基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結(jié)構(gòu)式報(bào)告臨床應(yīng)用價(jià)值

趙建春，龔沈初，張凡，曹強(qiáng)

1.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226300；2.南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院影像科，江蘇 南通 226001；3.南通市通州區(qū)人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226300

自2016 年冠狀動(dòng)脈疾病報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(coronary artery disease-reporting and data system，CAD-RADSTM)[1]提出以來，國內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)告和結(jié)構(gòu)式報(bào)告的文獻(xiàn)[2-3]，報(bào)告的一致性是其最大的優(yōu)勢。為了進(jìn)一步加強(qiáng)影像科和臨床科室間的有效溝通，本文構(gòu)建了基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板，并研究其在臨床應(yīng)用中的指導(dǎo)意義。

1 材料與方法

1.1 構(gòu)建CAD-RADS 結(jié)構(gòu)式報(bào)告 本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬通州醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，于2019 年10~12 月組織影像科住院醫(yī)師對CAD-RADS 報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行了文獻(xiàn)學(xué)習(xí)和相關(guān)培訓(xùn)。通過與心內(nèi)科醫(yī)師溝通交流、不斷改進(jìn)，構(gòu)建了基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結(jié)構(gòu)式報(bào)告模板，報(bào)告內(nèi)容包括：患者一般信息、檢查項(xiàng)目、掃描方式和參數(shù)、總鈣化積分、冠脈解剖和分布、SCCT分段、斑塊范圍、斑塊性質(zhì)、斑塊易損性、狹窄程度、支架、橋血管、偽影、CAD-RADS 類別、心肌橋、瓣膜、心包、心外異常、臨床管理建議、報(bào)告用時(shí)等。

1.2 穩(wěn)定性胸痛的定義 胸痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化[4]。

1.3 納排標(biāo)準(zhǔn) 2019年12月至2020年12月期間共收集在南通大學(xué)附屬通州醫(yī)院住院且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的371 例冠脈CTA 檢查患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①報(bào)告方式為CAD-RADS 結(jié)構(gòu)式報(bào)告；②穩(wěn)定性胸痛；③既往無相關(guān)藥物服用史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整或無隨訪結(jié)果；②CAD-RADS N(圖像質(zhì)量差，無法診斷)；③CAD-RADS S (有支架植入史)；④CAD-RADS G(有冠脈搭橋史)。

1.4 檢查方法 使用西門子SOMATOM Definition AS 128層螺旋CT采集數(shù)據(jù)?；颊呷⊙雠P位，胸前心電監(jiān)測，舌下含硝酸甘油；預(yù)掃描定位像，行鈣化積分掃描，掃描范圍設(shè)氣管分叉下緣1 cm至心臟膈面下緣1 cm；行小劑量團(tuán)注測試，使用雙筒高壓注射器于肘正中靜脈團(tuán)注對比劑(碘普羅胺370 mgI/mL)，劑量20 mL，速率5.0 mL/s，監(jiān)測點(diǎn)設(shè)于升主動(dòng)脈根部，設(shè)啟動(dòng)閾值為本底值+100HU；利用軟件計(jì)算出峰值時(shí)間后團(tuán)注對比劑碘普羅胺劑量65 mL，速率5.0 mL/s，35 mL生理鹽水沖洗，智能觸發(fā)容積掃描；掃描參數(shù)：管電流165 mA，管電壓120 kV，螺距0.28，掃描層厚5 mm，重建層厚0.75 mm；圖像后處理：薄層重建數(shù)據(jù)傳送至Siemens Syngo CT 工作站進(jìn)行圖像后處理，得到容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)等圖像。

1.5 圖像觀察 所有CT 圖像由兩位不同年資的診斷醫(yī)師(冠脈CTA診斷工作經(jīng)驗(yàn)分別為3年和8年)采用盲法獨(dú)立閱片，觀察結(jié)果行觀察者間一致性檢驗(yàn)。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 影像指標(biāo) CAD-RADS 0 為最大狹窄程度為0%，CAD-RADS 1 為最大狹窄程度為1%~24%，CAD-RADS 2為最大狹窄程度為25%~49%，CAD-RA-DS 3 為最大狹窄程度為50%~69%，CAD-RADS 4A為最大狹窄程度為70%~99%，CAD-RADS 4B 為左主干狹窄程度>50%或三支病變狹窄程度為70%~99%，CAD-RADS 5 為最大狹窄程度為100%。斑塊易損性特征：正性重構(gòu)、點(diǎn)狀鈣化、低密度斑塊、餐巾環(huán)征。

1.6.2 臨床指標(biāo) 性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙史(≥400 支/年，戒煙時(shí)間<15 年)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、空腹血糖(FBG)。

1.6.3 臨床決策指標(biāo) 功能評估(包括動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測、超聲心動(dòng)圖、血清B型腦利鈉肽、肌鈣蛋白、心肌灌注等)，ICA；藥物治療(包括抗心肌缺血、降壓藥、他汀類、阿司匹林、降糖藥)，支架植入。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 軟件包行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定性資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。定量資料采用正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，數(shù)據(jù)比較采用-非參數(shù)檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組數(shù)據(jù)比較采用方差分析，兩兩比較采用t 檢驗(yàn)。兩位影像科醫(yī)師對CT 征象的判斷和兩位心內(nèi)科醫(yī)師對報(bào)告閱讀的一致性采用Kappa 檢驗(yàn)，當(dāng)k≥0.8 時(shí)表明一致性極好，當(dāng)0.8＞k≥0.6 時(shí)表明一致性好，當(dāng)0.6＞k≥0.4時(shí)表明中度一致性，當(dāng)0.4>k≥0.2時(shí)表明一致性一般，k值<0.2時(shí)表明一致性差。采用卡方檢驗(yàn)、單因素方差分析、秩和檢驗(yàn)分析CAD-RADS組間差異，采用二元Logisitic回歸分析臨床管理決策的指導(dǎo)因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和相關(guān)危險(xiǎn)因素 371 例穩(wěn)定性胸痛患者中男性 189 例，女性 182 例，年齡 21~85 歲，中位年齡64 歲。性別、年齡、吸煙史、收縮壓、空腹血糖在CAD-RADS 類別中比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。兩兩比較顯示CAD-RADS 4~5 與CAD-RADS 0~3 中男性、吸煙患者比率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 3~5 與 CAD-RADS 0~2中患者年齡、空腹血糖的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 1~5 與CAD-RADS 0 中患者收縮壓的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 CAD-RADS類別的一般資料和相關(guān)危險(xiǎn)因素[例(%)，]

表1 CAD-RADS類別的一般資料和相關(guān)危險(xiǎn)因素[例(%)，]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

臨床指標(biāo)CAD-RADS 0(n=121)CAD-RADS 1(n=32)CAD-RADS2(n=74)CAD-RADS 4(n=59)CAD-RADS 5(n=9)χ2/F值P值95%CI性別15.0340.010男女年齡(歲)BMI(kg/m2)吸煙史臨床資料SBP(mmHg)DBP(mmHg)TC(mmol/L)TG(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)FBG(mmol/L)52(43.0)69(57.0)57.29±11.97 24.39±3.00 16(13.2)13(40.6)19(59.4)60.91±10.56 23.61±3.22 6(18.8)38(51.4)36(48.6)63.35±9.06 24.64±4.15 15(20.3)42(71.2)17(28.8)69.20±8.20 24.27±2.35 33(55.9)6(66.7)3(33.3)71.11±8.51 25.39±2.45 6(66.7)15.239 0.712 47.543 0.001 0.615 0.001 0.51(0.46~0.56)0.49(0.44~0.54)64.00(63.00~66.00)24.30(24.00~24.60)0.26(0.22~0.31)130(122.5~140)80.82±10.74 4.82±1.01 1.27(0.96~2.15)1.46(1.20~1.70)2.65±0.69 5.20(4.77~5.82)137.5(126.25~149.75)81.19±11.94 5.21±1.07 1.37(1.09~1.83)1.47(1.33~1.68)2.85±0.69 5.19(4.77~5.84)141.5(132~156.25)84.77±12.24 4.80±1.02 1.50(1.10~2.05)1.37(1.16~1.64)2.69±0.77 5.35(4.94~6.07)140(130~153)82.34±11.65 4.56±1.13 1.30(0.96~1.77)1.34(1.10~1.59)2.52±0.85 5.81(5.09~6.60)144(134~153)77.56±9.91 4.22±0.73 1.47(1.16~2.05)1.43(1.03~1.71)2.67±0.56 5.83(5.22~6.31)38.296 2.126 2.055 4.112 6.697 0.841 25.651 0.001 0.062 0.070 0.533 0.244 0.521 0.001 138.00(136.00~140.00)80.00(80.00~82.00)4.79(4.67~4.92)1.36(1.28~1.46)1.41(1.35~1.46)2.66(2.59~2.74)5.39(5.31~5.50)

2.2 CAD-RADS類別評估的觀察者間一致性 不同年資醫(yī)師兩組對CAD-RADS 類別的評估具有極好的一致性，見表2。

表2 CAD-RADS類別評估的觀察者間一致性

2.3 CAD-RADS 類別與ICA 狹窄程度結(jié)果對照 43 例患者接受ICA 檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)113 支血管狹窄，CTA 檢查發(fā)現(xiàn) 131 支血管狹窄，CAD-RADS 類別與ICA狹窄程度結(jié)果對照見表3。

表3 CAD-RADS類別與ICA狹窄程度結(jié)果對照(例)

2.4 CAD-RADS 類別的診斷效能 以ICA 結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 診斷冠脈狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為96.5%、76.8%、87.5%，k 值為0.744。CAD-RADS 2~5的診斷效能見表4。

表4 CAD-RADS 2~5的診斷效能(%)

2.5 CAD-RADS 類別對臨床管理決策的指導(dǎo)能力 臨床管理決策中功能評估、ICA及抗心肌缺血、降壓藥、他汀類、阿司匹林、支架植入在CAD-RADS類別中比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。兩兩比較顯示CAD-RADS 3~5與CAD-RADS 2、CAD-RA-DS 0~1 中患者接受功能評估比率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 5與CAD-RADS 4、CAD-RA--DS 3、CAD-RADS 0~2中患者接受ICA比率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 1~5與CAD-RADS 0 中患者接受抗心肌缺血治療比率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 2~5與CAD-RADS 0~1中患者接受降壓藥治療比率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 2~5 與 CAD-RAD-S 1、CAD-RADS 0 中患者接受他汀類治療比率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 3~5與CAD-RA-DS 1~2、CADRADS 0 中患者接受阿司匹林治療比率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；CAD-RADS 5 與 CAD-RADS 4、CAD-RADS 0~3 中患者接受支架植入比率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。二元Logistic 回歸分析結(jié)果顯示不同CAD-RADS 類別區(qū)間對臨床管理決策有重要指導(dǎo)意義，見表6。

表5 CAD-RADS類別對臨床管理決策的指導(dǎo)能力[例(%)]

表6 CAD-RADS類別對臨床管理決策指導(dǎo)能力的二元Logistic回歸分析

3 討論

3.1 準(zhǔn)確評估穩(wěn)定性胸痛CAD狀況的重要性和意義 2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南[5]將穩(wěn)定性胸痛納入慢性冠脈綜合征范疇，并認(rèn)為穩(wěn)定性胸痛患者發(fā)生主要不良心血管事件(MACE)的風(fēng)險(xiǎn)可能隨時(shí)間而變化，要求臨床醫(yī)師準(zhǔn)確評估冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)的狀況和風(fēng)險(xiǎn)因素，作出適當(dāng)?shù)呐R床管理決策。該指南肯定了負(fù)荷心電監(jiān)測、血清肌鈣蛋白等評估手段在診療過程中的重要性，認(rèn)可了阿司匹林、他汀類等藥物的療效，倡導(dǎo)健康的生活方式和積極的預(yù)防措施以降低MACE 風(fēng)險(xiǎn)。對于大部分穩(wěn)定性胸痛患者來說，藥物治療相比于血運(yùn)重建更有效、更安全，準(zhǔn)確評估CAD狀況也可以降低成本，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[6]。

3.2 結(jié)構(gòu)式報(bào)告提供更為客觀、一致的CAD影像學(xué)評估結(jié)果 CAD-RADS 適用于門急診、住院過程中已知或疑似CAD的患者，影像科醫(yī)師根據(jù)穩(wěn)定性胸痛、急性胸痛兩種情形和CAD-RADS 類別給予臨床進(jìn)一步評估和治療的患者管理建議[1]：CAD-RADS 0 不考慮CAD，不需要進(jìn)一步評估和治療；CAD-RADS 1和2考慮非阻塞性CAD，不需要進(jìn)一步評估，建議預(yù)防性治療和降低危險(xiǎn)因素；CAD-RADS 3-5 考慮阻塞性CAD，建議進(jìn)一步功能評估或ICA，入院抗心肌缺血緩解癥狀，并預(yù)防性治療和降低危險(xiǎn)因素，必要時(shí)血運(yùn)重建。相對于急性胸痛來說，穩(wěn)定性胸痛具有更多的治療可選性，本文針對穩(wěn)定性胸痛的情形，設(shè)計(jì)構(gòu)建結(jié)構(gòu)式報(bào)告，幫助影像科醫(yī)師全面、系統(tǒng)地評估患者冠脈CTA 情況，按規(guī)范給予相應(yīng)的臨床管理建議，為精準(zhǔn)治療提供充足依據(jù)。

為了提高醫(yī)學(xué)影像的臨床效果和質(zhì)量，結(jié)構(gòu)式報(bào)告變得越來越普遍，為臨床提供了更加客觀、全面的信息和循證管理建議。結(jié)構(gòu)式報(bào)告高度的完整性和細(xì)節(jié)化處理降低了漏診的可能性，縮小了不同年資醫(yī)師之間的診斷差異，提高了報(bào)告的準(zhǔn)確性。本研究中CAD-RADS 0-5 類別評估有高度的一致性，均高于BASHA等[7]的研究結(jié)果，這歸因于結(jié)構(gòu)式報(bào)告高度的完整性和準(zhǔn)確性。斑塊易損性的一致性達(dá)0.757，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于BASHA等[7]的0.55和ABDEL等[8]的0.59，本組樣本量更大，研究結(jié)果可能更有意義。斑塊易損性中正性重構(gòu)、點(diǎn)狀鈣化、低密度斑塊三個(gè)指標(biāo)采用客觀的測量標(biāo)準(zhǔn)，在保證圖像質(zhì)量的情況下診斷差異的主要原因在于測量誤差，因此其一致性接近1，而餐巾環(huán)征的觀察主要取決于診斷醫(yī)師的主觀判斷能力，因此一致性難以顯著提高至中度以上，這要求診斷醫(yī)師加強(qiáng)對餐巾環(huán)征的學(xué)習(xí)和判別能力，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，為后續(xù)研究做鋪墊。

3.3 準(zhǔn)確分類在冠心病評估和治療中的作用 本研究中性別、年齡、吸煙史、收縮壓、空腹血糖是CAD的危險(xiǎn)因素，且CAD-RADS類別隨著危險(xiǎn)程度的升高而逐步增加，相關(guān)危險(xiǎn)因素與文獻(xiàn)[9-10]研究結(jié)果略有不同，這可能與研究人群和樣本量差異有關(guān)。本研究的優(yōu)勢在于結(jié)構(gòu)式報(bào)告將CAD-RADS準(zhǔn)確分類、細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)層級，這不僅有助于預(yù)測穩(wěn)定性胸痛患者CAD的發(fā)生，更有助于預(yù)測危險(xiǎn)因素對CAD的影響程度并盡早干預(yù)，結(jié)果表明，CAD-RADS 1~5 的患者應(yīng)接受嚴(yán)格的血壓監(jiān)測，CAD-RADS 3~5 的高齡患者應(yīng)該警惕糖尿病的危害，CAD-RADS 4~5 的男性患者則需要戒煙。將冠脈CTA應(yīng)用于臨床篩查的同時(shí)，提出規(guī)范化的臨床管理建議，推動(dòng)臨床相關(guān)危險(xiǎn)因素干預(yù)，對患者生活質(zhì)量的提高有重要意義。

國際心血管CT 協(xié)會(huì)、美國放射學(xué)會(huì)、北美心血管成像學(xué)會(huì)以及中國國家心血管病專業(yè)質(zhì)控中心心血管影像質(zhì)控專家工作組等[1，11]均認(rèn)為CAD-RADS 3~5的穩(wěn)定性胸痛患者需要接受心臟功能學(xué)評估，CAD-RADS 4~5 的患者需要接受ICA 檢查和血運(yùn)重建，本研究結(jié)果與專家共識(shí)高度一致。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，大部分非阻塞性CAD患者早期接受抗心肌缺血、他汀類、阿司匹林、降壓藥等相關(guān)藥物治療的積極性和依從性較高，這完全符合專家共識(shí)提出的預(yù)防性治療、降低危險(xiǎn)因素的理念。這些研究結(jié)果體現(xiàn)了CAD-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告系統(tǒng)精準(zhǔn)的臨床管理決策指導(dǎo)能力，實(shí)現(xiàn)了更加有效、精確的危險(xiǎn)分層和診斷策略[12]，提醒臨床根據(jù)不同CAD 類別考慮相應(yīng)的功能評估，并逐級啟動(dòng)和升級藥物治療、ICA 檢查、支架植入[13-14]，緩解心肌缺血、改善血脂、控制血壓，降低危險(xiǎn)因素致死率。

3.4 本研究的局限性 考慮到本次研究是回顧性設(shè)計(jì)的，可能一定程度上高估了CAD-RADS結(jié)構(gòu)式報(bào)告的優(yōu)越性。本研究排除了無法隨訪到詳細(xì)病史和后續(xù)用藥的病例以及已接受過支架植入和相關(guān)藥物治療的病例，CAD-RADS 4的患者接受ICA檢查和支架植入的依從性較低，CAD-RADS 5 類別的樣本量不足，這些可能會(huì)造成選擇偏倚，后續(xù)研究工作將補(bǔ)充資料進(jìn)一步細(xì)化分析。

綜上所述，基于CAD-RADS的穩(wěn)定性胸痛患者冠脈CTA結(jié)構(gòu)式報(bào)告的一致性提高了報(bào)告質(zhì)量，加強(qiáng)了醫(yī)務(wù)人員間有效溝通，對患者危險(xiǎn)因素具有預(yù)測價(jià)值，能精準(zhǔn)指導(dǎo)臨床路徑，在影像檢查結(jié)果向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化的過程中影像科的作用和信心也大大提升。