法醫(yī)病理學(xué)死亡原因分類及死因分析探討

陳慶，張建華

1.中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院，北京 100088；2.北京市公安司法鑒定中心，北京 100192；3.司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063

在法醫(yī)病理鑒定實踐中，作為訴訟主要證據(jù)的法醫(yī)病理學(xué)死亡原因鑒定意見經(jīng)常會存在或引發(fā)以下問題：（1）死亡原因與死亡方式、死亡機(jī)制等概念不清或相互混用，如把“器官功能衰竭”作為死亡原因等；（2）根本死因與直接死因概念不清或相互混用；（3）直接死因與輔助死因概念混淆；（4）傷病等多因素致死的案件中，各因素相互之間的關(guān)系及其在死因構(gòu)成中的作用區(qū)分不清，盲目放大或縮小損傷（疾病）等在死因中的作用力；（5）司法人員及社會大眾對法醫(yī)學(xué)死因分析、結(jié)論認(rèn)知存在片面性和局限性。因此，要解決上述客觀普遍存在的問題，需要厘清涉及死亡原因和死因分析的法醫(yī)病理學(xué)專業(yè)相關(guān)概念，才能更好地服務(wù)于司法實踐。

公安部頒布的《法醫(yī)學(xué) 死亡原因分類及其鑒定指南》（GA/T 1968—2021）于2022 年5 月1 日正式實施，受標(biāo)準(zhǔn)篇幅所限，并不能涵蓋所有關(guān)于死亡原因的問題，為了便于更好地適用標(biāo)準(zhǔn)，筆者作為標(biāo)準(zhǔn)的主要參與人，擬結(jié)合我國法醫(yī)學(xué)死亡原因鑒定實踐及鑒定經(jīng)驗，對死亡原因分類及死因分析予以深入探討，以期進(jìn)一步規(guī)范死亡原因鑒定意見的表述。

1 法醫(yī)病理學(xué)死亡原因分類

作為應(yīng)用學(xué)科而產(chǎn)生的現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)，法醫(yī)病理學(xué)死亡原因理論及其相關(guān)的概念基本上是沿用或演化自臨床醫(yī)學(xué)，學(xué)界對于死亡原因的分類和概念表述多參考臨床以統(tǒng)計分析為目的的“國際疾病分類（International Classification of Diseases，ICD）”，該分類方法將死亡原因定義為“所有導(dǎo)致或促進(jìn)死亡的疾病、病態(tài)情況或損傷及造成任何這類損傷的事故或暴力的情況”[1]，ICD 的主要目的是緊緊圍繞臨床醫(yī)學(xué)，即對疾病或損傷等因素作用于機(jī)體所致的死亡進(jìn)行分類，其核心以預(yù)防和治療為目的，最關(guān)注導(dǎo)致死亡的啟動因素或持續(xù)因素，其死因分析為單向流水式的描述方式，即直接死因為A，導(dǎo)致A 的為B，導(dǎo)致B 的為C等，是理想化的單向?qū)С鍪剿酪蚍治鼋Y(jié)構(gòu)，這種單向式結(jié)構(gòu)顯然難以符合法醫(yī)所面對的諸多因素作用下的復(fù)雜死因分析。該定義并未過于關(guān)注法醫(yī)死因分析過程中所關(guān)注的死亡現(xiàn)場、致死方式、生前癥狀體征和其他與死亡有關(guān)的因素，如死亡誘因等。法醫(yī)病理學(xué)的死因分類需要考慮到法醫(yī)學(xué)和訴訟最關(guān)注的參與整個死亡過程的全部因素，以及其在整個過程中所處的環(huán)節(jié)和所起的作用，從而劃分出具有法醫(yī)學(xué)專業(yè)特色的根本死因、直接死因、輔助死因、死亡誘因、聯(lián)合死因等概念。多年以來，上述概念在法醫(yī)學(xué)領(lǐng)域逐漸鞏固并在業(yè)內(nèi)形成共識。

1.1 死亡方式

暴力性死亡如何得以實現(xiàn)，稱為死亡方式[2]。死亡方式主要是指可能產(chǎn)生死亡原因的案件情節(jié)，其概念外延大于死亡原因，包括自殺、他殺、意外、安樂死、死亡方式不明等[2]。在法醫(yī)學(xué)實踐中，往往不明確指出死亡方式，而是用“被他人”或“自己可以形成”等來闡述檢驗的重點(diǎn)，即明確他殺或是自殺。大多數(shù)情況下，死亡方式需要結(jié)合案情，由案件調(diào)查人員進(jìn)行綜合判定，不能僅依據(jù)尸體、現(xiàn)場等信息由法醫(yī)作出判斷。比如溺水死亡可以是死者以自殺為目的的自主行為，也可以是他人加害推入水中致被害人溺亡，法醫(yī)病理鑒定人在出具死亡方式的鑒定意見時必須慎重。

1.2 死亡原因分類

1.2.1 根本死因

根本死因是指引起死亡的原發(fā)性疾病或致死性暴力，是直接死因的啟動因素，絕大多數(shù)情況下根本死因只有一個，而且是必不可少的，其不是并發(fā)癥和繼發(fā)癥，也不是繼發(fā)的生理功能紊亂。比如“高墜致顱腦損傷死亡”中“高墜”為根本死因，“扼頸致機(jī)械性窒息死亡”中“扼頸”為根本死因。

1.2.2 直接死因

直接死因是指直接引起死亡的疾病或損傷，常為疾病、損傷、中毒、窒息所引起的直接致命的并發(fā)癥或繼發(fā)癥，直接死因可以是一個，也可以是多個，比如“道路交通事故致顱腦損傷死亡”，直接死因是“顱腦損傷”；再如“道路交通事故致頭部、胸部損傷死亡”，直接死因就出現(xiàn)了兩個，頭部和胸部損傷都是直接死因，而不能誤認(rèn)為頭部損傷嚴(yán)重就判定其為根本死因，胸部損傷較輕就判定為輔助死因。此外，如果根本死因不經(jīng)過中間環(huán)節(jié)直接引起死亡，則該死因既是根本死因，又是直接死因，也是唯一死因，如“某人系病毒性心肌炎死亡”中，“病毒性心肌炎”既是根本死因又是直接死因。

1.2.3 輔助死因

輔助死因是指根本死因之外的損傷或疾病，其本身不會致命，但在死亡過程中促進(jìn)根本死因或直接死因?qū)е滤劳?，其與根本死因、直接死因之間沒有直接因果關(guān)系，在死亡過程中間接起到了促進(jìn)作用，表述方式可以是“某人在某種疾病或損傷基礎(chǔ)上因××死亡”，這個“基礎(chǔ)”也可以說是條件性因素，可以認(rèn)定為“輔助死因”。如“某人系在重度脂肪肝基礎(chǔ)上因急性乙醇中毒死亡”，“重度脂肪肝”即輔助死因，也可以表述為“某人因急性乙醇中毒死亡，重度脂肪肝為輔助死因”。

1.2.4 死亡誘因

死亡誘因是指誘發(fā)身體原有潛在疾病惡化而引起死亡的因素，包括各種精神情緒因素、勞累過度、吸煙、外傷、大量飲酒、性交、過度飽食、饑餓、寒冷等。鑒定實踐中，常見到輕微的、非致命性損傷引起自身的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚等情緒突變，進(jìn)而誘發(fā)原有的潛在性疾病加重，甚至死亡。在法醫(yī)病理學(xué)死因鑒定實踐中，經(jīng)常遇到死亡誘因和輔助死因不易鑒別的情況。一般而言，死亡誘因應(yīng)是對機(jī)體生理功能影響輕微的、短暫的一過性軀體或精神刺激的情況，單就損傷程度而言，僅屬于輕微損傷范疇。而輔助死因，損傷則具有一定的程度，其對傷者生理功能和精神痛苦的影響應(yīng)當(dāng)是較嚴(yán)重且持續(xù)的，直至死亡。誘因與結(jié)果之間并沒有內(nèi)在的、必然的、合乎規(guī)律的聯(lián)系，在法醫(yī)學(xué)鑒定中，經(jīng)常存在輕微外傷后數(shù)小時、數(shù)日的死亡，且外傷后到死亡時的過程與情況并不能被鑒定人所掌握，故無法片面認(rèn)定死亡前的輕微外傷或爭吵等事件是死亡的誘因。有的司法人員或律師常把誘因與原因混同，為避免誤解，在死亡過程不清晰的情況下，法醫(yī)在鑒定意見中不要片面、武斷地認(rèn)定誘因。原則上，死亡誘因不參與死因構(gòu)成，在判定過程中應(yīng)該更加慎重，避免誘因使用擴(kuò)大化從而加重刑罰。

1.2.5 主要死因

主要死因是指某一死亡案件中存在“多因一果”的情形，通過分析能夠明確其中對死亡起了主要作用的因素（損傷或疾?。??！斗ㄡt(yī)病理學(xué)》（第2 版）將主要死因定義為“引起死亡的初始原因”[3]，等同于“根本死因”，《法醫(yī)病理學(xué)》（第5 版）把主要死因歸類于“聯(lián)合死因”范疇[2]。在ICD-10 中并沒有“主要死因”這個概念，其是我國法醫(yī)病理學(xué)前輩結(jié)合鑒定實踐所提出的，也是符合我國司法實踐需求的。多數(shù)情況下，主要死因是根本死因在某一具體案例中的體現(xiàn)，比如前文所舉案例中“某人系在重度脂肪肝基礎(chǔ)上因急性乙醇中毒死亡”，“急性乙醇中毒”既是根本死因，也是主要死因?！爸饕酪蚺c次要死因”“根本死因與直接死因”可以看作是死因分類的兩個不同體系，相互之間并無明確的對應(yīng)關(guān)系，只有在分析原因力大小時引入主要死因分析較為妥當(dāng)。

1.2.6 聯(lián)合死因

聯(lián)合死因是指導(dǎo)致死亡的“多因一果”情形中，通過分析難以區(qū)分主次，又稱“合并死因”，如果是兩種因素，也可稱為“共同死因”。一般情況下，聯(lián)合死因是針對“根本死因”而言，構(gòu)成聯(lián)合死因的多個因素有可能都不能單獨(dú)導(dǎo)致死亡后果的發(fā)生，而是多種因素共同作用的結(jié)果，也可能兩種因素均構(gòu)成致命性因素。如筆者曾檢驗1 例交通事故死亡案件，死者既往處于“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，長期接受透析治療，后因道路交通事故致顱腦損傷，經(jīng)較長時間治療后最終出現(xiàn)多器官功能衰竭死亡，上述兩種因素都不足以在短時間內(nèi)單獨(dú)導(dǎo)致死亡后果的發(fā)生，但兩種因素共同導(dǎo)致死亡的發(fā)生，又難以區(qū)分主次關(guān)系，構(gòu)成聯(lián)合死因，屬于聯(lián)合死因中疾病與暴力聯(lián)合致死。再比如，某人在公路邊遭多人擊打頭部致重度顱腦損傷，倒地后被經(jīng)過的車輛碾壓胸部導(dǎo)致心、肺多器官破裂出血，此時顱腦損傷和胸部損傷都構(gòu)成了致命傷，可以認(rèn)為遭他人鈍器擊打所致頭部損傷和交通事故所致胸部損傷構(gòu)成聯(lián)合死因，屬于聯(lián)合死因中暴力聯(lián)合暴力的情況。

1.3 死亡機(jī)制

死亡機(jī)制是指由損傷或疾病引起的、最終導(dǎo)致死亡的病理生理過程，是各種不同的死因通向死亡終點(diǎn)的幾條共同通道。常見的死亡機(jī)制有心臟停搏、心室纖顫、反射性心臟抑制、嚴(yán)重代謝性酸中毒或堿中毒、呼吸抑制或麻痹、心肺功能衰竭、肝腎功能衰竭、延髓麻痹，這些最終都會導(dǎo)致心、肺、腦活動停止而死亡。在法醫(yī)學(xué)鑒定實踐中，經(jīng)常有人將死亡機(jī)制與死亡原因相混淆，尤其是由于檢驗不仔細(xì)，沒有找到真正死因的時候，如“某人因急性呼吸循環(huán)衰竭死亡”“某人系心臟性猝死”等，都是不正確的表述。在死因鑒定意見表述中，并非一定要寫清楚死亡機(jī)制，而且往往寫了也不一定準(zhǔn)確，比如“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性發(fā)作死亡”，其死亡機(jī)制可能是心力衰竭，也可能是惡性心律失常，僅憑主觀臆斷并不一定準(zhǔn)確。所以，筆者認(rèn)為，死因鑒定意見的表述應(yīng)該越簡潔越好，并非必須說明死亡機(jī)制。

2 死亡原因分析

筆者認(rèn)為，法醫(yī)應(yīng)將死亡看作是一個動態(tài)過程，而不僅僅是結(jié)果。暴力性死亡案件中的死因分析離不開現(xiàn)場、死亡過程和尸體檢驗3 個方面的客觀因素。通常法醫(yī)接觸較多的是現(xiàn)場和尸體，而死亡過程需要通過對現(xiàn)場勘驗和尸體檢驗進(jìn)行分析，只有通過全面細(xì)致的現(xiàn)場勘驗、規(guī)范的尸體檢驗，才能形成最為接近實際死亡過程的分析，從而得出正確的死亡原因。

在理論層面，法醫(yī)學(xué)工作者應(yīng)用相關(guān)醫(yī)學(xué)知識，分析致死方式如何作用于機(jī)體，機(jī)體如何產(chǎn)生反應(yīng)（損傷或疾?。磻?yīng)如何持續(xù)、相互作用及發(fā)展，并導(dǎo)致死亡的病理生理性程序（如失血性休克、心臟衰竭、呼吸衰竭、生命中樞抑制等）啟動，最終造成機(jī)體死亡。這個過程是有機(jī)的、連貫的。機(jī)體和現(xiàn)場、致死方式之間是緊密聯(lián)系、互動的，他們之間的關(guān)系可能是直線因果關(guān)系，也可能呈多維關(guān)系，甚至（惡性）循環(huán)關(guān)系，但結(jié)果卻是唯一的，即機(jī)體的死亡。在掌握大量客觀數(shù)據(jù)和結(jié)果的基礎(chǔ)上，法醫(yī)學(xué)工作者結(jié)合專業(yè)知識和經(jīng)驗，提出最合理、矛盾點(diǎn)最少的死亡過程分析，也就是整個案件最合理的死因分析。因此，孤立地對尸體檢驗結(jié)果進(jìn)行分析猶如盲人摸象，是人為地將死亡的過程隔離開，僅僅分析死亡的最終結(jié)果，而忽略了現(xiàn)場和死亡過程，這必將導(dǎo)致死因分析的片面性和局限性，甚至導(dǎo)致錯誤的死因鑒定意見。筆者曾經(jīng)參與1 例非正常死亡案件的重新鑒定，被鑒定人被他人長時間限制于特殊體位導(dǎo)致窒息死亡，在初檢過程中，鑒定人僅依據(jù)顯微鏡下發(fā)現(xiàn)死者冠狀動脈左前降支存在Ⅱ級動脈粥樣硬化，即判定為心臟性猝死，出具了錯誤的鑒定意見，這正是由于鑒定人未了解詳細(xì)的案情和現(xiàn)場勘驗情況，也未全面了解被鑒定人的死亡過程所致。再如1 例交通事故致下肢骨折患者，出院后某日在家中突發(fā)肺動脈血栓栓塞致死，初檢鑒定機(jī)構(gòu)尸體解剖時未行原位肺動脈檢查，僅發(fā)現(xiàn)死者腸管明顯脹氣，就診斷為“腸脹氣”致死，亦是對死者既往病史和臨床過程未予以足夠重視所致。

此外，需要強(qiáng)調(diào)的是，法醫(yī)學(xué)死亡原因分析是一項系統(tǒng)工程，法醫(yī)采用的死因分析方法實際上多為排除法，即通過系統(tǒng)全面的工作，逐一對每一種可能性進(jìn)行排除，直到最終不可排除的死因暴露出來，再根據(jù)現(xiàn)場、尸體檢驗等客觀證據(jù)進(jìn)行明確。

3 死亡原因表述

根據(jù)死亡原因的明確程度，筆者建議在鑒定意見書上進(jìn)行表述時可分為以下4 個層次：第一層次，不能排除××致死的可能性；第二層次，傾向于××致死；第三層次，符合××致死；第四層次，系××致死。筆者將前述死亡原因分類及死因分析過程進(jìn)一步整合，將所有因素的作用和表述位置完整地在意見中展現(xiàn)出來，在此提供一個規(guī)范性意見的表述格式：××（不排除、傾向于、符合、系）在（誘因、輔助死因）基礎(chǔ)上（或者條件下），被（××損傷、××疾病等根本死因）作用，導(dǎo)致（直接死因/死亡機(jī)制）死亡。當(dāng)然，這種結(jié)論的表述全面與否以及是否取舍某一部分，要根據(jù)死亡案件的實際條件綜合考慮，并對死亡誘因、輔助死因、根本死因、直接死因、聯(lián)合死因等主觀性分析進(jìn)行限制性整合，使意見更趨近于客觀死亡過程，也反映出（或者取決于）鑒定人在主觀方面對該死亡案件的整體認(rèn)知和把握能力。

必須說明的是，不是所有尸體都能明確死亡原因，如同人類目前并不能對所有疾病具有完全的認(rèn)知和診斷，死因分析同樣是不斷發(fā)展和推進(jìn)的。死因分析和推斷基于三方面因素：一是客觀條件下留存的用于推斷死因的現(xiàn)場、尸體等客觀條件充足與否；二是受制于當(dāng)時的科技水平、法醫(yī)鑒識程度和證實死亡相關(guān)過程的客觀技術(shù)水平；三是現(xiàn)場勘驗人員、法醫(yī)、檢驗人員等相關(guān)參與技術(shù)分析人員的主觀經(jīng)驗和認(rèn)知水平。鑒于上述情況，法醫(yī)判斷死亡原因和死因分析是否客觀準(zhǔn)確，不能脫離上述三方面因素的共同作用。如前所述，死因分析是一種基于一定時期、一定環(huán)境下的三方變量的綜合理性分析和推論，不具有完全性和絕對性。因此，不僅是司法部門和廣大群眾，法醫(yī)病理鑒定人也應(yīng)當(dāng)理性、客觀、發(fā)展地看待法醫(yī)學(xué)死因鑒定意見。這樣，就能解釋或者理解30 年前的死因鑒定意見和30 年后的死因鑒定意見為什么不完全一致，或許，只有這種不一致才能證明法醫(yī)病理學(xué)科在發(fā)展、在進(jìn)步。