閉合復位支架外固定術(shù)對橈骨遠端骨折患者的影響

劉琦，劉威，王向陽

(遂平縣中醫(yī)院 骨科，河南 駐馬店 463000)

橈骨遠端骨折是上肢骨折的一種常見類型，治療目的是在盡量減輕韌帶損傷的同時行相對穩(wěn)定的復位固定，盡可能維持骨折部位的正常血供。目前，臨床對橈骨遠端骨折患者的治療有多種方式，不同治療方法的效果尚存一定爭議[1-2]。閉合復位支架外固定術(shù)是目前臨床微創(chuàng)治療橈骨遠端骨折的方法之一，其對骨折端周圍神經(jīng)、血管、骨膜和軟組織的損傷較小，可更好地保護骨折端周圍血運狀況，術(shù)后患者可早期進行手指的功能鍛煉，促進術(shù)后康復，同時適用于開放性骨折、關(guān)節(jié)面嚴重粉碎、骨折周圍軟組織條件較差等情況，基本適用于所有類型的橈骨遠端骨折患者[3]?；诖?，本文旨在探討閉合復位支架外固定術(shù)對橈骨遠端骨折患者圍手術(shù)期情況、骨折愈合時間及術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度的影響，并與以往常用的切開復位內(nèi)固定術(shù)進行比較，從而為患者治療方案的選擇提供一定依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集遂平縣中醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的92例橈骨遠端骨折患者的臨床資料。納入標準：經(jīng)臨床體征和影像學檢查提示橈骨遠端骨折；年齡>18歲；入院時全身情況穩(wěn)定，無腹部器官損傷和胸外傷；配合臨床檢查和治療，依從性良好。排除標準：血糖、血壓、血脂控制不佳；伴有心腦血管疾病、肺部疾病及肝、腎功能不全等嚴重原發(fā)性疾??；合并傳染性疾病、精神疾病等；臨床資料缺乏。根據(jù)手術(shù)方式分為A組(切開復位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，43例)和B組(閉合復位支架外固定術(shù)，49例)。兩組患者臨床一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1A組 接受切開復位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查，包括血生化、血常規(guī)、胸透及心電圖等。行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于上臂中上1/3處采用氣囊止血帶，經(jīng)掌側(cè)橈骨近端入路，切口6～7 cm，行鈍性分離，外拉橈動脈，沿旋前方肌橈側(cè)縱行切開并使骨折端顯露。行骨折復位，行克氏針固定。于骨折掌側(cè)面采用鎖定加壓鋼板，用螺釘固定，C臂X光機觀察復位情況，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h，切口常規(guī)消毒并換藥。

1.2.2B組 接受閉合復位支架外固定術(shù)，術(shù)前完善相關(guān)常規(guī)檢查，包括血生化、血常規(guī)、胸透及心電圖等。麻醉、體位和消毒鋪巾等操作與A組相同，將2枚外固定針分別打入第2掌骨近端和橈骨中段1/3處，安裝外固定架，裝入固定支架連杠；在C臂機透視引導下采取閉合手法進行牽引閉合復位，擰緊外固定架關(guān)節(jié)與各卡座，隨后鎖定螺絲，外固定架螺桿與皮膚距離約為2 cm。對出現(xiàn)較大骨折塊的患者，可采用克氏針輔助固定；對出現(xiàn)骨缺損的患者，則通過髂骨進行植骨。

1.3 術(shù)后處理A組手術(shù)次日行指間、掌指、肘部、肩部等關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。B組術(shù)后2～4周復查X線，外固定期間、在疼痛緩解后，行掌指、肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，根據(jù)患者愈合情況通常固定6～8周(伴有骨缺損、粉碎性骨折者則通常固定8～12周)，隨后拆除外固定支架，逐步行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免肩手綜合征和關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 觀察指標兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后并發(fā)癥(如螺釘松動、釘?shù)栏腥?、肌腱斷裂、橈神?jīng)損傷、釘?shù)拦钦鄣?及術(shù)后3個月及1 a的腕關(guān)節(jié)主動活動度。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況B組術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時間和骨折愈合時間短于A組(P<0.05)。見表2。患者典型影像圖見圖1～3。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

圖1 摔傷致橈骨遠端骨折呈銀叉樣畸形

A.石膏固定1個月，可見橈骨遠端移位；B、C.術(shù)后石膏固定復位質(zhì)量效果差。

A.外固定架聯(lián)合克氏針固定復位效果滿意；B.術(shù)后1個月可見部分骨痂生成，復位效果良好；C.術(shù)后3個月X線顯示骨搬運對接端骨質(zhì)愈合良好；D.X線顯示橈骨完全愈合，橈骨骨搬運對接端骨質(zhì)愈合。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后，A組螺釘松動1例，釘?shù)栏腥?例，肌腱斷裂3例，橈神經(jīng)損傷2例，釘?shù)拦钦?例，B組螺釘松動3例，橈神經(jīng)損傷1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.201，P=0.138)。

2.3 術(shù)后腕關(guān)節(jié)主動活動度術(shù)后1 a，兩組腕關(guān)節(jié)主動活動度大于術(shù)后3個月(P<0.05)；術(shù)后3個月，B組腕關(guān)節(jié)主動活動度大于A組(P<0.05)；術(shù)后1 a，兩組腕關(guān)節(jié)主動活動度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后腕關(guān)節(jié)主動活動度的比較

3 討論

橈骨遠端骨折作為臨床常見的骨折類型之一，其在急診骨折中約占23%[4-5]。此外，橈骨遠端骨折在近幾年來呈現(xiàn)高能量損傷與年輕化的趨勢，其治療效果與治療方法及復位情況密切相關(guān)[6-7]。目前，外固定架是治療橈骨遠端骨折患者的重要方法之一，近年來廣泛應(yīng)用于臨床，外固定架采用“韌帶整復術(shù)”的原理并利用其本身生物力學特性發(fā)揮復位作用，同時能夠起到持續(xù)的維持效果，可避免橈骨短縮、背側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折端重疊移位、嵌插等不良事件的發(fā)生，在臨床中的應(yīng)用較廣[8-10]。此外，可以給予橈骨遠端骨折較為復雜患者克氏針進行輔助復位，同時給予克氏針進行內(nèi)固定治療[11]。若臨床療效欠佳時，于直視下行小切口復位處理，克氏針行有限內(nèi)固定治療，通?？扇〉昧己玫闹委熜Ч朔N術(shù)式導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高[12]。本研究結(jié)果顯示，B組術(shù)中出血量少于A組，手術(shù)時間和骨折愈合時間均短于A組，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，B組術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)主動活動度較A組提高；兩組術(shù)后1 a的腕關(guān)節(jié)主動活動度無明顯差異，表明閉合復位支架外固定術(shù)可有效減少患者術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間及骨折愈合時間，提高近期腕關(guān)節(jié)主動活動度。

本研究中，患者術(shù)后常見的并發(fā)癥有螺釘松動、釘?shù)栏腥尽⑨數(shù)拦钦叟c橈神經(jīng)損傷等。其中，釘?shù)栏腥驹跇锕沁h端骨折患者應(yīng)用外固定架治療后較多見，因此在手術(shù)操作時應(yīng)盡可能防止外固定支架螺釘誤穿入肌腱或肌肉以降低釘?shù)罎B出、感染而導致肌腱損傷或斷裂的風險[13-14]。本研究中，B組患者均未出現(xiàn)釘?shù)栏腥?。分析其原因，可能是拇短伸肌與拇長展肌的近側(cè)存在前臂近端潛在性的肌間隙，給予克氏針進行有限內(nèi)固定治療的安全間隙為拇短伸肌腱、拇長伸肌腱和指伸肌腱、伸肌支持帶與橈側(cè)腕長短伸肌腱，同時于體表進行定位，并且在外固定螺釘置入時，為防止螺釘周圍皮膚受壓滲出、壞死，可適當延長皮膚切口[15]。橈神經(jīng)損傷亦為橈骨遠端骨折患者應(yīng)用外固定架治療的常見且嚴重并發(fā)癥。本研究通過術(shù)中觀察頭靜脈在前臂的走行情況以分析橈神經(jīng)淺支的走行，可防止穿針誤傷橈神經(jīng)淺支。并且，在術(shù)中外固定螺釘進釘位置行小切口，同時行鈍性分離，可避免由于神經(jīng)分布變異而導致的神經(jīng)受損[16-17]。

增加骨折的穩(wěn)定性，使骨折處于相對穩(wěn)定的位置直至愈合是改善橈骨遠端骨折患者治療效果的關(guān)鍵所在。切開復位鎖定加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)具有固定牢靠、無需跨越關(guān)節(jié)、促進早期活動等優(yōu)勢，但需手術(shù)切開復位，骨膜剝離較多，進而影響骨折端血運情況，從而不利于骨折的盡快愈合[18]。閉合復位支架外固定術(shù)可在微創(chuàng)基礎(chǔ)上為骨折提供更為穩(wěn)定的固定條件，通過適當牽伸或加壓骨折斷端，可更好地進行整復和固定。外固定支架的臨床優(yōu)勢主要有以下幾點：(1)手術(shù)操作相對簡單方便，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，手術(shù)創(chuàng)傷小，對骨折端血供影響較小，可預(yù)防術(shù)中腫脹；(2)固定輕便、可靠，后期出現(xiàn)骨折斷端的情況極少，可更好地促進患者關(guān)節(jié)功能的恢復；(3)安全性高，與常規(guī)石膏、鋼板、夾板固定等相比，其并發(fā)癥發(fā)生率較低；(4)后期可視患者的具體情況適當調(diào)整支架，從而可更好地對位和促進骨折斷端的愈合，促進功能恢復；(5)即便對骨折嚴重粉碎、關(guān)節(jié)面損傷嚴重、合并嚴重軟組織損傷者同樣具有良好的效果；(6)待骨折愈合后，可于門診拆除外固定支架，無需再次手術(shù)，可減少患者醫(yī)療負擔，提高經(jīng)濟效益[19-21]。

綜上所述，閉合復位支架外固定術(shù)操作較為簡便，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血較少，固定牢靠，無需二次取出或二次取出容易，對骨折斷端血運、肌腱功能和周圍組織的影響較小，臨床療效顯著，安全可靠，可進一步促進骨折愈合，避免二次手術(shù)。