溴敵隆投毒致蛛網(wǎng)膜下腔出血偽裝猝死1 例

鄒亞晶，姚建，闞衛(wèi)軍

南通市公安局刑事警察支隊(duì)，江蘇 南通226000

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

某日晚，徐某報(bào)警稱其丈夫張某摔倒在家中，人已死亡。死者張某，男，51 歲，長(zhǎng)期酗酒，1 年前曾因酒后摔倒致硬腦膜下血腫，行雙側(cè)去骨瓣減壓+顱內(nèi)血腫清除術(shù)，后遺下肢活動(dòng)不便。徐某反映張某經(jīng)常發(fā)生酒后摔倒的情形。

1.2 現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)

現(xiàn)場(chǎng)整齊。尸體位于主臥靠窗處，頭西腳東仰臥于床邊地面，左側(cè)口角見(jiàn)流注狀血跡，左足背有滴落狀血跡。頭部北側(cè)見(jiàn)一垃圾桶，內(nèi)有煙頭、衛(wèi)生紙及少量血性液體。

1.3 尸體檢驗(yàn)

尸表檢查：鼻腔內(nèi)見(jiàn)血痂，左側(cè)口角見(jiàn)流注狀血跡，牙齦及唇頰黏膜未見(jiàn)損傷。軀干、四肢見(jiàn)散在類圓形皮膚破潰伴血痂附著，直徑0.2～0.6 cm（圖1）。

圖1 四肢散在類圓形皮膚破潰Fig.1 Scattered quasi-circular festers on limbs

尸體解剖：頭皮下無(wú)出血，雙側(cè)顳肌無(wú)出血，雙側(cè)額顳部見(jiàn)開(kāi)顱術(shù)后骨窗，硬腦膜外無(wú)出血。左側(cè)骨窗人工硬腦膜下見(jiàn)4.5 cm×4.0 cm 薄層血腫。蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血，以左側(cè)大腦半球明顯并在腦底部聚集（圖2A），腦室積血（圖2B）。腦組織無(wú)挫傷出血，顱底無(wú)骨折。腦表面血管淤血，腦底動(dòng)脈環(huán)形態(tài)、結(jié)構(gòu)正常，基底動(dòng)脈快速注水試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)破裂血管。肋骨無(wú)骨折，肺淤血、腫脹。心血呈暗紅色，不凝固。氣管、支氣管腔內(nèi)見(jiàn)血性液體。胸腹腔器官無(wú)破裂、出血。

圖2 廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血伴腦室積血Fig.2 Extensive subarachnoid hemorrhage with ventricular hematocele

組織病理學(xué)檢驗(yàn)：腦組織充血、淤血，左側(cè)大腦半球、腦底部蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦內(nèi)小血管及神經(jīng)元周隙顯著增寬，血管周圍多見(jiàn)漏出性出血（圖3A）。未見(jiàn)明顯血管畸形及異常。中腦及腦干表層多見(jiàn)腫脹紅染的膠質(zhì)細(xì)胞。冠狀動(dòng)脈開(kāi)口、冠狀動(dòng)脈壁及走形未見(jiàn)異常，間質(zhì)靜脈及毛細(xì)血管淤血，心肌間質(zhì)可見(jiàn)紅細(xì)胞（圖3B）。雙肺間質(zhì)充血、淤血，肺泡腔內(nèi)充滿粉紅色水腫液伴大量紅細(xì)胞（圖3C）。肝細(xì)胞水腫，偶見(jiàn)點(diǎn)狀肝細(xì)胞壞死伴淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球及間質(zhì)淤血，髓質(zhì)見(jiàn)漏出性出血。

圖3 多器官組織病理學(xué)檢驗(yàn)（HE×100）Fig.3 Histopathological examination of multiple organs（HE×100）

1.4 毒（藥）物檢驗(yàn)

初次檢驗(yàn)：在心血中未檢出常見(jiàn)有機(jī)磷類農(nóng)藥、氨基甲酸酯類農(nóng)藥、菊酯類農(nóng)藥、安眠藥和毒鼠強(qiáng)成分，檢出乙醇成分（0.72 mg/100 mL）。

心血復(fù)檢：檢出溴敵隆成分，因含量較低，無(wú)法定量。

1.5 案發(fā)經(jīng)過(guò)

妻子徐某交代，死者生前與其不和，近期矛盾激化，故于事發(fā)前2 d，將1 包溴敵隆分2 次投入張某喝的牛奶中。

1.6 鑒定意見(jiàn)

張某系溴敵隆中毒死亡。

2 討論

溴敵隆屬第二代長(zhǎng)效抗凝血滅鼠劑，亦稱超級(jí)華法林類毒物，主要通過(guò)與維生素K 環(huán)氧化物還原酶復(fù)合體不可逆結(jié)合，抑制維生素K 由環(huán)氧化物向氫醌型轉(zhuǎn)化，進(jìn)而導(dǎo)致維生素K 依賴的凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ）及蛋白質(zhì)C、蛋白質(zhì)S 的生成障礙，引起凝血功能障礙。中毒最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為出血，可見(jiàn)于各實(shí)質(zhì)器官和黏膜。其中，血尿、牙齦出血、鼻衄、消化道出血、瘀斑是溴敵隆中毒最具特征性的表現(xiàn)。顱內(nèi)出血是溴敵隆中毒少見(jiàn)但最嚴(yán)重的并發(fā)癥，極易引起死亡[1]。溴敵隆中毒致死血質(zhì)量濃度為0.20 mg/L[2]，對(duì)不明原因出血應(yīng)及時(shí)行血液毒（藥）物檢測(cè)以明確診斷[3]。本例中死者除蛛網(wǎng)膜下腔廣泛出血外，組織病理學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，多器官漏出性出血，排除肝硬化、脾腫大等導(dǎo)致凝血功能障礙的基礎(chǔ)疾病，排除腦血管畸形、病變等導(dǎo)致病理性蛛網(wǎng)膜下腔出血的因素，高度懷疑抗凝血藥物中毒，心血中檢出溴敵隆成分。因此認(rèn)為，死者張某系溴敵隆中毒致凝血功能障礙繼發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血死亡。

本例在辦理過(guò)程中，死者妻子徐某不同意行尸體解剖，阻撓組織病理學(xué)檢驗(yàn)，并以死者長(zhǎng)期酗酒、經(jīng)常摔跌為由多次誤導(dǎo)偵查，企圖誘導(dǎo)公安機(jī)關(guān)定性為一起意外事件，導(dǎo)致鑒定過(guò)程拖沓被動(dòng)，險(xiǎn)些因檢驗(yàn)不全而釀成錯(cuò)案?？偨Y(jié)原因在于：（1）不典型的尸體征象。本例死者從中毒到死亡歷時(shí)短，臨床表現(xiàn)隱匿，就診資料缺如，尸表檢查及尸體解剖未發(fā)現(xiàn)多發(fā)器官黏膜出血征象，導(dǎo)致鑒定人未能在第一時(shí)間懷疑抗凝血藥物中毒，給嫌疑人留下可乘之機(jī)。（2）迷惑性的直接死因。本例直接死因?yàn)橹刖W(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血分為損傷性和非損傷性。非損傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦部自身病變或疾病狀態(tài)引起的出血，一般量大而彌散。乙醇具有直接擴(kuò)張血管、間接增加血管內(nèi)血液充盈度和抑制凝血機(jī)制等作用，一旦有即使很輕微的外力也容易發(fā)生破裂出血[4]。本例中死者有酒后摔倒史，頭部手術(shù)導(dǎo)致腦組織保護(hù)性降低，血液中檢出乙醇成分，極易讓鑒定人先入為主，主觀臆斷蛛網(wǎng)膜下腔出血為自身因素所致而定性為一起普通的意外事件，并一度放棄行組織病理學(xué)檢驗(yàn)查明根本死因。（3）毒（藥）物檢驗(yàn)手段不足。受儀器設(shè)備、人員等因素制約，基層公安機(jī)關(guān)開(kāi)展毒（藥）物檢驗(yàn)種類有限，僅對(duì)一般毒（藥）物進(jìn)行常規(guī)排除。由于溴敵隆相對(duì)分子量大、極性強(qiáng)、難以氣化、熱穩(wěn)定性較差等物理特性，加上中毒潛伏期長(zhǎng)、中毒者體內(nèi)含量不高等因素，主要依靠液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用儀來(lái)定性[5]，對(duì)毒（藥）物檢驗(yàn)要求高?；鶎予b定部門不具備該檢驗(yàn)?zāi)芰?，成為本例延遲破案的原因之一。（4）脫離現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)尸體。本例死者口鼻腔內(nèi)有血跡，足背襪面上有滴落血跡，尤其是現(xiàn)場(chǎng)垃圾桶內(nèi)有血性液體，說(shuō)明其有消化道、呼吸道出血史，但未引起鑒定人足夠的重視，值得反思。

隨著溴敵?。鼓獪缡髣┰谏鐣?huì)中的廣泛應(yīng)用，利用其投毒致傷、致亡的案件時(shí)有發(fā)生，尤其是死亡案件，往往缺乏明確的中毒資料，加上尸體征象不典型，毒（藥）物檢驗(yàn)不全面，給一線辦案部門帶來(lái)很大難度和風(fēng)險(xiǎn)。本例無(wú)肉眼可見(jiàn)的器官、黏膜出血，僅以蛛網(wǎng)膜下腔出血為主要特征，最終通過(guò)組織病理學(xué)檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)全身多器官漏出性出血后才出現(xiàn)了案情轉(zhuǎn)折，復(fù)檢出溴敵隆成分，從而明確了案件性質(zhì)。