臨床他汀類藥物的使用

文 卞茸文

一天，我在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專家門診坐診時，一位50歲的女性患者告訴我，她已有2 次腦梗病史，盡管康復了很長時間，但仍留有肢體活動不便、說話不清楚的后遺癥。她有糖尿病病史5 年，高血壓病史10 年。為什么這么年輕，糖尿病病史也不長，腦梗會反復呢？她說：“我患糖尿病、血脂偏高多年了，很多醫(yī)生建議我服用他汀類藥物，我都沒有聽，總覺得不能多吃藥，現(xiàn)在后悔，來不及了?！?/p>

其實，他汀類藥物作為糖尿病、高血壓及心腦血管不良事件的一級預防藥物，在我國已使用了很多年，在糖尿病、高血壓等慢性病的綜合治療方案中的地位也越來越高。它可以使腦卒中的發(fā)生率下降21%，使重大心血管事件的發(fā)生風險降低23%。

他汀類藥物是降低膽固醇的藥物，也是動脈粥樣硬化性心臟?。ˋSCVD）、高血壓、糖尿病、慢性腎臟?。–KD）、外周血管病變等慢性病治療過程中的核心藥物。它能夠有效降低總膽固醇和低密度脂蛋白，還能改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊、抗炎、抗氧化。

中國人服用他汀類藥物的劑量比西方人要小得多，一般中強度的用藥劑量即可以達到降低膽固醇和抗動脈粥樣硬化的目的。

低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C），在動脈粥樣硬化斑塊形成過程中起重要的作用，所以降低LDL-C 的水平是預防心腦血管病變的首要任務(wù)。有的中老年人問，我的低密度脂蛋白膽固醇水平在正常范圍，為什么還要服用他汀類藥物呢？

在各醫(yī)院血脂檢查的正常值是指沒有各種慢性病的年輕人的血脂范圍，而中老年人則應(yīng)根據(jù)是否有心血管疾病高危因素的存在而決定是否需要服用他汀類藥物和確定控制目標。例如患有2型糖尿病，在不合并冠心病、腦梗、腎病等患者中，LDLC 應(yīng)降到2.6mmol/L，而如果合并冠心病，曾經(jīng)有過心梗、腦梗，LDL-C 就要降到1.8mmol/L。在治療目標的確定方面，應(yīng)與醫(yī)生充分溝通。

臨床上，醫(yī)生都會要求病人查頸動脈B 超，出現(xiàn)了斑塊，患者很緊張，“談斑色變”。其實不用緊張，斑塊的形成隨年齡的增長而出現(xiàn)幾率增多。

斑塊分為兩種：一種是穩(wěn)定的斑塊，就像一個厚皮小餡的餃子，不太容易破裂，形成局部的血栓，但它可以不斷地長大，最終堵塞血管。危害最大的是第二種斑塊，即不穩(wěn)定的斑塊，就像一個薄皮大餡的餃子，容易破裂，導致心梗、腦梗發(fā)生。

他汀類藥物的服用，可以將不穩(wěn)定的斑塊逐漸變?yōu)榉€(wěn)定的斑塊，這樣就減少了心腦血管不良事件的發(fā)生，同時，可以抑制斑塊的生長。

是不是每個人都要口服他汀類藥物？能不能停藥？

根據(jù)血脂管理指南指出：所有45—75 歲的患者，尤其有吸煙習慣，有糖尿病、高血壓、冠心病、缺血性腦卒中或曾有心血管、腦血管介入治療的患者，都應(yīng)該常規(guī)服用中等強度及以上的他汀類藥 物。40 歲 以下，75 歲以上的患者要不要服用呢？也是根據(jù)臨床的危險因素與合并情況來判斷的。

目前我國常用的他汀類藥物臨床治療強度表

很多患者問，他汀類藥物是不是需要終身服用？可不可以血脂降到正常就停藥？他汀類藥物會不會損傷肝臟？等等。

因為增齡是不可抗拒的因素，而慢性病，如糖尿病、高血壓也將伴你終身，既然危險因素伴你終身，進行心血管疾病的一級預防也應(yīng)該是終身的，除非有禁忌癥和藥物不耐受。事實證明，服用他汀類藥物將血脂降到正常，停藥后，血脂水平依然會上升。所以即便血脂水平正常了，可以服用維持量的他汀，也不應(yīng)該停藥。

服用他汀類藥物應(yīng)注意的事項

1.他汀類藥物的安全性。他汀類藥物的安全性已在常年臨床使用中得到證實，該藥物對肝臟以及肌肉的副反應(yīng)是非常小的。但是臨床通常的做法是，確定必須服用他汀類藥物之前進行肝功能、血脂、肌酸激酶的檢查。服藥后一個月、兩個月再復查肝功能、血脂、肌酸激酶。檢查的目的是觀察血脂下降的程度，是否可以將藥物減到維持量，觀察藥物是否影響肝功能和肌酸激酶。如果都是正常的，就可以3至6個月后再復查。

2.聯(lián)合用藥的可能性。在用中、高強度他汀類藥物的過程中，如果效果不佳，可以加用選擇性膽固醇吸收抑制劑，臨床上常用的是依折麥布，有研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療比較單純使用他汀類藥物能更好地改善急性冠脈綜合征患者的預后。尤其對70 歲以上老年患者的二級血管預防有更多獲益。在完全不能使用他汀類藥物的患者中，可以使用血脂康加依折麥布來改善血管的狀態(tài)。

3.在75 歲以上的老年患者中，既往不服用他汀類藥物的患者，不推薦常規(guī)使用他汀類藥物進行一級預防治療，對于既往就使用他汀類藥物做一級預防的患者，可以視不良反應(yīng)和共患病的情況繼續(xù)服藥或減量服藥。75 歲以上的患者要將他汀類藥物作為二級預防用藥的首選，必須從小劑量開始，逐漸使其劑量合理。

4.75 歲以上的患者在調(diào)脂治療達標的基礎(chǔ)上，可以首選親水性他汀類藥物，例如普伐他汀、瑞舒伐他汀等，以減少對肝臟和肌肉所產(chǎn)生的可能的影響。

5.他汀類藥物的最佳服用時間是睡前。它主要是抑制了肝臟合成低密度脂蛋白中的一個酶，而這個酶在夜間比較活躍，所以臨床都建議在睡前服用。只有阿托伐他汀可以根據(jù)患者服藥的方便性在早上服用，其他的他汀類藥物均為睡前，請服用他汀類藥物的患者注意。

總之，他汀類藥物對于心血管不良事件的發(fā)生具有良好的改善作用。

下期預告：如何高效率地就診