腫瘤單病種個(gè)案管理全病程服務(wù)模式的建立與實(shí)踐

腫瘤單病種個(gè)案管理模式是以患者為中心、以腫瘤個(gè)案管理師為橋梁，充分聯(lián)合多專(zhuān)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)、患者及家屬，按照既定工作流程，為同一病種患者從確診、治療到康復(fù)隨訪進(jìn)行全病程管理的服務(wù)模式

，符合目前我國(guó)腫瘤患者需求

。 我國(guó)于1996 年引進(jìn)個(gè)案管理概念，2010 年開(kāi)始，上海、深圳、廣州等地部分醫(yī)院探索實(shí)施腫瘤個(gè)案管理模式， 主要集中于乳腺癌患者

，但缺乏系統(tǒng)的管理模式及具體的實(shí)施流程，未設(shè)置專(zhuān)職崗位或未明確規(guī)定個(gè)案管理師的角色職能與考核標(biāo)準(zhǔn)，且缺乏信息化數(shù)據(jù)系統(tǒng)。 我院于2015 年開(kāi)始探討實(shí)踐該模式，明確模式流程，設(shè)置專(zhuān)職崗位，制定考核標(biāo)準(zhǔn)，建立信息化數(shù)據(jù)系統(tǒng)，增加院前高危人群篩查及院后轉(zhuǎn)介流程，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 模式的建立與運(yùn)作

1.1 設(shè)置個(gè)案管理師專(zhuān)職崗位 為推進(jìn)腫瘤單病種個(gè)案管理的試點(diǎn)工作， 設(shè)立腫瘤個(gè)案管理師專(zhuān)職崗位，首位腫瘤單病種個(gè)案管理師為副高職稱(chēng)，在鼻咽癌專(zhuān)科工作20 余年， 且完成了中山大學(xué)國(guó)內(nèi)首個(gè)系統(tǒng)性、 規(guī)范化的腫瘤個(gè)案管理師師資培訓(xùn)。 經(jīng)過(guò)近5年的發(fā)展，根據(jù)臨床實(shí)踐需求及個(gè)案管理師職業(yè)晉升規(guī)劃， 確定腫瘤單病種個(gè)案管理的崗位任職條件為（需全部滿(mǎn)足）：（1）本科及以上學(xué)歷；（2）腫瘤相關(guān)單病種專(zhuān)科工作10 年及以上；（3）中級(jí)及以上職稱(chēng)（副高優(yōu)先）；（4）完成省級(jí)個(gè)案管理系統(tǒng)課程及實(shí)踐培訓(xùn)。

1.2 明確個(gè)案管理師崗位職責(zé) 個(gè)案管理師作為醫(yī)療多專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)與患者及家屬之間的橋梁，其主要的崗位職責(zé)為負(fù)責(zé)患者的全病程管理。 我院基于前期研究結(jié)果

，制定了以下崗位職責(zé)：（1）確診患者的跟蹤及入案評(píng)估；（2）評(píng)估患者的照護(hù)需求并提供可用資源；（3）診療過(guò)程中主導(dǎo)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的合作與溝通；（4）協(xié)助患者與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行溝通；（5） 監(jiān)測(cè)診療的完整性及醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量；（6）跟蹤隨訪，提供疾病咨詢(xún)和居家健康指導(dǎo)；（7）完善個(gè)案管理實(shí)施的輔助系統(tǒng)（如單病種個(gè)案管理手冊(cè)《患者版》、腫瘤個(gè)案管理信息系統(tǒng)等）。

1.3 組建以個(gè)案管理師為橋梁的單病種多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì) 根據(jù)治療特點(diǎn)及需求，確定各單病種多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。以鼻咽癌為例，其多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)包含：健康管理中心、鼻咽喉頭頸門(mén)診、病理科、鼻咽放療科、放射治療科、醫(yī)學(xué)影像科、靜脈治療護(hù)理中心、傷口護(hù)理中心、營(yíng)養(yǎng)科、安寧療護(hù)病房等，個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)。 團(tuán)隊(duì)工作包括：（1）健康管理中心：鼻咽癌高危風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別與篩選， 如EB 病毒陽(yáng)性、 皮肌炎患者等；（2）鼻咽喉頭頸門(mén)診：門(mén)診就診患者診療、鼻內(nèi)鏡檢查與病理活檢及送檢；（3）病理科：病理報(bào)告出具與確診患者信息推送；（4）鼻咽放療科：患者住院期間診療及護(hù)理；（5）日間放療科：非住院患者放療管理；（6）醫(yī)學(xué)影像科：疾病相關(guān)影像檢查；（7）靜脈治療護(hù)理中心：患者PICC置管與維護(hù)（含治療間歇期）、疑難靜脈治療問(wèn)題協(xié)助；（8）傷口護(hù)理中心：放療期皮膚保護(hù)性護(hù)理、放療所致重度皮炎護(hù)理（如需）；（9）營(yíng)養(yǎng)科：患者營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)與支持治療；（10）安寧療護(hù)病房：轉(zhuǎn)介部門(mén)，負(fù)責(zé)臨終患者護(hù)理；（11）互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)單元（新增）：轉(zhuǎn)介部門(mén)，為治療間歇期及隨訪期患者提供健康服務(wù)與線上咨詢(xún)。

1.4 構(gòu)建腫瘤單病種個(gè)案管理服務(wù)路徑 在實(shí)踐探索中，將服務(wù)范圍拓展到高危人群疾病篩查階段。我院以患者全病程中需個(gè)案管理師介入的時(shí)間為主線，構(gòu)建了單病種個(gè)案管理服務(wù)路徑。 詳見(jiàn)圖1。

2015 年9 月—2021 年12 月， 實(shí)施該模式共納入個(gè)案管理模式的初治腫瘤患者5 332 例，其中，鼻咽癌患者3 320 例(2016 年1 月—2021 年12 月)，乳腺癌患者1 053 例（2018 年3 月—2021 年12 月），宮頸癌患者812 例（2018 年3 月—2021 年12 月），其他腫瘤147 例（包括舌癌、喉癌、副鼻竇癌、口腔癌等，2015 年9 月—2021 年12 月）。

3.1.2 建立信息系統(tǒng)，打破大數(shù)據(jù)收集屏障 個(gè)案管理實(shí)施初期，我院尚未建立系統(tǒng)信息，對(duì)于確診病例的獲取大多依靠病理科的人員通知或醫(yī)生告知，此外，患者基本信息及診療過(guò)程等信息也主要依靠個(gè)案管理師收集，在個(gè)案逐漸增多的情況下，主要信息收集依靠個(gè)案管理師跟蹤、隨訪收集和登記，不利于模式開(kāi)展。 在此情況下，我院聯(lián)合信息管理中心，建立腫瘤個(gè)案管理信息系統(tǒng)，可自動(dòng)提取確診的病理結(jié)果，自動(dòng)推送個(gè)案管理師聯(lián)系方式給患者，患者入院后，也可在信息系統(tǒng)內(nèi)全程管理患者所有信息。 此外，研發(fā)患者手機(jī)端APP，將隨訪、延續(xù)護(hù)理需收集的信息由個(gè)案管理師收集轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊咧鲃?dòng)填寫(xiě)，保障了數(shù)據(jù)收集的高效性。 同時(shí)，個(gè)案管理信息系統(tǒng)可客觀、快速統(tǒng)計(jì)個(gè)案管理模式開(kāi)展成效的指標(biāo)，增加個(gè)案管理模式推進(jìn)的說(shuō)服力。

2 模式實(shí)踐成效

1.5 完善個(gè)案管理輔助工具 （1）制定單病種個(gè)案管理手冊(cè)《患者版》。個(gè)案管理手冊(cè)含4 部分：①基本信息:就診患者疾病信息、專(zhuān)科醫(yī)生出診時(shí)間、復(fù)診及隨訪時(shí)間、個(gè)案管理師聯(lián)系方式等；②疾病相關(guān)診療護(hù)理信息；③治療期及隨訪期健康指導(dǎo)；④患者自我報(bào)告結(jié)局指標(biāo)及數(shù)據(jù)登記等。（2）開(kāi)發(fā)病種個(gè)案追蹤管理系統(tǒng)。 該信息系統(tǒng)主要包括16 個(gè)功能模塊，含基本資料、治療過(guò)程監(jiān)控（方案實(shí)施及用藥管理）、護(hù)理專(zhuān)欄（專(zhuān)科評(píng)估、護(hù)理訪視管理）、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控管理、隨訪管理、復(fù)查管理、后遺癥人群管理、病種高危因素追蹤管理、 病種特征檢驗(yàn)指標(biāo)異常追蹤管理、統(tǒng)計(jì)分析及查詢(xún)功能等。該系統(tǒng)可自動(dòng)鏈接病歷系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)，并能自動(dòng)提醒復(fù)診及隨訪時(shí)間， 同時(shí)可新增錄入醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)關(guān)注的研究相關(guān)數(shù)據(jù)等，實(shí)現(xiàn)腫瘤單病種個(gè)案管理的全病程信息化管理。

3.1 針對(duì)難點(diǎn)制定應(yīng)對(duì)策略促進(jìn)個(gè)案管理實(shí)踐順利開(kāi)展

“還有一點(diǎn)是，魯西液體肥，能夠使農(nóng)作物植株健壯根系發(fā)達(dá)，增強(qiáng)抗旱、抗倒伏能力，增產(chǎn)效果明顯。另外，黃瓜的種植周期一般都是100天左右，早熟的是80天左右，晚熟的120天左右，魯西液體肥能夠提供黃瓜整個(gè)生長(zhǎng)周期所有的養(yǎng)分?！币慌缘奈呵嗨山?jīng)理補(bǔ)充說(shuō)道：“之前是因?yàn)椴恢烙敏斘饕后w肥到底效果怎么樣，所以今年只是幾個(gè)棚用了這個(gè)肥料來(lái)做實(shí)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)效果確實(shí)很好，下一年我準(zhǔn)備全部使用了魯西液體肥！”

3 討論

2015—2021 年，鼻咽癌患者及時(shí)就診率從72.9%逐步上升至92.8%；我院留治率從66.2%逐步上升至91.3%；既定治療計(jì)劃完成率從93.4%提升至98.9%；平均住院日從12.85 d 縮短至9.69 d；平均住院費(fèi)用從21 983.17 元減少至14 499.12 元；隨訪率逐年上升，從91.2%上升至96.2%。 2018—2021 年，及時(shí)就診率：宮頸癌患者從82.7%逐步上升至86.3%，乳腺癌患者從79.4%逐步上升至85.8%。 我院留治率：宮頸癌患者從71.2%逐步上升至78.5%，乳腺癌患者從64.3%逐步上升至81.3%。 既定治療計(jì)劃完成率：宮頸癌患者從96.2%提升至98.5%， 乳腺癌患者從95.0%提升至96.7%。 平均住院日： 宮頸癌患者從14.67 d縮短至13.24 d，乳腺癌患者從18.69 d 縮短至9.81 d。平均住院費(fèi)用： 宮頸癌患者從31 729.35 元減少至30 616.5 元， 乳腺癌患者從31 887.62 元減少至26 116.91 元。 隨訪率：宮頸癌患者從83.2%上升至90.0%，乳腺癌患者從88.6%上升至93.9%。

唐玉煙主動(dòng)承擔(dān)起了天葬院一日三餐的任務(wù)。她很會(huì)做菜，那些普普通通的食材，到了她的手上，便好似被賦予了新的靈魂，都能變成珍饈美饌。一道道菜品色香味形齊全，令人欲罷不能。她又煲制各式各樣的鮮美湯鍋，營(yíng)養(yǎng)搭配，為天葬師滋補(bǔ)身體。

竣工驗(yàn)收結(jié)算階段也是工程造價(jià)管理當(dāng)中的一個(gè)很重要的階段，為了能夠有一個(gè)可靠的造價(jià)，相關(guān)的造價(jià)單位需要按照合同中的內(nèi)容條款仔細(xì)認(rèn)真的進(jìn)行結(jié)算。在結(jié)算之前，相關(guān)的工作人員應(yīng)該仔細(xì)檢測(cè)相關(guān)的資料，確保相關(guān)資料的完整性和真實(shí)性，在結(jié)算的過(guò)程中要秉承著公平公正的原則進(jìn)行結(jié)算，相關(guān)的工作人員還需要對(duì)工程項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，對(duì)比工程所用的資金與造價(jià)指導(dǎo)書(shū)中是否相符合，將不同之處進(jìn)行合理的分析?？⒐を?yàn)收結(jié)算階段可以表現(xiàn)出造價(jià)控制管理是否有效，并且促進(jìn)造價(jià)控制管理進(jìn)一步的完善。

3.1.1 根據(jù)疾病特點(diǎn)及人群開(kāi)展不同內(nèi)容的個(gè)案管理 單病種類(lèi)別不同，其患者的重點(diǎn)需求各異。鼻咽癌患者關(guān)注放療期頭頸部功能狀況，如張口困難等；乳腺癌患者因女性特征形象改變， 對(duì)自我形象的自卑和調(diào)試需要更多更細(xì)致的心理支持； 宮頸癌患者對(duì)術(shù)后陰道護(hù)理依從性較低，及對(duì)性生活等較為擔(dān)心

，需要在這方面多給予信息支持與心理支持。 在團(tuán)隊(duì)合作方面，3種疾病患者均需要責(zé)任護(hù)士個(gè)性化指導(dǎo)相關(guān)功能康復(fù)訓(xùn)練， 而乳腺癌和宮頸癌患者更需要心理治療師及患者家屬尤其是配偶的參與和支持。

3.1.3 建立制度流程， 保障個(gè)案管理模式良性運(yùn)作因個(gè)案管理為非直接收益性項(xiàng)目，在開(kāi)展初期，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持度欠佳， 大部分溝通依靠個(gè)案管理師的人際溝通能力， 因此在開(kāi)展初期甄選個(gè)案管理師時(shí)，溝通能力是重要的素質(zhì)要求。但隨著個(gè)案管理工作的不斷開(kāi)展， 必須在醫(yī)院或職能部門(mén)層面建立長(zhǎng)效機(jī)制，如個(gè)案管理師的專(zhuān)職崗位設(shè)置、考核指標(biāo)及績(jī)效激勵(lì)機(jī)制， 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的成員及團(tuán)隊(duì)分工和職責(zé)，各部門(mén)的聯(lián)席會(huì)議及制度等，在系統(tǒng)層面上保障個(gè)案管理模式的良性運(yùn)作。

3.2 腫瘤單病種個(gè)案管理全病程服務(wù)模式提高患者疾病管理質(zhì)量 實(shí)踐結(jié)果顯示， 腫瘤單病種個(gè)案管理全病程服務(wù)模式在多個(gè)單病種中均能提高患者及時(shí)就診率、既定治療計(jì)劃完成率及隨訪率，改善患者的治療質(zhì)量和疾病管理質(zhì)量， 與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)道基本一致

。該模式的創(chuàng)新點(diǎn)是根據(jù)單病種特點(diǎn)，確定了全病程管理中需要個(gè)案管理師介入的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)， 形成單病種個(gè)案管理臨床服務(wù)路徑，給全過(guò)程護(hù)理服務(wù)提供切實(shí)可行的建議，彌補(bǔ)了臨床路徑與實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)的不明確。同時(shí)， 個(gè)案管理師發(fā)揮其協(xié)調(diào)者及咨詢(xún)者的重要角色職能，將護(hù)理服務(wù)前移，在患者入院前即已介入，當(dāng)患者病理結(jié)果出來(lái)的同時(shí)， 醫(yī)院通過(guò)信息系統(tǒng)向患者發(fā)送病理結(jié)果已出的通知， 并附上個(gè)案管理師的聯(lián)系方式，個(gè)案管理師隨即聯(lián)系患者，向患者提供相關(guān)疾病知識(shí)健康教育，并指導(dǎo)患者及時(shí)就診（含本院就診及其他醫(yī)院就診），避免患者因?qū)膊≈委煴匾匀狈φ_認(rèn)識(shí)而導(dǎo)致延遲就診

；對(duì)于無(wú)法及時(shí)入院治療的患者，個(gè)案管理師跟進(jìn)了解患者接受治療的困難， 協(xié)助尋找社會(huì)資源，解決患者就診困難的問(wèn)題，從而提高患者及時(shí)就診率。當(dāng)患者入院后，個(gè)案管理師協(xié)調(diào)各專(zhuān)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)為患者服務(wù)，前瞻的發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并及時(shí)組織多專(zhuān)科討論，有效預(yù)防并減少患者治療期間的不良反應(yīng)，保障患者按計(jì)劃方案接受規(guī)范化治療，提高治療療效

，如因非不良反應(yīng)導(dǎo)致患者未能按計(jì)劃治療， 個(gè)案管理師則跟進(jìn)了解具體原因，協(xié)助解決，有效提高既定治療計(jì)劃完成率。當(dāng)患者治療完成出院后，個(gè)案管理師通過(guò)信息系統(tǒng)提醒患者及時(shí)復(fù)診

，并根據(jù)患者反饋的治療后癥狀管理情況，及時(shí)評(píng)估患者恢復(fù)狀況，指導(dǎo)患者必要時(shí)增加復(fù)診，可有效改善患者治療后遺癥發(fā)生情況。

水稻產(chǎn)地土壤樣品數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示（表3），Cd總質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.005~0.937 mg·kg-1（均值為0.14 mg·kg-1)，Cd 含量超過(guò)土壤背景值（0.110 mg·kg-1），變異系數(shù)為85.7%，Cd的超標(biāo)樣點(diǎn)有252個(gè)，占總樣點(diǎn)數(shù)的16.1%，超標(biāo)率較高，表明水稻產(chǎn)地土壤明顯受到Cd的污染。稻米樣品數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，Cd總質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 0~0.936 mg·kg-1（均值為 0.163 mg·kg-1)，超標(biāo)點(diǎn)位為294個(gè)，超標(biāo)率為33.4%。

3.3 腫瘤單病種個(gè)案管理全病程服務(wù)可促進(jìn)醫(yī)院效率及學(xué)科發(fā)展 個(gè)案管理模式在腫瘤單病種中的運(yùn)用，能提升確診患者本院收治率，降低患者的平均住院日，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。當(dāng)患者病理確診后，個(gè)案管理師及時(shí)聯(lián)系患者，為患者講解及時(shí)治療的必要性，并介紹我院關(guān)于該疾病的診療團(tuán)隊(duì)及患者治療效果，增加患者的治療信心，在促進(jìn)患者及時(shí)就診的同時(shí)，也提高了我院留治率。 個(gè)案管理師在全程管理模式探討中，通過(guò)梳理個(gè)案管理臨床服務(wù)路徑，開(kāi)拓院前檢查項(xiàng)目，在患者入院治療前即已完成相應(yīng)檢查項(xiàng)目，可減少患者入院后等待檢查結(jié)果的無(wú)效住院時(shí)間；在治療期間，個(gè)案管理師不斷前瞻預(yù)估患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及時(shí)組織多學(xué)科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行提早干預(yù)，降低了患者的治療不良反應(yīng)，從而降低了患者的平均住院日，提高了床位使用率。 此外，單病種個(gè)案管理模式在實(shí)踐過(guò)程中，為建立全病程服務(wù)模式，不斷打破傳統(tǒng)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式壁壘，重新建立單病種全病程臨床護(hù)理服務(wù)路徑，將健康預(yù)防、疾病早期篩查、入院準(zhǔn)備服務(wù)、院內(nèi)MDT 多專(zhuān)科診療、安寧療護(hù)等涉及生命全周期的服務(wù)相鏈接，組成全病程服務(wù)鏈條，并借助個(gè)案管理信息系統(tǒng)和互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的結(jié)合發(fā)展，實(shí)現(xiàn)患者出院后延續(xù)護(hù)理的可及性，促進(jìn)了以“患者為中心”的現(xiàn)代醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式的進(jìn)一步發(fā)展。

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