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    關節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術手術時機對臨床療效的影響*

    2022-07-30 10:10:36姚思成關雪峰孫宇楊永菊張錫瑋叢寶華陳崇民
    中國內鏡雜志 2022年7期
    關鍵詞:重建術肌腱交叉

    姚思成,關雪峰,孫宇,楊永菊,張錫瑋,叢寶華,陳崇民

    (1.遼寧中醫(yī)藥大學 研究生學院,遼寧 沈陽 110085;2.沈陽市骨科醫(yī)院 運動醫(yī)學科,遼寧 沈陽 110033;3.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 骨k2科,遼寧 沈陽 110044;4.遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 骨k3科,遼寧 沈陽 110044;5.遼寧省金秋醫(yī)院 骨外一科,遼寧 沈陽 110067)

    后交叉韌帶的作用是維持膝關節(jié)的穩(wěn)定[1]。近年來,隨著核磁共振成像設備的更新,醫(yī)生對于后交叉韌帶功能認識的增強,我國后交叉韌帶損傷的臨床診斷率不斷提高[2-3]。運動醫(yī)學技術的發(fā)展,使得后交叉韌帶重建技術逐漸成熟,越來越多的患者可以接受后交叉韌帶重建術治療[4]。隨著此類手術的增多,不同時機行重建手術對臨床效果的影響如何,是臨床醫(yī)生需探討的問題。相對于后交叉韌帶重建術,人們對于前交叉韌帶重建術的研究更多一些。對于不同時機的前交叉韌帶重建手術,其手術時機的選擇已經(jīng)較為明確,而后交叉韌帶重建術開展較晚,基層醫(yī)院病例數(shù)較少。本文旨在研究不同時機行關節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術對患者臨床療效的影響,包括:術后早期以及遠期的關節(jié)功能和術后感染等并發(fā)癥發(fā)生率,以期為臨床提供參考。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2015年1月-2021年6月本院40 例于關節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建術的患者的臨床資料,根據(jù)傷后手術時間不同,將患者分為研究組(于3周內手術,n=24)和對照組(超過3周手術,n=16)。其中,男29例,女11例,年齡18~66歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    納入標準:①關節(jié)鏡下行后交叉韌帶重建術者;②關節(jié)鏡下見后交叉韌帶完全斷裂;③關節(jié)鏡下見無嚴重的半月板損傷;④半月板切除僅限于切除白區(qū);⑤無前交叉韌帶斷裂和關節(jié)內骨折;⑥無嚴重的骨性關節(jié)炎;⑦患側膝關節(jié)無手術史和嚴重的創(chuàng)傷史;⑧手術時間未超過90 min;⑨術后給予類似的康復訓練。排除標準:①雙膝關節(jié)損傷;②膝關節(jié)內骨折;③膝關節(jié)軟骨剝脫;④嚴重的膝骨關節(jié)炎;⑤嚴重的痛風性膝關節(jié)炎。

    1.2 手術方法

    麻醉滿意后,常規(guī)消毒鋪巾,患側下肢驅血,常規(guī)前內側和前外側入路,附加前外側輔助入路,刨刀清理視野,探查可見后交叉韌帶斷裂。于脛骨結節(jié)內側斜行切開,暴露鵝足,分離后閉環(huán),用取腱器截取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱,編織并修整后,用80 N力預牽張,肌腱備用。清理后交叉韌帶殘端,暴露內側壁前緣,通過后內側輔助入路清理后關節(jié)囊,顯露后交叉韌帶脛骨止點處。通過前外下輔助入路,在后交叉韌帶股骨端止點處鉆入克氏針,先用空心鉆制作貫穿股骨的骨道,測深尺測量股骨骨道全長,再用與肌腱直徑對應的空心鉆擴充股骨隧道;通過前外側入路,使用后交叉韌帶脛骨骨道定位器,從后交叉韌帶脛骨端止點足印區(qū)處穿出克氏針,用相應鉆頭鉆取后交叉韌帶脛骨骨道。帶線牽引導針經(jīng)前外側入路穿入股骨骨道并拉出;帶線牽引導針尾端穿入脛骨骨道并拉出,用抓線鉗經(jīng)前外側入路拉出牽引線。將移植肌腱連于懸吊鈦板上,將鋼板端由前外側入路拉入股骨外側皮質,翻轉固定,按計劃進入股骨隧道,將肌腱編制線端連接于脛骨端牽引線,并由脛骨骨道拉出,于移植肌腱脛骨端置入螺釘擠壓固定。鏡下觀察移植物與股骨髁間窩內側壁緊貼,伸屈膝,移植物與骨壁無撞擊;前交叉韌帶張力及形態(tài)良好。采用反Lachman 測試,麻醉下查體為陰性,術畢,包扎。見附圖。

    附圖 手術方法Attached fig. Surgical method

    1.3 術后康復

    1.3.1 肌力訓練 術后囑患者患肢行踝泵訓練,預防下肢靜脈血栓,同時行股四頭肌收縮訓練,配合直腿抬高,患肢與床面角度為15°左右,每次訓練至患者力竭為止[5]。術后6 周行馬步訓練,囑患者訓練時應有家屬在場,以保證康復安全與質量。

    1.3.2 關節(jié)活動度訓練 術后1 周內患肢制動,1周后囑患者行屈膝鍛煉,1 次/d,每次達到目標角度后停留10 min,冰敷20 min減輕患肢疼痛[6]。

    1.3.3 患肢負重 術后6 周內患肢應避免負重,6~8周可以部分負重,8周后可完全負重。

    1.3.4 冰敷 每次訓練后用0 ℃的冰水混合物冰敷膝關節(jié)20 min,以減輕因訓練而導致的疼痛。每天除訓練外,另冰敷2 或3 次,以減輕患肢疼痛,增加患者康復的信心[7]。

    1.4 觀察指標

    觀察并記錄兩組患者術前、術后8周、末次隨訪時的膝關節(jié)活動范圍、國際膝關節(jié)文獻委員會(International Knee Documentation Committee,IKDC)評分、視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Lysholm 膝關節(jié)功能評分。記錄并發(fā)癥發(fā)生率和末次隨訪膝關節(jié)疼痛的例數(shù)。

    1.5 隨訪時間

    術后隨訪時間7~24 個月,平均(15.15±4.09)個月。

    1.6 統(tǒng)計學方法

    選用SPSS 23.0 進行統(tǒng)計學分析,膝關節(jié)活動范圍、IKDC評分、VAS和Lysholm膝關節(jié)功能評分等計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,行t檢驗;計數(shù)資料以例(%)表示,行χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    2 結果

    2.1 兩組患者膝關節(jié)活動范圍比較

    兩組患者術前、術后8周和末次隨訪時的膝關節(jié)活動范圍比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

    2.2 兩組患者IKDC評分比較

    兩組患者術前IKDC 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);研究組術后8 周IKDC 評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);研究組末次隨訪時的IKDC 評分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

    表2 兩組患者膝關節(jié)活動范圍比較 [(°),±s]Table 2 Comparison of knee range of motion between the two groups [(°),±s]

    ?組別研究組(n=24)術前56.63±5.39術后8周120.42±7.65末次隨訪時130.04±2.60對照組(n=16)t值P值56.19±5.44 0.25 0.803 120.00±6.06 0.18 0.856 129.88±3.38 0.17 0.861

    表3 兩組患者IKDC評分比較 (分,±s)Table 3 Comparison of IKDC score between the two groups (points,±s)

    表3 兩組患者IKDC評分比較 (分,±s)Table 3 Comparison of IKDC score between the two groups (points,±s)

    組別研究組(n=24)術前49.92±4.65術后8周80.00±2.70末次隨訪時83.04±3.50?對照組(n=16)t值P值50.06±4.60-0.10 0.923 75.00±4.31 4.52 0.000 80.13±3.05 2.72 0.010

    2.3 兩組患者VAS比較

    研究組術前VAS明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者術后8 周和末次隨訪時的VAS比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

    2.4 兩組患者Lysholm評分比較

    兩組患者術前Lysholm 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術后8 周和末次隨訪時的Lysholm評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表5。

    2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

    兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

    表4 兩組患者VAS比較 (分,±s)Table 4 Comparison of VAS between the two groups (points,±s)

    表4 兩組患者VAS比較 (分,±s)Table 4 Comparison of VAS between the two groups (points,±s)

    組別研究組(n=24)術前4.92±1.02術后8周1.17±0.38末次隨訪時1.08±0.28?對照組(n=16)t值P值2.88±1.03 6.20 0.000 1.19±0.40-0.17 0.869 1.06±0.25 0.25 0.812

    表5 兩組患者Lysholm評分比較 (分,±s)Table 5 Comparison of Lysholm score between the two groups (points,±s)

    表5 兩組患者Lysholm評分比較 (分,±s)Table 5 Comparison of Lysholm score between the two groups (points,±s)

    ?組別研究組(n=24)術前49.92±3.92術后8周85.00±2.87末次隨訪時88.67±3.95對照組(n=16)t值P值50.00±4.40-0.06 0.950 79.88±4.03 4.70 0.000 84.44±4.20 3.24 0.003

    表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)Table 6 Complications of the incidence of complication between the two groups n(%)

    3 討論

    單純的后交叉韌帶斷裂并不常見,常合并膝關節(jié)內其他組織的損傷,多由于高能暴力導致。后交叉韌帶在運動中主要起約束脛骨后移的作用,是維持膝關節(jié)穩(wěn)定的不可缺少的組織,還有輔助膝關節(jié)進行外旋和內外翻的功能。后交叉韌帶斷裂患者中,男性多于女性,以車禍等高能暴力損傷居多,有些患者還合并有股骨和脛骨骨折,以手術治療為主。手術方法分為自體肌腱重建、異體肌腱重建、單束肌腱重建和雙束肌腱重建等。自體肌腱重建避免了傳染病的傳播問題,具有更好的愈合性。但取患者同側或者對側肢體的肌腱進行編織再移植到膝關節(jié)中,會對患者產(chǎn)生額外的創(chuàng)傷。異體肌腱重建避免了取腱時的損傷,但增加了成本。臨床上取自體肌腱行后交叉韌帶重建術的較多。膝關節(jié)后交叉韌帶重建術在基層醫(yī)院開展較少,但隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學的發(fā)展,用于診斷的醫(yī)療設備愈加先進,對于后交叉韌帶斷裂的診斷也越來越來準確[8-9],醫(yī)生對于后交叉韌帶在人體中的作用也有了越來越多的認識。近年來,滑雪等運動興起,后交叉韌帶損傷確診患者在逐年增加[10]。本研究回顧性分析沈陽市骨科醫(yī)院行后交叉韌帶重建術患者的臨床資料,按傷后手術時機的不同進行分組,觀察兩組患者術前、術后8 周以及末次隨訪時的膝關節(jié)活動范圍、IKDC 評分、VAS 和Lysholm 膝關節(jié)功能評分等。結果顯示:兩組患者術前與術后8周和末次隨訪時的膝關節(jié)活動范圍比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),兩組患者術前IKDC評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后8 周和末次隨訪時比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),研究組術前VAS明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(因為患者傷后時間較短,所以疼痛較為明顯;或者初次來診就決定給予手術治療,未給予止痛等對癥治療);兩組患者術后8周和末次隨訪時的VAS比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);兩組患者術前Lysholm 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后8 周和末次隨訪時的Lysholm 評分比較,研究組明顯高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。由此可見,于3周內行后交叉韌帶重建術,更有利于膝關節(jié)功能的恢復。因后交叉韌帶在維持關節(jié)穩(wěn)定中起到重要作用[11],其斷裂會影響膝關節(jié)的穩(wěn)定,加速膝關節(jié)半月板損傷和關節(jié)軟骨損傷[12]。及時行后交叉韌帶重建術,可以使受傷的膝關節(jié)恢復穩(wěn)定,以免因關節(jié)不穩(wěn)而引起繼發(fā)損傷[13-14]。在臨床上,單純后交叉韌帶斷裂的病例較為少見,多合并半月板撕裂或關節(jié)軟骨損傷,部分患者后交叉韌帶斷裂后手術治療不及時,術后臨床效果差,也有可能是因為半月板或者關節(jié)軟骨發(fā)生了繼發(fā)損傷,從而導致關節(jié)進一步磨損。

    本研究亦存在很多不足:無法精準地把握納入患者的膝關節(jié)損傷程度;受傷機制的不同也會對研究結果產(chǎn)生影響;納入病例數(shù)較少,無法繼續(xù)進行更佳詳細的手術時機劃分,無法得知3 周內患者最佳的手術時間;患者性別、學歷、術后心理狀態(tài)和認知能力的不同,也會對術后功能鍛煉產(chǎn)生相應的影響;主觀評價指標也會產(chǎn)生相應的偏差[15-16]。

    綜上所述,后交叉韌帶斷裂患者于3周內行后交叉韌帶重建術,更有利于膝關節(jié)功能的恢復。但仍需進一步行大樣本量的研究作更深入的探討。

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