質(zhì)子泵抑制劑在外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的合理應(yīng)用探討

李偉勛 歐陽宇 廖義芳 陳紫華

質(zhì)子泵抑制劑為苯并咪唑類衍生物,是治療消化系統(tǒng)疾病的常用藥物,也可進(jìn)行高危因素的預(yù)防。該藥物可結(jié)合H+-K+-ATP 酶,使得后者活性喪失,抑制H+轉(zhuǎn)運,進(jìn)而抑制胃酸和胃蛋白的生成和分泌,可對各種因素引起的胃酸分泌環(huán)節(jié)產(chǎn)生強(qiáng)大而持久的抑制作用［1,2］。臨床常用的質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、泮托拉唑和雷貝拉唑等,可用于消化性潰瘍、反流性食管炎、上消化道出血等疾病的治療,除此之外,此類藥物還可在應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防中發(fā)揮作用［3］。該疾病指的是機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、危重疾病和外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的黏膜保護(hù)作用下降,酸性物質(zhì)分泌上升,神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)所致消化道黏膜糜爛、出血與潰瘍癥狀,發(fā)病急劇,難以控制,侵犯至裸露血管時可導(dǎo)致大出血甚至是低容量性休克,對患者生命安全構(gòu)成威脅。研究發(fā)現(xiàn),質(zhì)子泵抑制劑對聯(lián)合使用抗凝藥物、抗血小板藥物和非甾體抗炎藥等應(yīng)激性潰瘍高危因素或存在應(yīng)激源者存在預(yù)防作用。預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)明確高危因素和應(yīng)激源可減少不合理用藥所致的不良反應(yīng),保障用藥安全。以往臨床在外科圍手術(shù)期主要是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和醫(yī)護(hù)人員工作經(jīng)驗進(jìn)行用藥,存在多種不合理用藥現(xiàn)象,預(yù)防作用不佳［4］。為提高用藥合理性,本院自2020 年9 月開始采取臨床藥師宣傳教育、處方點評、重點科室查房為主,行政干預(yù)為輔的干預(yù)方式,對質(zhì)子泵抑制劑在外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)激性潰瘍中的作用總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究回顧分析2019 年7 月1 日～2021 年9 月31 日本院200 例外科圍手術(shù)期預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑患者的臨床資料,將患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,各100 例。其中男62 例,女38 例；年齡10～85 歲,平均年齡(54.87±15.52)歲。觀察組男57 例,女43 例；年齡9～95 歲,平均年齡(53.45±18.05)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 所有患者圍手術(shù)期均預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑,對照組根據(jù)患者表現(xiàn),結(jié)合醫(yī)護(hù)人員既往用藥經(jīng)驗進(jìn)行用藥。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用臨床藥師宣傳教育、處方點評、重點科室查房和行政干預(yù)措施對預(yù)防性用藥情況予以指導(dǎo),具體措施如下。

1.2.1 宣傳教育 臨床藥師預(yù)防性給藥前應(yīng)為患者說明質(zhì)子泵抑制劑的功效和作用機(jī)制,告知患者適當(dāng)用藥(品種適當(dāng)、劑量適當(dāng)、時間適當(dāng)、途徑適當(dāng)和療程適當(dāng))的重要性,遵照先內(nèi)服后注射的原則用藥,在保障預(yù)防效果的基礎(chǔ)上應(yīng)最大程度減少用藥品種；提醒患者用藥期間多喝水,以促進(jìn)藥物吸收與排泄,為患者講解用藥后注意事項,不可立即入睡、不可運動,不可攝入酒精等。

1.2.2 處方點評 臨床藥師應(yīng)對開具的處方予以點評,評定患者有無使用質(zhì)子泵抑制劑的指征,明確所用藥物品種、劑型、劑量和給藥途徑是否合理,是否存在用藥療程不合理、聯(lián)合用藥不合理、重復(fù)用藥情況；藥物過敏者、肝腎功能異常者、妊娠期或哺乳期女性、嬰幼兒應(yīng)禁用此藥。

1.2.3 重點科室查房 由臨床藥師就合理用藥提出指導(dǎo)性意見,查看醫(yī)囑及其執(zhí)行情況,藥學(xué)部門于行政查房及全院質(zhì)量與安全管理委員會擴(kuò)大會議中通報重點科室總體用藥情況；隨機(jī)訪談患者,了解患者預(yù)防性用藥后基本情況,臨床藥師應(yīng)加強(qiáng)與患者的交流,叮囑患者在治療過程中積極配合,用藥期間存在疑問時應(yīng)主動求助。

1.2.4 行政干預(yù) 將質(zhì)子泵抑制劑合理用藥、處方規(guī)范和臨床路徑等內(nèi)容列為重點,發(fā)布與藥物有關(guān)的信息,及時公開典型藥事案例,集體討論,進(jìn)行輿論引導(dǎo)；及時通報國內(nèi)外對質(zhì)子泵抑制劑的新認(rèn)知和新觀點；重點科室形成用藥共識,臨床醫(yī)生在工作過程中應(yīng)以共識作為?？朴盟幍闹敢?具體指征把握應(yīng)結(jié)合臨床實際。如需超越共識用藥必須提供充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),否則將視為不合理用藥并納入質(zhì)控處理。對具有開具處方權(quán)限的醫(yī)師進(jìn)行用藥干預(yù)與監(jiān)督,建立并完善用藥管理規(guī)章制度,存在不合理用藥者應(yīng)責(zé)令其整改,逾期不改者應(yīng)予以懲戒,直至?xí)和ｉ_具處方的權(quán)利。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分析兩組質(zhì)子泵抑制劑使用情況及不合理用藥原因,比較兩組不合理用藥發(fā)生情況。①分析兩組質(zhì)子泵抑制劑使用情況,質(zhì)子泵抑制劑包括奧美拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑和蘭索拉唑。②比較兩組不合理用藥發(fā)生情況。③分析兩組不合理用藥原因,包括無適應(yīng)證用藥、品種選擇不適宜、給藥劑量不當(dāng)、用藥療程不合理。用藥合理性評價依據(jù)包括病例和醫(yī)囑查閱、資料提取和《應(yīng)激性潰瘍防治專家建議》［5］、《MCDEX 藥物臨床信息參考》［6］等,經(jīng)德菲爾法制定判定標(biāo)準(zhǔn),具體內(nèi)容見表1。表中嚴(yán)重危險因素包括：①呼吸衰竭,機(jī)械通氣≥48 h 者；②凝血機(jī)制障礙者；③嚴(yán)重顱腦損傷、頸脊髓損傷者；④燒傷面積＞30%者；⑤創(chuàng)傷程度評分≥16 分者；⑥急性肝腎功能衰竭者；⑦多器官功能受損或衰竭；⑧持續(xù)性低血壓或休克者；⑨敗血癥、膿毒癥、全身感染者；⑩急性呼吸窘迫綜合征者；顱內(nèi)感染者；心腦血管病變者；精神創(chuàng)傷、過度緊張者；重大手術(shù)治療者；滿足其中任意一項即可進(jìn)行預(yù)防用藥。潛在危險因素包括：①入住ICU 時間＞7 d 者；②糞便潛血持續(xù)＞3 d 者；③聯(lián)合使用非甾體抗炎藥者；④大量使用糖皮質(zhì)激素者；⑤長期禁食或行腸外營養(yǎng)支持者；⑥長期大量使用免疫抑制劑者；⑦年齡≥65 歲者；⑧近1 年內(nèi)有消化道病史者；⑨使用抗凝藥物者；滿足上述條件中的任意兩條即可預(yù)防性用藥。

表1 外科圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑合理使用標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組外科圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用情況 對照組患者所用質(zhì)子泵抑制包括奧美拉唑32 例(32.00%)、泮托拉唑6 例(6.00%)、雷貝拉唑37 例(37.00%)、艾司奧美拉15 例(15.00%)和蘭索拉唑10 例(10.00%),觀察組上述用藥例數(shù)分別為37 例(37.00%)、8 例(8.00%)、31 例(31.00%)、23 例(23.00%)和1 例(1.00%)。見表2。

表2 兩組外科圍手術(shù)期質(zhì)子泵抑制劑使用情況(n)

2.2 兩組不合理用藥發(fā)生情況比較 對照組患者有32 例不合理用藥,不合理用藥發(fā)生率為32.00%；觀察組患者有12 例患者不合理用藥,不合理用藥發(fā)生率為12.00%；觀察組患者不合理用藥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組不合理用藥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組不合理用藥原因分析 兩組患者不合理用藥原因包括無適應(yīng)證用藥、品種選擇不適宜、給藥劑量不當(dāng)及用藥療程不合理。見表4。

表4 兩組不合理用藥原因分析［n(%)］

3 討論

質(zhì)子泵抑制劑為胃酸相關(guān)性疾病治療藥物,可對與刺激無關(guān)的胃酸分泌有抑制作用,抑酸作用徹底,治療潰瘍性病變作用明顯,這一特性使得此類藥物被廣泛應(yīng)用［7］。但臨床醫(yī)生對藥物預(yù)防性使用指征相關(guān)指南了解不足,未能考慮高危因素、應(yīng)激源和使用人群和潛在醫(yī)療糾紛等情況,使得不合理用藥情況層出不窮發(fā)生,導(dǎo)致相關(guān)不良反應(yīng)。本次研究中,兩組不合理用藥發(fā)生率結(jié)果顯示,觀察組患者不合理用藥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見通過相應(yīng)的措施對質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用進(jìn)行干預(yù),可減少不合理用藥的發(fā)生,為用藥合理性提供保障。

3.1 質(zhì)子泵抑制劑使用情況 文中對照組中奧美拉唑所致不良反應(yīng)占比最多。奧美拉唑為首個被臨床應(yīng)用的質(zhì)子泵抑制劑,具有脂溶性,價格低,抑酸作用明顯,臨床應(yīng)用依據(jù)充分。但其臨床應(yīng)用存在起效慢、生物利用度低、個體差異明顯等局限,聯(lián)合用藥時可與多種藥物產(chǎn)生相互作用,在增加藥效的同時也可導(dǎo)致毒副作用［8］。泮托拉唑、艾司奧美拉唑是常用的質(zhì)子泵抑制劑,前者可高度選擇壁細(xì)胞,生物利用度高,相互作用少,可優(yōu)先選擇；后者起效快,首過效應(yīng)低,抑酸作用強(qiáng),可促進(jìn)消化道潰瘍愈合,但藥物成本高,可增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),浪費醫(yī)療資源,具體用藥時應(yīng)合理選擇。

3.2 質(zhì)子泵抑制劑用藥指征 無臨床適應(yīng)證用藥是質(zhì)子泵抑制劑不合理使用的重要原因之一。文中對照組無適應(yīng)證用藥12 例,觀察組4 例,占比分別為12.00%和4.00%,以胃腸手術(shù)和肝膽胰腺手術(shù)為主。藥物使用中存在的問題無論患者有無應(yīng)激性潰瘍危險因素,均予以質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行預(yù)防,腹腔鏡下闌尾切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、無張力疝修補(bǔ)術(shù)等簡單手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時間短,術(shù)后無需長時間禁食,未合并其他危險因素時不應(yīng)預(yù)防性用藥,僅需重視術(shù)前準(zhǔn)備工作,即可減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。臨床醫(yī)師和藥師應(yīng)主動學(xué)習(xí)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)證,提高用藥合理性［9-15］。

3.3 質(zhì)子泵抑制劑用法用量 提高胃酸pH 值是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的重要措施,原因在于患者處于胃酸缺乏狀態(tài)時不會導(dǎo)致此?。?6］。文中統(tǒng)計病例主要是用注射方式用藥的,因此用藥時盡量少用或不用藥,用藥方式按照口服-肌內(nèi)注射-靜脈滴注的順序進(jìn)行,建議醫(yī)生優(yōu)選選擇口服藥物,不適宜者方考慮注射給藥。質(zhì)子泵抑制劑品種不同,用藥劑量也有所差別,但臨床用藥中超劑量用藥情況明顯,但給藥劑量增加并一定能獲得理想效果［17-19］。因此,給藥時應(yīng)根據(jù)患者情況合理選擇。同時應(yīng)根據(jù)患者情況確定給藥頻次,多數(shù)患者僅需1 次/d 用藥,合并嚴(yán)重高危因素者,2 次/d 用藥。文中觀察組3 例給藥劑量不當(dāng),提示本院在質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用用法用量的選擇上存在不足,需予以規(guī)范。

3.4 質(zhì)子泵抑制劑使用療程與時機(jī) 質(zhì)子泵抑制劑不合理使用的主要表現(xiàn)之一為用藥療程偏長。應(yīng)激性潰瘍多種病后3～5 d 內(nèi)發(fā)生,停藥指征尚未明確,通常將病情穩(wěn)定、對腸內(nèi)營養(yǎng)支持可耐受或可經(jīng)口進(jìn)食作為停藥指征［20］。觀察組中有2 例患者用藥療程不當(dāng),既可導(dǎo)致藥物資源浪費,也會出現(xiàn)藥物不良反應(yīng),增加腸道和肺部感染風(fēng)險,因此應(yīng)對用藥療程予以規(guī)范。

總之,在外科圍手術(shù)期使用質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍存在多種不合理現(xiàn)象,藥物品種不合理用藥問題類型多樣,應(yīng)對所用藥物品種和不合理用藥情況予以分析,予以相應(yīng)的干預(yù)措施,制定滿足患者個人需求的用藥方案,合理使用質(zhì)子泵抑制劑。