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      經(jīng)筋解結聯(lián)合涌泉貼敷治療缺血性中風后失眠的效果及其對血清白介素6 和腫瘤壞死因子α 的影響研究

      2022-07-30 02:06:38葉龍霖王葉青蔣平平林穎珣洪敏
      中國全科醫(yī)學 2022年27期
      關鍵詞:經(jīng)筋西藥中風

      葉龍霖,王葉青,蔣平平,林穎珣,洪敏

      在老齡化背景下,缺血性中風發(fā)病呈年輕化、患病率呈逐年上升趨勢,而失眠是該病常見并發(fā)癥之一。據(jù)文獻報道,腦血管疾病患者中約95%存在睡眠障礙[1]。缺血性中風后失眠以日間困乏、夜晚入睡困難、覺期易醒等為主要表現(xiàn),可誘發(fā)抑郁、焦慮,同時影響缺血性中風患者神經(jīng)功能康復,嚴重危及生活質量。目前西醫(yī)對該病主要采用藥物(催眠藥)與非藥物(音樂治療、認知治療等)干預治療,前者可引起藥物依賴、停藥癥狀及并發(fā)癥,后者復發(fā)率高[2]。近年來,中醫(yī)療法憑借價格低廉、不良反應小、療效確切等優(yōu)勢頗受青睞。

      對于缺血性中風后失眠患者,中醫(yī)在辨證論治的基礎上采用傳統(tǒng)針灸、推拿、中藥內服外敷等方法進行治療。鑒于治療該病有長期的臨床經(jīng)驗累積,在治療思路上常以頭部取穴為主,講求局部辨病,缺乏如“遠道刺”“上病下取”等配穴思路的應用。在治療理論中,關于“經(jīng)筋結點”“解結針法”等研究較少,經(jīng)筋論治該病的機制不夠深入。此外相關研究發(fā)現(xiàn),失眠可引起神經(jīng)-內分泌-免疫系統(tǒng)血清標志物改變,其中白介素6(interleukin-6,IL-6)和腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)是研究較多的炎性因子,突出表現(xiàn)為炎性反應過度激活[3-4]?;仡櫦韧墨I,發(fā)現(xiàn)炎性因子水平與缺血性中風后失眠的相關研究較為欠缺[5-6]。因此,有必要全面且深入地探討缺血性中風后失眠,尋找一種安全、高效的治療手段。本研究探討經(jīng)筋解結聯(lián)合涌泉貼敷治療缺血性中風后失眠患者的效果,并分析其對血清IL-6、TNF-α 水平的影響,現(xiàn)報道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2020 年5 月至2021 年5 月在廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院門診就診或住院的缺血性中風后失眠患者80例。本試驗的設計方法為平行對照設計,采用完全隨機分組方法,把1~80 的編號輸入統(tǒng)計軟件SPSS 26.0,生成隨機數(shù)字表,輸出隨機分組及隨機號,裝信封備用,按病例納入順序拆開信封確定組別,按1∶1的比例分為中醫(yī)治療組、西藥治療組,各40例。入組時收集患者的一般資料,包括性別、年齡、體質指數(shù)、失眠病程、既往史(包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥情況)。將平均吸煙≥1 支/d,時間≥12 個月定義為吸煙;將酒精攝入量≥50 g/d 定義為飲酒。本研究經(jīng)廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準,審批編號:醫(yī)倫審〔2020〕第(65)號,患者及家屬均簽署知情同意書。

      1.2 診斷標準

      1.2.1 西醫(yī)診斷標準 缺血性中風診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[7]中標準,失眠診斷參照《中國成人失眠診斷與治療指南(2017 版)》[8]中標準。

      1.2.2 中醫(yī)診斷標準 缺血性中風診斷參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]中標準。失眠診斷參照《失眠癥中醫(yī)臨床實踐指南(WHO/WPO)》[10]中關于失眠的診斷標準:(1)凡是以不易入睡,睡中易醒,甚至徹夜難眠為主要臨床表現(xiàn)者,均可診斷為失眠。(2)常因失眠而產生疲勞、倦怠、乏力、不思飲食、工作能力下降等癥狀。(3)臨床檢查未見器質性病變,多導睡眠圖檢查可見睡眠結構紊亂表現(xiàn);結合睡眠量表、有關生物化學檢查加以確診。(4)排除郁證等疾病所導致的睡眠障礙。

      1.3 納入與排除標準 納入標準:(1)同時符合上述缺血性中風及失眠的中西醫(yī)診斷標準;(2)年齡18~75 歲;(3)缺血性中風病程≥14 d;(4)中風前無失眠癥狀;(5)匹茲堡睡眠質量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)[11]總分≥7 分;(6)14 d內未服用相關鎮(zhèn)靜藥物;(7)無精神疾患,能理解量表內容并配合治療。

      排除標準:(1)因伴有意識障礙、明顯失語或嚴重認知功能障礙、智能問題(如各類癡呆等)不能配合量表評價(病程中有意識障礙但經(jīng)治療恢復者可作為納入對象);(2)既往有精神分裂癥、情感性精神障礙和神經(jīng)癥等各類精神障礙個人史及家族史;(3)心力衰竭、呼吸衰竭、腫瘤、肢體骨節(jié)疼痛或其他軀體疾病而影響睡眠;(4)酗酒和/或使用精神活性藥物、藥物濫用和依賴。

      1.4 脫落及剔除標準 (1)試驗過程中出現(xiàn)嚴重的合并疾病或病情變化者;(2)不能配合、不服從既定治療方案者;(3)自行退出研究者;(4)治療期間服用其他治療藥物或使用其他治療方法,有可能干擾研究結果者;(5)不愿對療效做出正確判定者;(6)隨訪期間因各種原因失訪者。

      1.5 干預方法 西藥治療組采用艾司唑侖治療:每晚睡前22:00 口服艾司唑侖(廣東臺城制藥股份有限公司,批準文號:國藥準字H44021098,規(guī)格20 mg),1 mg/次,10 次為1 個療程,療程間休息2 d,共治療2個療程。

      中醫(yī)治療組行經(jīng)筋解結聯(lián)合涌泉貼敷治療:(1)經(jīng)筋解結:患者取坐位或俯臥位,術者左手拇指觸摸頸后壓痛的經(jīng)筋結點(一般是頸后豐厚筋肉中壓痛的硬結,非特定穴位,也可理解為阿是穴、天應穴),定位并于結節(jié)下方固定,以免針刺時結節(jié)滑脫;選用“0.4 mm×40 mm”樂灸牌一次性小針刀(馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司,見圖1),于結節(jié)上0.5~1.0 寸順肌纖維走行方向向結節(jié)中央處快速透皮,逐層深入,必要時到達骨面(或斜刺),當針下有刺中包膜感時快速刺破即可出針。出針后用無菌敷料深壓針孔1~2 min。1 次/d,10次為1 個療程,療程間休息2 d,共2 個療程。解結過程中觀察患者有無暈針、疼痛難忍、針感難以耐受等情況。(2)涌泉貼敷:取適量(20~30 g)已制好的藥粉(吳茱萸、肉桂,比例約1∶1),加米醋調和均勻做成大小為1.5 cm×1.5 cm、厚度為0.3 cm 的藥膏,于雙腳涌泉穴(在足底部凹陷處,足第2、3 趾趾縫紋頭端與足跟連線的前1/3 與后2/3 交點處,圖2)用膠布固定貼敷,時間為22:00,在第2 天8:00 揭除貼敷。1 次/d,10 次為1 個療程,療程間休息2 d,共2 個療程。貼敷過程中觀察患者局部皮膚有無紅腫、水泡、瘙癢及睡眠情況。

      圖1 樂灸牌小針刀Figure 1 Lejiu brand small needle scalpel

      圖2 涌泉穴示意圖Figure 2 Schematic diagram of the location of Yongquan acupoint

      1.6 觀察指標

      1.6.1 PSQI[11]PSQI 包括睡眠質量(0~3 分)、入睡時間(0~3 分)、睡眠時間(0~3 分)、睡眠效率(0~3分)、睡眠障礙(0~3 分)、催眠藥物(0~3 分)和日間功能障礙(0~3 分)7 個維度,總分0~21 分,得分越高提示睡眠質量越差。在治療前、治療1 個療程、治療2 個療程時各評價1 次。

      1.6.2 阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)[12]AIS 包括入睡時間(0~3 分)、夜間蘇醒(0~3分)、比期望的時間早睡(0~3 分)、總睡眠時間(0~3 分)、總睡眠質量(0~3 分)、日間情緒(0~3 分)、日間身體功能(0~3 分)及日間思睡(0~3 分),總分0~24 分,得分越高提示睡眠狀況越差。在治療前、治療1 個療程、治療2 個療程時各評價1 次。

      1.6.3 血清指標 治療前及治療1 個療程、2 療程后,取患者靜脈血約2 ml(2 管),時間為7:30~8:30,采血前受試者避免劇烈活動以及精神刺激,本院檢驗科檢測IL-6 水平、外送達安臨床檢驗中心檢測TNF-α水平。

      1.6.4 臨床療效 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]評估患者治療2 個療程的效果。痊愈:睡眠時間恢復,醒后精力充沛,PSQI 減分率≥75%;顯效:睡眠有顯著改善,癥狀大部分消失,50%≤PSQI 減分率<75%;有效:睡眠狀況有好轉,癥狀有改善,25%≤PSQI 減分率<50%;無效:上述無改變或加重。減分率=〔(治療前總分-治療后總分)/治療前總分〕×100%。

      1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資以相對數(shù)表示,組間比較采用χ2檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料用(±s)表示,兩組比較采用成組t 檢驗,治療前后比較采用配對t 檢驗,不同時間點比較采用重復測量方差分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

      2 結果

      2.1 兩組患者一般資料比較 研究過程中中醫(yī)治療組脫落1例、西藥治療組脫落2例(均為個人原因中途自行退出),最終中醫(yī)治療組39例、西藥治療組38例納入研究。兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)、失眠病程、既往史比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,表1)。

      表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

      2.2 兩組患者治療前后PSQI 總分及各維度評分比較

      組別與時間對PSQI 總分及各維度評分存在交互作用,組別及時間對PSQI 總分及各維度評分主效應顯著(P<0.05)。治療1、2 個療程,兩組患者PSQI 總分及各維度評分均低于組內治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療2 個療程,兩組患者PSQI 總分及各維度評分均低于組內治療1 個療程,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療前兩組患者PSQI 總分及各維度評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療1、2 個療程中醫(yī)治療組患者PSQI 總分及各維度評分均低于西藥治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

      表2 兩組患者治療前后PSQI 總分及各維度評分比較(±s,分)Table 2 Comparison of mean total score and each dimension score of PSQI between two groups at baseline and the end of the first and second treatment cycles

      表2 兩組患者治療前后PSQI 總分及各維度評分比較(±s,分)Table 2 Comparison of mean total score and each dimension score of PSQI between two groups at baseline and the end of the first and second treatment cycles

      注:a 表示與治療前相比P<0.05,b 表示與治療1 個療程相比P<0.05,c 表示與西藥治療組相比P<0.05;PSQI=匹茲堡睡眠質量指數(shù)

      2.3 兩組患者AIS 評分比較 組別與時間對AIS 評分存在交互作用,組別及時間對AIS 評分主效應顯著(P<0.05)。治療1、2 個療程,兩組患者AIS 評分低于組內治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療2個療程,兩組患者AIS 評分低于組內治療1 個療程,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療前AIS 評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);中醫(yī)治療組患者治療1、2 療程AIS 評分低于西藥治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

      表3 兩組患者治療前后AIS 評分比較(±s,分)Table 3 Comparison of mean Athens Insomnia Scale scores between two groups at baseline and the end of the first and second treatment cycles

      表3 兩組患者治療前后AIS 評分比較(±s,分)Table 3 Comparison of mean Athens Insomnia Scale scores between two groups at baseline and the end of the first and second treatment cycles

      注:a 表示與治療前相比P<0.05,b 表示與治療1 個療程相比P<0.05,c 表示與西藥治療組相比P<0.05;AIS=阿森斯失眠量表

      2.4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較 組別與時間對血清IL-6、TNF-α 水平存在交互作用,組別及時間對血清IL-6、TNF-α 水平主效應顯著(P<0.05)。治療1、2 個療程,兩組患者血清IL-6、TNF-α 水平低于組內治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);治療2 個療程,兩組患者血清IL-6、TNF-α 水平低于組內治療1 個療程,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者治療前血清IL-6、TNF-α 水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);中醫(yī)治療組患者治療1、2 個療程血清IL-6、TNF-α 水平低于西藥治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

      表4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較(±s,ng/L)Table 4 Comparison of mean serum IL-6 and TNF-α levels in two groups at baseline and the end of the first and second treatment cycles

      表4 兩組患者治療前后血清IL-6、TNF-α 水平比較(±s,ng/L)Table 4 Comparison of mean serum IL-6 and TNF-α levels in two groups at baseline and the end of the first and second treatment cycles

      注:a 表示與治療前相比P<0.05,b 表示與治療1 個療程相比P<0.05,c 表示與西藥治療組相比P<0.05;IL-6=白介素6,TNF-α=腫瘤壞死因子α

      2.5 兩組患者治療后臨床療效比較 中醫(yī)治療組患者治療后臨床療效優(yōu)于西藥治療組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

      表5 兩組患者治療后臨床療效比較〔n(%)〕Table 5 Comparison of the overall clinical efficacy between two groups

      3 討論

      目前對缺血性中風后失眠發(fā)病機制尚無確切定論,但現(xiàn)代醫(yī)學認為其與褪黑素分泌減少、5-羥色胺遞質減少、睡眠覺醒系統(tǒng)失衡、運動障礙等因素有關[13-14]。西醫(yī)治療以藥物干預為主,艾司唑侖屬于苯二氮類藥物,在失眠治療中應用最為普遍,其可增加γ-氨基丁酸介導的氯離子開放率,增強對睡眠中樞的調節(jié)效能,從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。但相關研究表明,艾司唑侖殘留的鎮(zhèn)靜作用可能對患者的認知能力、注意力、警覺性產生不良影響[15]。且國內文獻報道,艾司唑侖治療卒中后失眠總有效率64.7%~70.6%,療效有待提高[16]。因此,探尋一種高效的治療方法成為研究熱點。

      缺血性中風后失眠類屬于中醫(yī)“不寐”等范疇,亦稱“不得臥”“目不瞑”(《黃帝內經(jīng)》)。目前有關中風、失眠的聯(lián)系無文獻確切記載,但《素問》載:“人有臥而有所不安者……臟有所傷及,精有所寄……”“血之與氣,并走于上,則為大厥,厥則暴死”。中風多因氣血運行不暢,陽不交陰,上犯于腦,而腦乃元神之府,受擾則神明失用,引起病后失眠[17]。鑒于失眠是邪氣積于脈絡,氣血流通不暢所致,又因“有諸內而形諸外”,故會在心俞、肝俞等部位表現(xiàn)相應的“經(jīng)筋結點”,通過“解結”改善睡眠[18]?!鹅`樞》指出,頭面和軀干“陰陽相隨”,關系氣血運行傳輸。而本研究經(jīng)筋解結的理論基礎源于經(jīng)筋刺法,《靈樞·刺節(jié)真邪》曰:“一經(jīng)上實下虛而不通者,此必有橫絡盛加于大經(jīng),令之不通”,經(jīng)筋循行過程中每遇頭面部筋肉豐厚處、關節(jié)處則“聚”“結”,“結”屬經(jīng)氣所歸、彌漫之處,當邪氣壅聚時發(fā)為“經(jīng)筋結點”而發(fā)病,且《靈樞》指出“堅緊者破而散之,氣下乃止,此所謂以解結者也”,故通過經(jīng)筋解結有助于調節(jié)氣血、平衡陰陽[19-20]。

      臟腑辨證中,失眠主要病位在心,由心神失養(yǎng)而發(fā)病,如《雜病源流犀燭》有言:“有心膽懼怯,觸事易驚,夢多不祥,虛煩不寐者”。且多與腎的陰陽氣血失調相關,如《景岳全書·不寐》所道:“真陰精血不足,陰陽不交,而神有不安其室耳”。心與腎有陰陽水火、上下升降的關系,當出現(xiàn)腎陰不足,不能上滋心陽而出現(xiàn)失眠時,可選取腎經(jīng)穴位以滋陰潛陽,壯水制火[21]。另“根結標本”理論中,“根”是經(jīng)氣所起的根源處,為四肢末端的“井穴”;“本”是經(jīng)氣集中的本源,也在四肢處。而涌泉穴作為腎經(jīng)井穴,可交通心腎、醒腦開竅。相關研究表明,刺激涌泉有助于治療心腎不交型失眠[22]。且穴位貼敷可使中藥通過經(jīng)絡穴位發(fā)生功效,貼敷藥物中吳茱萸散寒止痛,肉桂“堅筋骨、通血脈”(《本草綱目》),貼敷涌泉有助于溫通經(jīng)脈、醒腦開竅、改善睡眠。

      本研究結果顯示,中醫(yī)治療組患者治療1、2 療程PSQI 總分及各維度評分和AIS 總分均低于西藥治療組,中醫(yī)治療組治療后臨床療效優(yōu)于西藥治療組,提示經(jīng)筋解結聯(lián)合涌泉貼敷可明顯改善缺血性中風后失眠患者的睡眠質量,提高臨床療效。這與經(jīng)筋解結調節(jié)氣血、平衡陰陽以及涌泉貼敷溫通經(jīng)脈、醒腦開竅的作用機制有關。此外,中風后失眠可促使交感神經(jīng)的激活,進而增加IL-6、TNF-α 等促炎因子的分泌,參與失眠的發(fā)生、發(fā)展[23]。錢拉拉等[24]研究表明,心腎不交型失眠患者經(jīng)中醫(yī)療法治療后血清IL-6、TNF-α 水平降低,這可能是療效提高的機制之一。本研究結果顯示,中醫(yī)治療組患者治療1、2 個療程血清IL-6、TNF-α 水平低于西藥治療組,提示經(jīng)筋解結聯(lián)合涌泉貼敷治療可下調缺血性中風后失眠患者IL-6、TNF-α 水平,分析原因為經(jīng)筋解結可刺激局部邪氣,調節(jié)微循環(huán),平衡陰陽氣血,增強免疫,抑制炎性因子過度激活;吳茱萸、肉桂本身具有抗炎的藥理作用,貼敷涌泉可改善局部毛細血管,調整人體代謝,促進炎癥吸收[25-26]。

      本研究尚存在一定的局限性:(1)本研究為單中心研究,且樣本量較小,可能影響研究結果的普遍性及廣泛適用性。(2)考慮到患者的耐受性,本研究未監(jiān)測多項血清指標,且受個體影響可能存在結果偏倚,故有待納入更多樣本進一步觀察。

      綜上所述,經(jīng)筋解結聯(lián)合涌泉貼敷可明顯改善缺血性中風后失眠患者的睡眠質量,降低血清IL-6、TNF-α 水平,提高臨床療效,值得臨床借鑒。

      作者貢獻:葉龍霖提出研究思路,設計研究方案,保證研究過程的安全性和質量控制,負責數(shù)據(jù)收集和統(tǒng)計學分析,繪制圖表,并起草論文初稿;葉龍霖、王葉青負責論文最終版本的修訂,對論文負責;蔣平平負責研究方案的改良;林穎珣進行試驗,負責研究對象的選取、樣本的采集、指標檢測;洪敏提出增加涌泉貼敷聯(lián)合治療的方法。

      本文無利益沖突。

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