海南省成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者無創(chuàng)正壓通氣治療接受情況及其影響因素分析

杜莉，熊小花，段芳芳，任雪，羊春菊，關義婷，王配配*

本文價值：

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的一線治療方法，但治療依從性差限制了其臨床獲益。本研究發(fā)現(xiàn)僅18.7%的OSAHS 患者接受NPPV 治療，對疾病、NPPV 認知不足及老年人（年齡≥60 歲）是拒絕接受NPPV 治療的重要原因。這一結(jié)果提示加強對患者尤其老年人對OSAHS 及NPPV 治療的認知、提高其接受度，應成為睡眠醫(yī)學科的工作重點之一。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是一種臨床常見的慢性疾病。OSAHS 患者睡眠時上氣道反復塌陷、阻塞引起低通氣和呼吸暫停等呼吸事件，導致患者睡眠結(jié)構(gòu)被破壞、間歇性低氧血癥、交感神經(jīng)緊張性增加，可引起夜間憋醒、心悸，并導致患者出現(xiàn)日間嗜睡、記憶力注意力下降等癥狀，長期可致患者多系統(tǒng)器官功能受損，心腦血管、代謝性疾病發(fā)病率增加，嚴重者可導致患者猝死［1］。

無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）是指通過正壓無創(chuàng)呼吸機渦輪增壓的方式，給患者持續(xù)輸送適宜的氣道正壓從而保持患者上呼吸道開放的療法，是治療OSAHS 患者的首選方式［2］。長期NPPV 治療可有效減少患者呼吸事件的發(fā)生，改善患者日間癥狀（如日間嗜睡）、生活質(zhì)量和神經(jīng)認知功能，降低患者發(fā)生交通事故的風險。并且NPPV 可改善心血管合并癥患者的癥狀，減少不良預后的發(fā)生［3-5］。但若想完全發(fā)揮NPPV 治療的優(yōu)勢，其前提就是患者需要持續(xù)、規(guī)范地接受NPPV 治療，但如何提高OSAHS 患者的治療依從性仍是一大難點［6］。NPPV 治療依從性包括接受性和順應性兩點，接受性指OSAHS 患者是否愿意接受NPPV 治療；順應性指患者能否按醫(yī)囑使用NPPV 設備及患者使用NPPV 設備時間占總睡眠時間的比例（依從性良好標準：1 個月內(nèi)超過70%的夜晚接受NPPV 治療，且每晚接受治療時間超過4 h）［7］。多數(shù)研究關注患者接受并長期使用NPPV 設備的順應性，例如調(diào)研患者在不同時間內(nèi)（如1 個月、3 個月、半年、1 年、2 年等）使用NPPV 設備的順應性情況、影響因素及不同干預方法（例如行為治療、NPPV 教育）對患者順應性提高的有效性［8-9］。此類研究多數(shù)未納入確診為OSAHS 后拒絕接受NPPV 治療及經(jīng)壓力滴定后仍然放棄NPPV 治療的患者，未從全流程管理的角度對患者的NPPV 治療依從性進行分析，以致目前對NPPV 治療接受情況的了解仍較局限。

OSAHS 患者接受NPPV 治療涉及以下環(huán)節(jié)：OSAHS 患者接受NPPV 治療宣教、呼吸機壓力滴定及按照滴定好的參數(shù)持續(xù)規(guī)范地維持治療，任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)患者不依從的情況均將影響到NPPV 治療的療效。目前僅有為數(shù)不多的研究探索了OSAHS 患者對NPPV治療的接受情況［10-11］，對其影響因素的研究也集中在接受壓力滴定的患者［12-13］。本文以符合NPPV 治療指征的OSAHS 患者為研究對象，通過對其NPPV 治療接受情況及影響因素分析，探索潛在干預靶點，為睡眠醫(yī)學科OSAHS 患者NPPV 治療的全流程精準管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）睡眠醫(yī)學科于2019 年12 月至2021 年12 月確診為OSAHS 且符合NPPV 治療指征的402例患者為研究對象，納入標準：（1）符合《美國睡眠醫(yī)學學會臨床實踐指南》［14］中OSAHS 的診斷標準，即呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）≥5 次/h；（2）具有NPPV 治療指征，包括：①中、重度OSAHS（AHI ≥15 次/h）；②輕度OSAHS（5 次/h ≤AHI＜15 次/h）但臨床癥狀明顯（如日間嗜睡、認知障礙及抑郁等），合并或并發(fā)心腦血管疾病、糖尿病等；③OSAHS 患者圍術期治療；④經(jīng)手術或其他治療〔如懸雍垂顎扁桃體成形（UPPP）手術、口腔矯治器等〕后仍存在的OSAHS；⑤OSAHS 合并慢性阻塞性肺疾病，即“重疊綜合征”［15］；（3）年齡≥18 歲；（4）能配合完成睡眠監(jiān)測和量表評估；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）存在嚴重器質(zhì)性疾病，如腫瘤、嚴重心肺疾病需氧療者等；（2）存在嚴重精神疾?。ㄈ缫钟舭Y、焦慮癥）且未能控制者；（3）合并中樞性睡眠呼吸暫停癥狀；（4）有NPPV 治療相對及絕對禁忌證者，如患巨大肺大泡、氣胸、縱隔氣腫等肺部疾??；（5）妊娠期；（6）生活不能自理、語言溝通不暢及不能配合隨訪者。本研究通過三亞中心醫(yī)院（海南省第三人民醫(yī)院）倫理委員會批準（220161）。

1.2 資料收集 入院后記錄患者人口學特征，包括年齡、性別、民族、文化程度；記錄患者臨床資料，包括合并癥、臨床癥狀、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。于睡眠監(jiān)測前，采用STOP-BANG 問卷評估患者OSAHS 風險［16］,采用Epworth 嗜睡量表（ESS）評估患者日間嗜睡程度［17］。

1.3 OSAHS 診斷 應用Ⅲ級便攜式睡眠監(jiān)測儀（冰島Nox Medical 公司，型號：Nox-T3），采用中心外睡眠監(jiān)測（OCST）模式，對患者進行睡眠監(jiān)測。監(jiān)測鼻氣流、胸腹運動、血氧飽和度（SPO2）、體位和鼾聲等參數(shù)，記錄平均SPO2、最低SPO2（LSPO2）、SPO2低于90%的時間（T90）。根據(jù)《美國睡眠醫(yī)學會睡眠及其相關事件判讀手冊（規(guī)則、術語和技術規(guī)范2.3 版）》［18］判讀呼吸事件，即SPO2較基線值下降≥3%則判讀為低通氣。OSAHS 嚴重程度分級：（1）輕度OSAHS：5次/h≤AHI＜15次/h；（2）中度OSAHS：15次/h≤AHI＜30次/h；（3）重度OSAHS：AHI ≥30 次/h。

1.4 分組標準及NPPV 治療流程 根據(jù)NPPV 滴定接受與否將患者分為接受滴定組和拒絕滴定組；根據(jù)NPPV治療接受與否將患者分為接受治療組與拒絕治療組，其中接受滴定后拒絕治療的患者納入壓力滴定后拒絕組。

治療流程：（1）確診為OSAHS 且符合NPPV 治療指征的患者，由主診醫(yī)師進行病情和OSAHS 治療可選方案的講解，睡眠技師進行NPPV 機器演示、面罩選擇，此階段拒絕的患者視為拒絕NPPV 滴定與治療。（2）同意嘗試NPPV 治療的患者視為接受滴定，其后通過APAP 模式對患者進行壓力滴定，以探測適宜的通氣模式及壓力范圍，壓力滴定采用荷蘭飛利浦公司的單水平全自動呼吸機（DreamSation Auto CPAP DS500 型）和/或澳大利亞瑞思邁公司的單水平全自動呼吸機（AirSense 10AutoSet 型），以90%（飛利浦）/95%（瑞思邁）的壓力設定治療壓力范圍。完成壓力滴定后，拒絕長期使用NPPV 的患者視為拒絕治療；符合NPPV 治療指征，且接受NPPV 治療時長≥2 周的患者視為接受治療。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合非正態(tài)分布的計量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 秩和檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，兩組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討NPPV 治療接受情況的影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 NPPV 治療接受概況及拒絕理由 在納入研究的402 患者中，男294例、女108例，平均年齡（50.7±14.3）歲，輕度、中度、重度OSAHS 患者分別為58例、141例、203例。接受治療組患者僅75例（18.7%），包括7例（14.4%）輕度患者、20例（35.1%）中度患者及48例（50.5%）重度患者。拒絕治療組共327例患者，其中245例（74.9%）拒絕滴定，82例（25.1%）壓力滴定后拒絕治療，見圖1。

圖1 OSAHS 患者的NPPV 治療參與流程圖Figure 1 Flow diagram of the enrollment of OSAHS patients with indications for NPPV accepting or rejecting NPPV

患者不接受滴定，直接拒絕NPPV 治療的理由：（1）認為無治療必要（112/245，45.7%）；（2）認為長期NPPV 治療不方便（56/245，22.9%）；（3）嘗試減重、手術等其他治療（48/245，19.6%）；（4）經(jīng)濟壓力（15/245，6.1%）；（5）簡單試戴后體驗不佳（14/245，5.7%）。

患者接受滴定后，拒絕NPPV 治療的理由：（1）認為長期NPPV 治療不方便（31/82，37.8%）；（2）與預期治療效果不符（22/82，26.8%）；（3）NPPV 滴定過程漏氣等（17/82，20.7%）；（4）經(jīng)濟壓力（8/82，9.8%）；（5）選擇其他治療方法（4/82，4.9%）。

2.2 NPPV 壓力滴定接受情況及相關性分析 接受滴定組和拒絕滴定組在人口學特征、臨床資料上比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。以是否接受NPPV 滴定（賦值：拒絕=0，接受=1）作為因變量，參照既往NPPV 治療接受情況有關影響因素的研究結(jié)果，將年齡（賦值：青年組=1，中年組=2，老年組=3）、性別（賦值：男性=1，女性=2）、合并癥（賦值：否=0，是=1）、臨床癥狀（夜間失眠易醒、夜間憋醒、日間嗜睡）（賦值：否=0，是=1）、頸圍（賦值：實測值）、BMI（賦值：實測值）、ESS（賦值：實測值）、OSAHS 嚴重程度 (賦值：輕度=1，中度=2，重度=3）、T90（賦值：實測值）作為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、性別、民族、有無合并癥、臨床癥狀（夜間失眠易醒、夜間憋醒、日間嗜睡）、頸圍、BMI、ESS、OSAHS、T90 不影響患者對壓力滴定的接受情況（P＞0.05），見表2。

表1 NPPV 接受滴定組與拒絕滴定組人口學特征及臨床資料比較Table 1 Comparison of demographic and clinical characteristics between acceptors and rejecters of NPPV titration

表2 NPPV 滴定接受情況影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with NPPV titration acceptance

2.3 NPPV 治療接受情況的影響因素分析 單因素分析顯示，與拒絕治療組相比，接受治療組的中年人（45～59 歲）占比高（49.3 % vs 33.3%）、老年人（≥60歲）占比低（12.0% vs 32.1%）、伴夜間憋醒的比例高38.7% vs 26.3%）、重度OSAHS 患者占比高（64.0% vs47.4%）、平均SPO2及LSPO2均更低、T90 更長，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。以是否接受NPPV治療（賦值：拒絕=0，接受=1）作為因變量，以單因素分析中P＜0.05 的變量及參照既往NPPV 治療接受情況有關影響因素的研究結(jié)果，將年齡、性別、合并癥、臨床癥狀（夜間失眠易醒、夜間憋醒、日間嗜睡）、頸圍、BMI、ESS、OSAHS 嚴重程度、T90 （賦值：同上）作為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果表明年齡〔OR=0.39，95%CI（0.16，0.93），P＜0.05〕、T90〔OR=1.14，95%CI（1.01，1.29），P＜0.05〕是OSAHS患者接受NPPV 治療的影響因素，見表4。

表3 NPPV 接受治療組與拒絕治療組人口學特征及臨床資料比較Table 3 Comparison of demographic and clinical characteristics between acceptors and rejecters of NPPV

表4 NPPV 治療接受情況影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of factors associated with NPPV acceptance

3 討論

NPPV 是OSAHS 的一線治療方式，但因其普及程度相對較低、患者不習慣佩戴設備入睡等，導致患者的治療依從性不佳。本研究調(diào)查了初期就診的OSAHS 患者對NPPV 治療的接受情況，結(jié)果顯示402例符合NPPV治療條件的OSAHS 患者中，僅18.7%（75/402）患者接受了NPPV 治療，而15.9%（64/402）的患者轉(zhuǎn)而尋求其他治療方式。與LIAO 等［10］2001—2010 年對廣東、上海4 097例OSAHS 患者的調(diào)查結(jié)果相比，本研究患者NPPV 治療接受情況相對較好（18.7% vs 10.3%），這可能與睡眠醫(yī)學近10 余年的快速發(fā)展、睡眠疾病科普推廣較前增加有關。本研究與LIAO 等［10］研究中，中、重度OSAHS 患者均超67.0%，但大部分患者均拒絕接受NPPV 治療，拒絕的主要原因均為患者對疾病及其風險認知不足，否認了治療的必要性。王攏攏等［11］分析了廣州市公務員職業(yè)人群中高危OSAHS 患者睡眠監(jiān)測及其對持續(xù)氣道正壓通氣系統(tǒng)（CPAP）的接受情況，發(fā)現(xiàn)即使給予免費的睡眠篩查及NPPV 治療，仍僅有55.3%的患者接受NPPV 治療。以上研究表明自我決定的行為干預和不需要治療的自我觀念是患者最終不接受NPPV 治療的重要原因。

接受NPPV 治療，指符合NPPV 治療指征的OSHAS患者接受NPPV 治療時長≥2 周?；颊咴诖_診為OSAHS后，可在兩個階段拒絕NPPV治療，（1）壓力滴定前階段：此階段主要由醫(yī)師先講解病情、治療方案，再由睡眠技師進行NPPV 機器、面罩佩戴演示后，讓患者選擇是否接受治療，本研究60.9%（245/402）的患者在此階段拒絕接受NPPV 治療，未接受壓力滴定。（2）壓力滴定后階段：通過第一階段的患者接受壓力滴定，然后再讓患者選擇是否仍要接受治療，本研究中20.4%（82/402）的患者在此階段拒絕接受NPPV 治療。既往相關研究多集中于第二階段后患者對NPPV 治療的接受情況及影響因素的探討［12-13，19］。而本研究結(jié)果顯示患者拒絕接受NPPV 治療的情況絕大部分發(fā)生于第一階段，而此階段拒絕的前兩位原因為認為無治療必要（45.7%）、認為長期NPPV 治療不方便（22.9%），表明患者的主觀看法很可能是其對NPPV 治療接受情況的決定因素。本研究發(fā)現(xiàn)，接受治療組和拒絕治療組相比，年齡、夜間憋醒癥狀、OSAHS 嚴重程度、平均SPO2、LSPO2及T90均存在差異（P＜0.05），多因素Logistic 回歸分析表明，年齡及T90 是患者NPPV 治療接受情況的影響因素。而接受滴定組和拒絕滴定組人口學特征、臨床資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），多因素Logistic 回歸分析也顯示人口學資料、臨床資料不影響患者對壓力滴定的接受情況（P＞0.05），因此本研究團隊推測當納入此階段拒絕的患者時，生物醫(yī)學相關因素可能并非影響患者接受NPPV 治療的重要因素，尤其是對患者接受壓力滴定的影響甚微。

李慶云等［20］指出，應以生物-心理-社會模式全面分析NPPV 治療依從性的影響因素，在臨床工作中關注構(gòu)建積極健康的行為認知，包括認識疾病的危險性、治療的益處及接受治療的決心（自我效能）等在提高依從性中的重要性。OSAHS 疾病相關知識知曉率低、就診率低和NPPV 治療接受低的現(xiàn)象在不同國家地區(qū)普遍存在［12，21-25］。SIA 等［26］對1 306 名新加坡民眾進行電話采訪，發(fā)現(xiàn)民眾中僅21.5%知曉OSAHS，僅13.0%可正確定義OSAHS。TENTINDO 等［27］研究發(fā)現(xiàn)即使是高危人群（如慢性疼痛需使用阿片類止痛劑者），對OSAHS 疾病的知曉率（37.5%）及就診率（30.7%）依然非常低。門診工作中也常能聽見患者的一些錯誤觀念，如：打鼾的人那么多，是正?，F(xiàn)象；打鼾是睡得香，睡得好。部分患者因飽受睡眠障礙困擾，也愿意尋求診斷治療，但希望疾病由服藥或更簡便的方式治療，認為長期規(guī)律使用NPPV 治療過于麻煩、會對呼吸機產(chǎn)生依賴性等，因此不愿接受該療法。近年來為改善患者對NPPV 治療的順應性，相關從業(yè)人員已對NPPV 設備進行了多種技術改進，包括管路溫度、濕度調(diào)節(jié)系統(tǒng)，延遲升壓，強迫振蕩技術等。這些技術提高了患者的佩戴舒適性、減少了患者的夜間覺醒次數(shù)，但上述改進措施對患者是否接受壓力滴定的影響并不明顯［28］。經(jīng)濟狀況是影響NPPV 治療接受情況的又一原因［29］，我國NPPV 治療尚未被列入醫(yī)保范疇，影響低收入患者的長期使用［30］，但本研究中因經(jīng)濟壓力拒絕治療的患者僅占總?cè)藬?shù)的5.7%，因此可認為其目前并非是阻礙NPPV治療推廣的關鍵因素。

ASKLAND 等［6］綜述了針對成人NPPV 依從性的教育、支持、行為及整合干預模式：（1）教育性干預側(cè)重增加OSAHS、NPPV 治療以及健康結(jié)局相關的知識，采用面對面講座、閱讀材料、錄像或以上幾種形式結(jié)合，但患者主動參與部分較少。（2）支持性干預通過具有監(jiān)測功能的NPPV 設備及時反饋NPPV 使用狀況給患者或同時反饋給臨床工作者，臨床工作者按需及時給予技術支持或協(xié)助解決使用中碰到的障礙/困難，或同伴支持，以鼓勵患者長期使用NPPV 治療。（3）行為干預采用有患者主動參與的心理治療技術（包括認知治療、行為治療、認知行為治療、動機增強治療），以期改變患者有關OSAHS、NPPV 治療的信念及使用習慣（改變的動機、結(jié)果預期、自我效能、行為改變等）。

以上干預方式中，教育、動機增強治療或認知治療均可促使患者接受壓力滴定。自睡眠醫(yī)學科成立以來，本課題組通過多種媒介手段（如海南日報“大醫(yī)精講”、愛奇藝自貿(mào)維他命的直播、海南日報及多家當?shù)孛襟w紙質(zhì)&電子版報道、“健康睡眠，共筑抗疫防線”進機關的系列公益講座、公眾號平臺、義診等），針對睡眠障礙等問題對民眾進行科普。同時，本課題組也初步探索了拒絕滴定患者的人群特點，以期制訂相應的動機增強治療或認知治療方案。另外，盡管《成人阻塞性睡眠呼吸暫?；鶎釉\療指南（2018 年）》［31］、《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》［32］、《阻塞性睡眠呼吸暫停與糖尿病專家共識》［33］和《睡眠呼吸暫停與心血管疾病專家共識》［34］等多個指南和專家共識已發(fā)布，醫(yī)療工作者（尤其是二級及以下醫(yī)院相關從業(yè)人員）對OSAHS 的了解程度仍然不足，這也會影響到民眾對OSAHS 的重視程度。因此如何提高本地區(qū)醫(yī)療工作者OSAHS 的篩查水平也是科室建設初期的重點工作之一。

本文局限性：（1）本研究屬于觀察性研究，未采集婚姻狀況、伴侶是否支持、收入水平等數(shù)據(jù)，也未通過相關漢化量表評估患者的自我效能，因此尚不能推斷以上社會心理因素對患者NPPV 治療接受度的預測作用；（2）本研究數(shù)據(jù)來源于單中心，樣本量有限，結(jié)論仍需多中心、大樣本的研究加以驗證。

綜上，海南省成人OSAHS 患者的 NPPV 治療接受情況不佳，年齡、T90 是患者接受 NPPV 治療的影響因素，因此需重點關注老年OSAHS 患者。未來在診療過程中應加強對患者，尤其老年患者的教育及認知行為干預，同時應注重全流程管理，以增強 NPPV 治療依從性。

作者貢獻：杜莉進行數(shù)據(jù)的整理、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；杜莉、王配配進行文章的構(gòu)思與設計；杜莉、熊小花、任雪、楊春菊、關義婷進行數(shù)據(jù)的收集；杜莉、段芳芳進行統(tǒng)計學處理；段芳芳、王配配進行論文的修訂；王配配進行研究的實施與可行性分析、負責文章的質(zhì)量控制及審校、對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。