)注意保護(hù)神經(jīng)根、硬脊膜，隨后去除黃韌帶，摘除髓核突出部分，并刮除椎體終板。向椎間隙置入已切除的椎板骨塊，并將椎板骨塊壓入椎間隙前端，并將剩余椎板骨塊填置椎間融合器，以保護(hù)上下神經(jīng)根。

1.2.2對(duì)照組 在單側(cè)入路雙側(cè)減壓的基礎(chǔ)上，對(duì)照組接受單側(cè)長切口減壓技術(shù)：于患側(cè)皮膚表面做3～6 cm的長切口，經(jīng)長切口處置入3枚椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)經(jīng)皮置入3枚椎弓根螺釘，沿皮下肌間隙置入鈦棒，連接椎弓根螺釘，加壓固定。于切口處放置引流導(dǎo)管，逐層縫合切口，并常規(guī)使用抗生素治療。

1.2.3觀察組 在單側(cè)入路雙側(cè)減壓的基礎(chǔ)上，觀察組接受雙側(cè)短切口減壓技術(shù)：于患側(cè)皮膚雙側(cè)做1～2 cm的短切口，經(jīng)兩側(cè)短切口各置入2枚椎弓根螺釘，共4枚，并對(duì)側(cè)經(jīng)皮置入2枚椎弓根螺釘，加壓固定。最后于切口處放置引流導(dǎo)管，逐層縫合切口，并常規(guī)使用抗生素治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況 分別觀察記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、X線透視時(shí)間、住院時(shí)間。

1.3.2療效相關(guān)指標(biāo) (1)視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a，采用VAS評(píng)分評(píng)估兩組患者腰部及腿部疼痛，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛越強(qiáng)烈。(2)Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)[6]：于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a，采用ODI評(píng)估腰痛對(duì)兩組患者日?；顒?dòng)的影響，由生活自理、坐位、步行、站立、提物、社會(huì)生活、干擾睡眠、性生活、旅游、疼痛的強(qiáng)度10個(gè)問題組成，每個(gè)問題得分0～5分，ODI為實(shí)際得分占答題題目數(shù)乘以5的百分?jǐn)?shù)，ODI越大表明患者功能障礙程度越嚴(yán)重。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)分 于術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a，采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(36-item short form survey，SF-36)[7]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，主要包括生理評(píng)分和心理評(píng)分，生理評(píng)分包括軀體疼痛、軀體功能、軀體角色功能維度，心理評(píng)分包括心理健康、社會(huì)功能、情緒、精力，得分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.3.4MacNab滿意度 評(píng)估兩組患者M(jìn)acNab滿意度，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[8]：優(yōu)，即無運(yùn)動(dòng)受限，無疼痛感，可正常工作、生活；良，即偶爾疼痛，主要癥狀有所改善，可調(diào)整后參與工作；可，即癥狀一定程度改善，不能工作或殘疾狀態(tài)；差，即術(shù)后癥狀反復(fù)，需繼續(xù)手術(shù)治療。

1.3.5融合率 術(shù)后1 a，經(jīng)X射線、CT檢測(cè)結(jié)果評(píng)估椎間融合狀況。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05)；兩組住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 VAS評(píng)分及ODI指數(shù)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1 a，兩組腰部VAS評(píng)分、腿部VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1 a，兩組腰部VAS評(píng)分、腿部VAS評(píng)分、ODI指數(shù)低于術(shù)前(P<0.05)。見表3。

表3 兩組腰腿部VAS評(píng)分及ODI指數(shù)比較

2.3 生活質(zhì)量評(píng)分術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后1 a，兩組SF-36生理評(píng)分、SF-36心理評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a，兩組SF-36生理評(píng)分、SF-36心理評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

2.4 MacNab滿意度兩組MacNab滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組MacNab滿意度比較[n(%)]

2.5 融合率觀察組融合率為94.00%(47/50)，對(duì)照組融合率為92.00%(46/50)，兩組融合率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.154，P=0.695)。

3 討論

隨著人口老齡化趨勢(shì)嚴(yán)峻，腰椎退行性疾病發(fā)病率日益增長[9-10]。腰椎融合術(shù)是腰椎退行性疾病的主要治療手段，然而傳統(tǒng)開放性手術(shù)需長時(shí)間牽拉肌肉，易引發(fā)軟組織損傷，導(dǎo)致腰椎退行性患者肌肉功能下降，影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[11-12]。目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，臨床上已逐漸采用微創(chuàng)腰椎椎間融合術(shù)取代傳統(tǒng)開放性手術(shù)。相較于傳統(tǒng)開放性手術(shù)，MIS-TLIF可通過擴(kuò)張工作通道以精準(zhǔn)完成減壓、融合及固定等操作，具有手術(shù)時(shí)間短、出血少、保留脊柱后方結(jié)構(gòu)等優(yōu)點(diǎn)[13-14]。

在MIS-TLIF的基礎(chǔ)上，本研究采用不同切口減壓技術(shù)比較單側(cè)長切口減壓與雙側(cè)短切口減壓對(duì)腰椎退行性患者的療效。本研究結(jié)果顯示，兩組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、生活質(zhì)量指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，且兩組間各指標(biāo)比較無明顯差異，說明單側(cè)長切口減壓技術(shù)和雙側(cè)短切口減壓技術(shù)均可改善患者的腰腿部疼痛及生理功能障礙，提高患者生活質(zhì)量。腰椎退行性患者臨床主要表現(xiàn)為腰疼、腿疼，更甚可引起排泄異常、性功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[15]。在MIS-TLIF手術(shù)中，可通過調(diào)整工作通道傾斜角度完成雙側(cè)減壓，去除黃韌帶、關(guān)節(jié)突、椎板等，避免神經(jīng)根、硬脊膜的過度牽拉，降低神經(jīng)根、硬脊膜損傷風(fēng)險(xiǎn)，有助于術(shù)后腰椎退行性患者腰背肌功能恢復(fù)[13,16]。同時(shí)，MIS-TLIF手術(shù)經(jīng)后外側(cè)椎間孔進(jìn)入，降低韌帶損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步加快患者自身植骨融合[17]。另外，基于MIS-TLIF手術(shù)的單側(cè)長切口減壓、雙側(cè)短切口減壓技術(shù)均采用單側(cè)入路雙側(cè)減壓，單側(cè)入路雙側(cè)減壓術(shù)中保留了棘突、棘間和棘上韌帶結(jié)構(gòu)，能夠最大限度保證脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，從而避免患者術(shù)后出現(xiàn)腰椎不穩(wěn)定現(xiàn)象[18]。故基于MIS-TLIF手術(shù)的單側(cè)長切口減壓技術(shù)、雙側(cè)短切口減壓技術(shù)均可改善腰椎退行性患者臨床癥狀，提高錐間融合率，提高患者的生活質(zhì)量。

在MIS-TLIF手術(shù)中，X線輻射大都來源于經(jīng)皮置入螺釘?shù)倪^程，經(jīng)皮置入的螺釘?shù)臄?shù)目越多，X線輻射時(shí)間越長[19]。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間、X線透視時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，說明雙側(cè)短切口減壓技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及X線透視時(shí)間，減少術(shù)中出血量。在單側(cè)長切口減壓技術(shù)中，經(jīng)長切口處置入3枚椎弓根螺釘，對(duì)側(cè)需經(jīng)皮置入3枚椎弓根螺釘；而雙側(cè)短切口減壓技術(shù)中經(jīng)兩側(cè)短切口各置入2枚椎弓根螺釘后，僅需經(jīng)皮置入2枚椎弓根螺釘。單側(cè)長切口減壓技術(shù)中采用經(jīng)皮置入的螺釘較多，延長了X線輻射時(shí)間，進(jìn)而延長了手術(shù)時(shí)間。另外，較單側(cè)長切口減壓術(shù)，雙側(cè)短切口減壓術(shù)對(duì)患者肌肉組織損傷較小，從而有效減少術(shù)中出血量。

綜上所述，MIS-TLIF術(shù)中采用雙側(cè)短切口減壓技術(shù)與單側(cè)長切口減壓技術(shù)治療腰椎退行性疾病患者的臨床效果相近，雙側(cè)短切口減壓技術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間及X線透視時(shí)間，減少患者術(shù)中出血量。