三種不同微創(chuàng)碎石方式治療腎結(jié)石的療效及安全性研究

李國，黃英，謝建湖，甘露，黃桂曉

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518001

隨著人們生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的變化，腎結(jié)石的發(fā)病率也越來越高。臨床研究表明，該病可誘發(fā)腎盂積水、腎周圍炎及腎盂腎炎，臨床癥狀表現(xiàn)為腰部酸脹不適、惡心、嘔吐、煩躁不安、腹脹、血尿等，影響了患者的生活質(zhì)量，若未及時得到有效的治療，可導(dǎo)致腎功能衰退、腎萎縮，嚴重者甚至需要摘除腎臟[1-2]。目前治療腎結(jié)石的方法主要為手術(shù)，臨床研究表明，常規(guī)的手術(shù)模式具有較大的創(chuàng)傷性，碎石的殘留率較高，可損傷患者的腎臟[3]。因此，選擇微創(chuàng)、有效及碎石率高的術(shù)式尤為重要[4-5]。本研究旨在探討鈥激光碎石、彈道碎石和超聲聯(lián)合彈道碎石的微創(chuàng)術(shù)式治療腎結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年2 月至2021 年2 月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科接受治療的90 例腎結(jié)石患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線片診斷為單發(fā)腎結(jié)石；②無解剖結(jié)構(gòu)異常；③結(jié)石形狀復(fù)雜，直徑≥2 cm；④雙側(cè)腎功能正常，無腎積水；⑤患者及家屬知情并簽署知情同意書；⑥體外沖擊波無法粉碎。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能障礙；②患有嚴重糖尿病及高血壓；③合并多囊腎、腎結(jié)核、腎癌等疾病；④無法建立皮腎通道；⑤患有免疫障礙及內(nèi)分泌疾?。虎藓喜⒛δ苷系K。按照隨機數(shù)表法分為研究組、對照組和聯(lián)合組，每組30例。三組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 三組患者的一般資料情況比較

1.2 手術(shù)方法 三組患者術(shù)前均行氣管插管全身麻醉，指導(dǎo)患者維持截石位。于患側(cè)輸尿管插入6F/5F 輸尿管導(dǎo)管，向腎盂注水，讓患者保持俯臥位，墊高腰部，增加肋骨間隙。于B超的監(jiān)控下對十二肋下腋后線到肩胛線間積水較多的區(qū)域進行穿刺，穿刺針為18G，若當(dāng)輸尿管注水后出現(xiàn)液體外溢或結(jié)石感時，則表明穿刺成功。刺入腎集合系統(tǒng)后，取出針芯，經(jīng)針鞘放置0.035 英寸的斑馬導(dǎo)絲，切開皮膚后退出針鞘，采用筋膜擴張器沿導(dǎo)絲的位置擴張，置入Peel-Away 鞘，建立皮腎取結(jié)石的通道，將腎鏡經(jīng)過通道進入腎集合系統(tǒng)后尋找結(jié)石。(1)研究組：該組患者在上述治療基礎(chǔ)上采用鈥激光碎石術(shù)。具體方法：將碎石功率設(shè)定為 0.8~1.2 J/10 Hz，15~20 次/min 的脈沖頻率，從結(jié)石邊緣進行碎石，以結(jié)石中心的位置進行移動，粉碎成較小的粉末狀碎屑。沖洗碎石塊后退出腎鏡或采用鉗夾取出碎石，注意手術(shù)時間及減少出血量，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)較大直徑的腎盞殘留結(jié)石，需建立通道取石。(2)對照組：該組患者在上述治療基礎(chǔ)上采用彈道碎石術(shù)。具體方法：將輸尿管鏡經(jīng)患者尿道放置，將導(dǎo)絲放置于輸尿管結(jié)石側(cè)旁管口，對外翻轉(zhuǎn)輸尿管鏡，將管口采用液壓灌注泵沖開，若有較硬或較大的結(jié)石，采用氣壓彈道進行擊碎后取出結(jié)石，頻率設(shè)置為8~12 Hz，直至結(jié)石被完全清潔干凈。(3)聯(lián)合組：該組患者在上述治療基礎(chǔ)上采用超聲聯(lián)合彈道碎石。具體方法：沿著Peel-Away 鞘置入F20 腎鏡至集合系統(tǒng)，采用氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石系統(tǒng)(瑞士EMS公司生產(chǎn))對硬度和體積較大的結(jié)石進行氣壓彈道擊碎，然后結(jié)合彈道和超聲系統(tǒng)粉碎和清理結(jié)石，對于硬度和體積較小的結(jié)石，直接采用超聲或超聲聯(lián)合彈道進行碎石，氣壓彈道的能量和頻率設(shè)置同對照組，超聲吸引器壓力設(shè)置為0.2~0.4 kPa，能量設(shè)置為60%~80%。采用負壓吸收裝置將殘留結(jié)石吸出體內(nèi)。三組患者術(shù)后觀察各腎盞部位及輸尿管上段是否有殘留的結(jié)石，拔除輸尿管導(dǎo)管，將斑馬導(dǎo)絲置入膀胱，于輸尿管中放置雙J 管，檢查無出血情況后，將輸尿管鏡或腎鏡撤出，留置并固定造瘺管，將球囊注水，連接引流袋，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較三組患者圍術(shù)期指標(biāo)，包括碎石時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、腎造瘺管留置時間。(2)比較三組患者手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)，包括腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮；空腹采集患者靜脈血5 mL，離心分離血清后等待檢測，采用改良苦味酸法檢測肌酐，采用紫外－谷氨酸脫氫酶法檢測尿素氮。采用B 超檢查腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)，<10屬于正常范圍[6]。(3)比較三組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的圍術(shù)期情況比較 聯(lián)合組患者的碎石時間、手術(shù)時間明顯短于研究組和對照組，研究組碎石時間、手術(shù)時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者的圍術(shù)期情況比較()

表2 三組患者的圍術(shù)期情況比較()

注：與對照組比較，aP<0.05；與研究組比較，bP<0.05。

組別研究組對照組聯(lián)合組F值P值例數(shù)30 30 30碎石時間(min)81.23±10.85b 99.87±12.76a 70.02±8.72ab 57.384 0.001手術(shù)時間(min)120.83±15.97b 139.61±17.62a 105.02±12.19ab 37.791 0.001術(shù)中出血量(mL)103.02±14.71b 97.81±20.06a 102.36±16.90ab 0.801 0.452住院時間(d)11.95±2.90 12.09±1.86 11.97±2.36 0.030 0.971腎造瘺管留置時間(d)6.90±1.97 7.01±1.32 6.92±1.58 0.038 0.963

2.2 三組患者手術(shù)前后的相關(guān)指標(biāo)比較 三組患者手術(shù)前的腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后，三組患者腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮均較手術(shù)前明顯降低，聯(lián)合組患者明顯低于研究組和對照組，研究組腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較()

表3 三組患者治療前后的相關(guān)指標(biāo)比較()

注：與本組手術(shù)前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)(mm) 肌酐(mmol/L) 尿素氮(mmol/L)研究組對照組聯(lián)合組F值P值30 30 30手術(shù)前51.80±12.98 50.23±12.35 52.80±12.98 0.309 0.735手術(shù)后36.28±9.12 39.76±10.57 33.60±8.02 3.312 0.041手術(shù)前11.87±2.29 11.90±2.35 11.85±2.31 0.004 0.997手術(shù)后8.05±0.90 8.92±1.03 7.36±0.85 21.207 0.001手術(shù)前292.06±61.52 292.01±61.96 291.87±61.52 0.003 0.997手術(shù)后195.37±39.79 192.39±38.63 187.72±36.01 0.306 0.737

2.3 三組患者的并發(fā)癥比較 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.338，P=0.311>0.05)，見表4。

表4 三組患者的并發(fā)癥比較(例)

3 討論

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，發(fā)病人群多為男性。臨床研究表明，晶體物質(zhì)在腎臟的異常聚積是致病的主要原因，確定結(jié)石的存在及患者有無并發(fā)癥是診斷腎結(jié)石的主要方法；目前臨床多采用外科手術(shù)治療結(jié)石，且方式多樣化，其中體外沖擊波碎石手術(shù)是一種無創(chuàng)性操作術(shù)式，在治療上雖具有一定的治療作用，但無法達到預(yù)期效果，且術(shù)后并發(fā)癥多，無法達到滿意的治療效果[7]。且有研究認為，開放性手術(shù)創(chuàng)傷較大，會降低術(shù)后康復(fù)效果[8]。因此，本研究為了提高治療效果，采用三種不同術(shù)式對患者進行治療，比較三種術(shù)式的治療效果，觀察三組患者的手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)情況，為臨床治療提供參考依據(jù)。

經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)是臨床上常用的治療腎結(jié)石的手術(shù)方法，該術(shù)式能夠經(jīng)患者皮膚穿刺直至腎盞腎盂內(nèi)，可經(jīng)過腎鏡觀察手術(shù)過程，已有多項研究證實，該術(shù)式能夠減少對患者的創(chuàng)傷，提高結(jié)石清除率，可促進術(shù)后康復(fù)[9]。該術(shù)式通過金屬鈥作為激發(fā)介質(zhì)，以脈沖的方式產(chǎn)生激光，待激光的能量達到一定程度的時候，產(chǎn)生碎石的效果。以往的激光能量只能達到20 W 左右，近年來隨著科技的不斷發(fā)展，醫(yī)療的進步，現(xiàn)激光能量可達成40~50 W，大大的提高了結(jié)石清除率[10]。

氣壓彈道碎石具有操作簡單的特點，是通過壓縮空氣產(chǎn)生的能量來推動碎石手柄內(nèi)的子彈體，在彈道內(nèi)將能量傳遞給探針，讓探針頭與結(jié)石反復(fù)撞擊，解體結(jié)石，從而達到碎石的目的。臨床研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式能對各類成分的結(jié)石進行有效擊碎，但對易碎結(jié)石清除率較差[11]。超聲波碎石是將電能轉(zhuǎn)變?yōu)槁暡?，超聲波具有較強的威力，通過利用超聲探桿，使結(jié)石表面受到超聲波的反射波，對結(jié)石造成壓力，超聲波被結(jié)石阻擋時會形成張力波，達到一定程度的張力波可擊碎結(jié)石[12]。有研究認為，超聲波碎石對于質(zhì)地較硬的結(jié)石效果不佳，若長時間超聲探桿會產(chǎn)生較多的熱量，可損傷周邊的其余組織[13]。但研究發(fā)現(xiàn)，氣壓彈道碎石可彌補超聲碎石的缺點，兩種術(shù)式聯(lián)合治療可有效擊碎質(zhì)地較硬的結(jié)石，提高治療療效[14]。本研究顯示，聯(lián)合組患者碎石時間、手術(shù)時間、腎盂集合系統(tǒng)分離指數(shù)、肌酐、尿素氮均顯著低于觀察組和對照組。這是由于經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)中產(chǎn)生光纖，在進行碎石的時候會產(chǎn)生粉末狀的結(jié)石，從而遮擋了手術(shù)視野，加大了結(jié)石清除率的難度，從而導(dǎo)致手術(shù)時間的延長。而單獨的彈道碎石術(shù)在術(shù)中需要將探桿抵住結(jié)石，容易導(dǎo)致結(jié)石的碎片四處飄移，需要延長時間來清除碎片；超聲的負壓吸收作用能夠有效處理障礙物，使手術(shù)視野清晰[15]。本研究顯示，三組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明了三種術(shù)式安全可靠。

綜上所述，鈥激光碎石、彈道碎石和超聲治療腎結(jié)石均具有一定的效果，但超聲聯(lián)合彈道碎石手術(shù)時間更短，術(shù)后恢復(fù)快，且不增加術(shù)后并發(fā)癥。