社會疏離在康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼與睡眠質(zhì)量間的中介效應(yīng)

國際癌癥機(jī)構(gòu)最新數(shù)據(jù)顯示，2020 年乳腺癌新增人數(shù)高達(dá)226 萬，占全球新增癌癥人數(shù)的11.7%，已超過肺癌成為全球第一大癌癥

。 隨著臨床診治技術(shù)的快速發(fā)展及癌癥自身疾病特點(diǎn)， 我國乳腺癌患者5 年生存率明顯增高， 但疾病出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率同樣較高，致使患者在完成手術(shù)、放化療等密集治療后的康復(fù)階段仍存在極大的心理壓力

，嚴(yán)重者出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼。 癌癥復(fù)發(fā)恐懼已成為乳腺癌患者常見的心理問題

，且病程在1 年內(nèi)的患者更為突出

。 同時，高達(dá)80%的乳腺癌患者報告有難以開始或維持睡眠、比預(yù)期醒得早且無法再入睡、以及白天過度嗜睡等睡眠障礙

，且在康復(fù)期仍比較明顯

。研究顯示，癌癥患者復(fù)發(fā)恐懼水平越高，睡眠質(zhì)量越差

。 此外，近年來隨著對乳腺癌幸存者院外生存質(zhì)量的關(guān)注， 如何最大限度地使患者回歸生活并融入社會成為目前研究的方向。 社會疏離是指在客觀行為上個體在參與社會互動時與家屬、他人、社會等關(guān)系的自動疏遠(yuǎn)，由此主觀上感到孤獨(dú)、無助，并表現(xiàn)出回避、拒絕等消極行為的現(xiàn)象

。 乳腺癌幸存者存在一定程度的社會疏離， 且其在術(shù)后1 年內(nèi)的社會疏離水平更高

。 綜上，康復(fù)期乳腺癌患者心理（癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離）、生理（睡眠質(zhì)量）問題明顯，且在治療后1 年內(nèi)更為突出。 應(yīng)激作用過程理論認(rèn)為，應(yīng)激源通過社會支持、人格特質(zhì)等中介效應(yīng)作用于個體，從而導(dǎo)致不同的生理、心理、行為反應(yīng)，進(jìn)一步影響個體的健康或者疾病

。 本研究假設(shè)：癌癥癥狀及治療所致痛苦經(jīng)歷是乳腺癌患者最常見的應(yīng)激源，導(dǎo)致患者形成復(fù)發(fā)恐懼心理，從而影響患者生理癥狀（睡眠障礙）。社會疏離作為社會支持的對立面，能夠通過中介作用進(jìn)一步加重患者睡眠障礙。因此，本研究旨在以應(yīng)激理論為指導(dǎo)， 調(diào)查康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離、睡眠質(zhì)量現(xiàn)狀，探討康復(fù)期乳腺癌患者社會疏離在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與睡眠質(zhì)量間的作用機(jī)制， 以期為臨床工作人員制定或改善康復(fù)期乳腺癌患者睡眠干預(yù)策略提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣方法，選取2020 年5月—2021 年4 月濮陽市人民醫(yī)院腫瘤科門診、甲狀腺乳腺外科門診復(fù)查的乳腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）女性，年齡≥18 歲；（2）完成手術(shù)、放化療等系統(tǒng)治療后1 年內(nèi)；（3）小學(xué)及以上文化水平，能夠正確理解及回答量表內(nèi)容；（4）知曉自身病情且愿意配合本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在認(rèn)知功能受損或其他精神性疾病；（2）合并有心、腦、腎等重要器官功能嚴(yán)重?fù)p害；（3）伴有其他如睡眠呼吸暫停綜合征等原發(fā)性睡眠障礙。

本研究根據(jù)橫斷面調(diào)查樣本量計算公式n=（u

σ/δ）

計算樣本量。于2020 年3—4 月便利選取3 5 例濮陽市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科復(fù)查的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查， 取3 個變量總分標(biāo)準(zhǔn)差中的最大值，為癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分的標(biāo)準(zhǔn)差為17.35。 取容許誤差δ=2，α=0.05，得出n=289；考慮10%的脫落率，最后確定樣本量至少為318 例。實(shí)際納入338 例乳腺癌患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷 自行編制，包括年齡、文化程度、平均家庭月收入、居住地、手術(shù)方式、疾病確診時間及有無家族史。

本研究結(jié)果顯示，338 例康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分為（37.54±6.36）分，與總分中間值36.00分相比，處于中等偏高水平；稍高于張賢賢

在康復(fù)期乳腺癌患者研究中的得分（36.53±7.20）分，以及張陽等

在化療期乳腺癌患者研究中的得分（36.8±10.70）分，可能與乳腺癌患者所處的疾病階段不同有關(guān)。本研究中納入的研究對象為治療完成后1 年內(nèi)的患者，仍存在較多的癥狀困擾，且患者在治療期遭受的痛苦經(jīng)歷如惡心嘔吐、脫發(fā)、疲乏等癥狀困擾及壓力、焦慮抑郁等負(fù)性情緒

，對患者形成強(qiáng)烈的應(yīng)激源，這種應(yīng)激刺激在短時間內(nèi)仍比較明顯，因此加重了患者對疾病復(fù)發(fā)的恐懼。

1.2.3 一般疏離感量表 （General alienation scale,GAS） 由Jessor 等

于1977 年研制，用于評價大學(xué)生對周圍環(huán)境的疏離感， 量表Cronbach α 系數(shù)為0.812～0.879。 吳霜等

于2015 年翻譯修訂，用于測量老年人的社會疏離感狀況，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.770。 蘇閃閃等

將其用于乳腺癌患者，測得量表Cronbach α 系數(shù)為0.750。 該量表包括15 個條目，4 個維度：自我疏離（3 個條目）、他人疏離（5 個條目）、懷疑感（4 個條目）、無意義感（3 個條目）。 均采用Likert 4 級評分，從非常不同意～非常同意分別賦值為1～4 分。 總分15～60 分，得分越高提示受試者的社會疏離水平越高。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.878。

在堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)這個重大原則問題上，很重要的是要引導(dǎo)人們正確認(rèn)識和把握黨的領(lǐng)導(dǎo)、依法治國、人民當(dāng)家作主這三者之間的關(guān)系。在這個問題上，還存在一定的錯誤認(rèn)識。有的把堅持黨的領(lǐng)導(dǎo)同人民當(dāng)家作主、依法治國對立起來，甚至用人民當(dāng)家作主、依法治國來動搖和否定黨的領(lǐng)導(dǎo)。這些在思想上是錯誤的、在政治上是十分危險的。

1.3 資料收集 本研究采用問卷調(diào)查法，由研究者本人發(fā)放問卷。首先，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者解釋本研究的目的和意義， 簽署知情同意書后發(fā)放問卷。問卷采取匿名填寫，填寫完成當(dāng)場收回并檢查完整性。如存在漏填或錯填選項，由研究者指導(dǎo)完成，避免使用誘導(dǎo)性語言。共發(fā)放問卷350 份，剔除作答全部相同或規(guī)律作答問卷，其中有效問卷338 份，有效回收率為96.6%。

1.2.4 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI） 由Buysse 等

于1989 年編制，用于評估住院患者睡眠質(zhì)量，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.750。 劉賢臣等

于1996 年漢化，主要用于評估受試者近1 個月的睡眠情況，量表的Cronbach α 系數(shù)為0.890。該量表包括睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、入睡時間、睡眠時間、日間功能障礙及催眠藥物使用情況，共7 個維度18 個條目。每個維度均以0～3 級進(jìn)行評分，總分0～21 分，得分≥8 分表示患者存在睡眠障礙

。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.837。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用IBM SPSS 21.0 分析數(shù)據(jù)，計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，不符合正態(tài)分布采用M（P

，P

）描述；計數(shù)資料用頻數(shù)、構(gòu)成比描述。癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離與睡眠質(zhì)量間的關(guān)系采用Spearman 秩相關(guān)分析檢驗。 采用AMOS 22.0 構(gòu)建癌癥復(fù)發(fā)恐懼、 社會疏離與睡眠質(zhì)量三者間的路徑模型， 使用最大似然比法進(jìn)行參數(shù)估計驗證模型擬合效果。 并用Bootstrap 法進(jìn)行檢驗與驗證社會疏離在癌癥復(fù)發(fā)恐懼與睡眠質(zhì)量的中介作用。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

施工過程中，地下室底板在水浮力作用下不可避免地會產(chǎn)生一些微細(xì)裂縫，這些微裂縫是滲水的主要通道。在封堵后澆帶之前，施工單位把地下室的底板做成雙層結(jié)構(gòu)(如圖2所示)，這樣地下水就能排到地下室外圍的排水溝中，使水浮力減小。

2 結(jié)果

3.1 本組康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離處于中等偏高水平，睡眠質(zhì)量處于中等偏差水平

采用AMOS 22.0 軟件， 以睡眠質(zhì)量為因變量，以癌癥復(fù)發(fā)恐懼為自變量，社會疏離為中介變量，構(gòu)建中介效應(yīng)模型，計算標(biāo)準(zhǔn)化的路徑系數(shù)，見圖1。采用極大似然法驗證擬合效果結(jié)果顯示模型擬合度較好

。 結(jié)果見表2。 Bootstrap 法共抽取5 000 個樣本，取路徑系數(shù)平均數(shù)，驗證結(jié)果顯示康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼到睡眠質(zhì)量的直接效應(yīng)95%CI：0.331～0.483，間接效應(yīng)平均路徑系數(shù)95%CI：0.129～0.251，均未包含0，提示社會疏離在癌癥復(fù)發(fā)恐懼和睡眠質(zhì)量路徑中起到部分中介作用，見圖1。 社會疏離通過癌癥復(fù)發(fā)恐懼對睡眠質(zhì)量的間接作用為：0.398×0.533=0.212， 其對總效應(yīng)的貢獻(xiàn)率=0.212÷0.667×100%=31.8%。 具體的效應(yīng)分解值見表3。

4創(chuàng)面不要用紅藥水、紫藥水等有色藥液涂抹，以免影響醫(yī)生對燙傷深度的判斷，也不要用醬油、牙膏等亂涂，以免造成感染或使創(chuàng)面加深。

2.3 本組康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離及睡眠質(zhì)量的相關(guān)性分析 Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 本組康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分與睡眠質(zhì)量總分呈正相關(guān)（r

=0.504，P＜0.01），與社會疏離總分呈正相關(guān)（r

=0.485，P＜0.01）；社會疏離總分與睡眠質(zhì)量總分呈正相關(guān)（r

=0.432，P＜0.01）。

2.4 社會疏離在康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼與睡眠質(zhì)量間的中介效應(yīng) 采用Harman 單因素檢驗對癌癥復(fù)發(fā)恐懼、 社會疏離與睡眠質(zhì)量的全部測量項目進(jìn)行未旋轉(zhuǎn)的探索性因素分析，結(jié)果顯示，共提取出14 個特征值＞1 的公因子， 第1 個公因子對總變量的解釋率為28.8%，低于臨界值40%

，表明研究數(shù)據(jù)未有共同方法偏差。

4.做好市場信息建設(shè)。一是加強(qiáng)全縣市場信息的收集，調(diào)查研究和整理分析；二是依托生豬運(yùn)銷者及縣內(nèi)定點(diǎn)屠宰場，搞好市場超前預(yù)測預(yù)報，控制總量平衡，減少盲目生產(chǎn)。

2.2 本組乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離、睡眠質(zhì)量得分情況 本組乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分為（37.54±6.36）分；社會疏離總分（41.23±10.17）分；睡眠質(zhì)量總分為13.00（8.00, 15.00）分。 各維度得分見表1。

3 討論

2.1 一般資料 338 例乳腺癌患者，年齡29～71（59.12±11.23）歲；文化程度：初中及以下為117 例（34.6%），高中/中專132 例（39.1%），大專49 例（14.5%），本科及以上40 例（11.8%）；平均家庭月收入：≤3 000 元90 例（26.6%），3 001～5 000 元175 例（51.8%），5 001～8 000 元50 例（14.8%），＞8 000 元23 例（6.8%）；居住地：農(nóng)村192 例（56.8%），城鎮(zhèn)146 例（43.2%）；手術(shù)方式：保乳101 例（29.9%），乳房切除237 例（70.1%）；疾病確診時間：≤6 個月185 例（54.7%），7～12 個月153 例（45.3%）；70 例（20.7%）有患癌家族史。

1.2.2 恐懼疾病進(jìn)展簡化量表 （Fear of Progression Questionnaire-short Form, FoP-Q-SF） 由Mehnert等

于2006 年編制，用于評估乳腺癌患者對疾病進(jìn)展的恐懼程度，量表Cronbach α 系數(shù)為0.870。 吳奇云等

于2015 年漢化，用于評估原發(fā)性肝癌患者對疾病進(jìn)展的恐懼水平，量表總Cronbach α 系數(shù)為0.883。該量表包括12 個條目，2 個維度：生理健康（6 個條目）、社會家庭（6 個條目）。 均采用Likert 5 級評分法，按從不～總是分別賦值1～5 分。 總分12～60 分，得分越高說明患者的恐懼程度越嚴(yán)重。 本研究中該量表的Cronbach α 系數(shù)為0.838。

1.1 資料來源 選取2015年10月-2017年12月華中科技大學(xué)醫(yī)院接診的疑似子宮內(nèi)膜病變患者180例，年齡22～81歲，平均(49.68±3.26)歲。所有患者均以經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道出血、月經(jīng)量增多、不孕不育、白帶增多等為主要臨床表現(xiàn)。先對患者行TVS檢查，其檢查無異常，但患者經(jīng)治療后臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)者，或TVS檢查存在內(nèi)膜病變轉(zhuǎn)外院進(jìn)行宮腔鏡診療并回訪確認(rèn)者。

本組康復(fù)期乳腺癌患者的社會疏離總分為（41.23±10.17）分，與總分中間值37.50 分相比，處于中等偏高水平；與劉玉瑤等

在肺癌中研究結(jié)果相似。大多數(shù)乳腺癌患者在經(jīng)過系統(tǒng)化治療后，生存期提高的同時仍會面臨疾病和治療而導(dǎo)致的各種挑戰(zhàn)例如術(shù)后乳房缺失、婚姻關(guān)系敏感、工作能力下降等問題，加之存在癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險，都有可能使其在家庭或職業(yè)上處于弱勢， 多數(shù)患者在社會交往中變得敏感， 面對社交時往往選擇回避或沉默甚至自我封閉，容易感到到自卑和孤獨(dú)，逐漸遠(yuǎn)離主流社會群體

，導(dǎo)致患者社會疏離感水平較高。

翻譯過程中原文信息至少經(jīng)過了兩次再處理：第一次是譯者對原文信息的解碼和重新編碼；第二次是目標(biāo)語讀者對譯文信息的解碼。在此傳播過程中，讀者最終接受的信息相較于原始信息難免有所偏差。然而就企業(yè)外宣活動的初衷而言，如果不能較為完整地傳達(dá)原文的信息，那么翻譯就失去了意義。需要注意的是，這里的信息守恒原則并非是理想化的絕對守恒。在企業(yè)外宣翻譯的實(shí)踐活動中，諸多因素往往導(dǎo)致絕對守恒難以實(shí)現(xiàn)。因此，信息守恒應(yīng)該作為一個標(biāo)桿，來規(guī)范企業(yè)外宣翻譯的實(shí)踐，其目的是最大化地實(shí)現(xiàn)宣傳的目的。

本組康復(fù)期乳腺癌患者睡眠質(zhì)量總分為（12.78±4.23）分，高于臨界值8 分，且與總分中間值11.5 分相比，得分處于中等偏上水平，表明康復(fù)期乳腺癌睡眠質(zhì)量處于中等偏差水平。 這與Fox 等

在化療期患者睡眠質(zhì)量中的研究相似， 其研究結(jié)果顯示睡眠不安、失眠等睡眠障礙一直困擾著患者，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果形成原因可能為：疾病本身以及治療引起的相關(guān)癥狀如疲勞、 脫發(fā)及身體機(jī)能下降等對免疫系統(tǒng)的影響， 加之繼發(fā)于乳腺癌治療的心理壓力如焦慮抑郁等，均可導(dǎo)致患者睡眠-覺醒周期的紊亂，影響患者睡眠質(zhì)量。

3.2 本組康復(fù)期乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分、社會疏離總分與睡眠質(zhì)量總分呈正相關(guān)，癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分與社會疏離總分呈正相關(guān) Spearman 相關(guān)性分析結(jié)果顯示， 本組康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼總分與睡眠質(zhì)量總分呈正相關(guān)（r

=0.504，P＜0.01），與社會疏離總分呈正相關(guān)（r

=0.485，P＜0.01）；社會疏離總分與睡眠質(zhì)量總分呈正相關(guān) （r

=0.432，P＜0.01）。 分析原因可能為：影響乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼的因素主要包括與疾病本身及其治療相關(guān)的持續(xù)的痛苦、疲勞、焦慮抑郁等

，這些因素在不同程度上同樣影響著患者的睡眠質(zhì)量

。 另一方面，本研究納入的乳腺癌患者均為女性， 其更在意自身身體形象，而患病造成的脫發(fā)、乳房缺失，精神狀態(tài)差，身體機(jī)能下降等身體形象紊亂，加之夫妻親密關(guān)系受到影響、重返工作崗位后職業(yè)競爭力下降，以及要面臨的癌癥復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的可能，使患者在進(jìn)行人際交往時定義自身為弱勢的一方，在社交行為時變得更加敏感，反復(fù)思考對方言語或行為的意圖，從而選擇回避或?qū)ι缃恍袨楫a(chǎn)生強(qiáng)烈的焦慮感，進(jìn)而產(chǎn)生社會疏離感

。 反過來患者限制的社交行為往往使患者沉浸在自身的相法中，負(fù)性情緒較嚴(yán)重，影響著患者的睡眠質(zhì)量。 因此，癌癥患者復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離及睡眠質(zhì)量三者具有相關(guān)性。

3.3 社會疏離在本組康復(fù)期乳腺癌患者的癌癥復(fù)發(fā)恐懼和睡眠質(zhì)量間有部分中介效應(yīng) 本研究結(jié)果顯示， 社會疏離在康復(fù)期乳腺癌患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼和睡眠質(zhì)量間有部分中介效應(yīng)。即癌癥復(fù)發(fā)恐懼（β=0.445，P＜0.001）和社會疏離（β=0.533，P＜0.001）對乳腺癌睡眠質(zhì)量存在預(yù)測作用。此外，癌癥復(fù)發(fā)恐懼可通過社會疏離對乳腺癌患者睡眠質(zhì)量起間接預(yù)測作用（β=0.212，P＜0.001），其中介效應(yīng)量占比為31.8%。究其原因，（1）癌癥復(fù)發(fā)恐懼對睡眠質(zhì)量具有重要影響。癌癥是個體重大的應(yīng)激源和負(fù)性事件，患者由于身體機(jī)能下降、社會角色發(fā)生改變、空暇時間增加，易產(chǎn)生孤獨(dú)感、無意義感、無價值感等負(fù)性情緒，導(dǎo)致睡眠障礙。 適度的恐懼可以成為患者自我健康管理的驅(qū)動力， 但過度的恐懼可進(jìn)一步加重患者的負(fù)性情緒及睡眠障礙；（2）社會疏離進(jìn)一步加重了患者的睡眠障礙。具有復(fù)發(fā)恐懼的患者心理壓力大，更易有焦慮抑郁傾向。 需要來自周圍環(huán)境如配偶、親屬、社會等的支持和關(guān)懷。而社會疏離水平較高的患者，社會融入欠佳，孤獨(dú)感較重，導(dǎo)致負(fù)性情緒較高，心理健康狀態(tài)較差，進(jìn)一步加重了患者的復(fù)發(fā)恐懼，影響患者的睡眠質(zhì)量。

綜上所述， 建議醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對乳腺癌患者康復(fù)期癥狀管理健康教育，鼓勵其參與體育鍛煉，提高其自我管理水平，減輕心理負(fù)擔(dān)。同時建議家屬尤其是配偶，加強(qiáng)與患者的溝通交流，給予患者足夠的支持、重視、理解和愛護(hù)，鼓勵彼此在相處中多表達(dá)情感，促進(jìn)互相理解

；同時，鼓勵社會各界關(guān)注乳腺癌患者的身心健康，工作職位不歧視，公平對待等，促進(jìn)患者回歸正常的工作和生活；此外，可對患者的復(fù)發(fā)恐懼及社會疏離等心理狀況進(jìn)行干預(yù)， 如積極心理團(tuán)體治療、正念減壓及承諾與接納療法等，增強(qiáng)患者內(nèi)心力量， 積極引導(dǎo)患者正確認(rèn)識癌癥復(fù)發(fā)恐懼、社會疏離感危害及應(yīng)對策略；同時積極開展社區(qū)活動促進(jìn)患者的人際交往和社會交流；成立乳腺癌疾病互助小組等，增加患者心理獲得感，提高睡眠質(zhì)量，以進(jìn)一步促進(jìn)患者順利回歸社會。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于僅調(diào)查了1 所三級甲等醫(yī)院的乳腺癌患者作為研究對象，樣本代表性存在一定局限性，后期擬通過調(diào)查不同地區(qū)、不同級別醫(yī)院的 乳腺癌患者來提高樣本的代表性，使研究結(jié)果更具普適性。 以驗證和推廣本研究結(jié)果。

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