以rScO2和Pcv-aCO2為主要目標(biāo)的循環(huán)管理策略對紫紺型先心病患兒近期預(yù)后的影響

王影，劉永哲，陳藝舟，吳偉，洪小楊，高明龍,4*

1山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，山西太原 030000；2解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100039；3解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心兒童重癥監(jiān)護(hù)病房，北京 100700；4解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100700

先天性心臟病患兒體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)術(shù)后，面臨著低心排血量所導(dǎo)致的機(jī)體缺血再灌注損傷和炎癥反應(yīng)，可引起組織器官的微循環(huán)障礙、細(xì)胞氧利用障礙，以及氧供需失衡等問題；良好的氧供需平衡可保證重要器官灌注，減少術(shù)后并發(fā)癥，尤其是對于紫紺型先心病(cyanotic congenital heart disease，CCHD)患兒[1-2]。評價(jià)全身氧供需平衡的常用監(jiān)測指標(biāo)為動脈血乳酸(lactate，Lac)和中心靜脈血氧飽和度(central venous oxygen saturation，ScvO2)，但CPB超濾結(jié)束后，動脈血Lac水平明顯下降，在CPB結(jié)束至術(shù)后早期階段已不能完全反映機(jī)體的氧供需平衡狀態(tài)[3]。ScvO2可作為缺氧的生物標(biāo)志物，但在CPB過程中，由于微循環(huán)功能障礙和局部組織缺氧，也不能準(zhǔn)確反映機(jī)體的氧供需平衡狀態(tài)。

新型監(jiān)測指標(biāo)局部腦氧飽和度(regional cerebral oxygen saturation，rScO2)已成為評估大腦氧供需平衡、腦代謝和局部腦血流的重要指標(biāo)[4]。研究發(fā)現(xiàn)，以rScO2為主要目標(biāo)導(dǎo)向的CPB循環(huán)管理策略可減輕腦損傷，對重要器官具有保護(hù)作用，同時能夠降低輸血率和死亡率[5]。中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差(central venous arterial carbon oxide partial pressure difference，Pcv-aCO2)可反映全身組織氧供需平衡狀態(tài)，心源性、低血容量或感染等導(dǎo)致的組織低灌注均表現(xiàn)為Pcv-aCO2升高[6]。Pcv-aCO2還可作為衡量心輸出量的指標(biāo)，與患兒心臟手術(shù)后住院時間延長相關(guān)的不良預(yù)后有關(guān)[1]，高Pv-aCO2與更長的機(jī)械通氣時間和ICU停留時間、更高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率相關(guān)[7]。因此，rScO2和PcvaCO2是評價(jià)大腦、全身氧供需平衡及預(yù)測術(shù)后并發(fā)癥的有潛力的監(jiān)測工具。本研究探討以rScO2和PcvaCO2為主要目標(biāo)的個體化循環(huán)管理策略對CCHD患兒近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究。納入2020年10月－2021年6月在解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心于CPB下接受心臟手術(shù)的72例0～1歲CCHD患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≤1歲；體重>2.5 kg；術(shù)前血氧飽和度>80%；術(shù)前血紅蛋白(hemoglobin，Hb)>100 g/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒；合并肝、腎、肺、腦等重要器官疾??；術(shù)前動脈血Lac>2.5 mmol/L；術(shù)前有搶救病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)死亡以及CPB脫機(jī)困難。

將所有研究對象按照就診順序進(jìn)行編號，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=36)與干預(yù)組(n=36)，對照組圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)的循環(huán)管理策略，干預(yù)組圍手術(shù)期采用以rScO2和Pcv-aCO2為主要目標(biāo)的個體化循環(huán)管理策略。本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號：2020-KYEC-002)，并在中國臨床研究注冊中心注冊(注冊號：ChiCTR2000032309)，患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患兒在病房建立靜脈通路后進(jìn)入手術(shù)室，入室后連接監(jiān)護(hù)儀，常規(guī)監(jiān)測心率(heart rate，HR)和經(jīng)皮脈搏氧飽和度(percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2)。將腦氧飽和度電極片貼于左側(cè)額部(眉弓上方1 cm處)，用敷貼固定，通過近紅外組織血氧參數(shù)無損監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測rScO2，每隔1 min記錄1次，連續(xù)記錄3次，取平均值作為該時間點(diǎn)的rScO2。

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、芬太尼10 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg。氣管插管后調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)：新鮮氣體流量2 L/min，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率25～30次/min，吸呼比1:1.5，吸入氧濃度50%～90%。麻醉后超聲引導(dǎo)下行橈動脈或股動脈穿刺測定動脈壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺置入4.5Fr三腔中心靜脈導(dǎo)管測定中心靜脈壓。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入1%～2%七氟烷，根據(jù)手術(shù)情況追加咪達(dá)唑侖、芬太尼和羅庫溴銨。術(shù)中補(bǔ)液采用醋酸鈉林格液。圍手術(shù)期根據(jù)心臟功能調(diào)控泵注腎上腺素0.01～0.10 μg/(kg·min)和多巴胺3～30 μg/(kg·min)，每隔30 min測量尿量，根據(jù)術(shù)中出血情況及血?dú)夥治鼋Y(jié)果輸注懸浮紅細(xì)胞，手術(shù)結(jié)束后帶氣管插管回ICU，泵注舒芬太尼0.2～0.3 μg/(kg·h)和咪達(dá)唑侖0.4～2.0 μg/(kg·min)進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。麻醉、手術(shù)及CPB均由同一組醫(yī)師完成。術(shù)中數(shù)據(jù)記錄和術(shù)后隨訪由專人負(fù)責(zé)[8]。

1.2.2 傳統(tǒng)循環(huán)管理策略 (1)對照組：術(shù)中及術(shù)后24 h內(nèi)采用傳統(tǒng)循環(huán)管理策略(圖1)。在CPB期間，由體外循環(huán)醫(yī)師通過調(diào)節(jié)流量和血管活性藥物等措施將血平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)維持在±20%以內(nèi)，每隔0.5 h測量1次動脈血?dú)?，通過調(diào)節(jié)流量和溫度以及輸血等措施對Lac、ScvO2、Hb和動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in artery，PaCO2)等進(jìn)行調(diào)整；回到ICU后，由ICU醫(yī)師每隔1 h采集動脈血和中心靜脈血做血?dú)夥治觯σ陨现笜?biāo)進(jìn)行調(diào)整。在氣管插管開放動靜脈后(T1)、升主動脈夾閉后5 min (T2)、升主動脈開放后5 min (T3)、超濾結(jié)束(T4)、CPB結(jié)束后3 h (T5)、CPB結(jié)束后8 h (T6)、CPB結(jié)束后24 h (T7) 7個時間點(diǎn)采集動脈血和中心靜脈血做血?dú)夥治?，記錄Hb、動脈血氧飽和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、PaCO2、rScO2、Pcv-aCO2、Lac和ScvO2。(2)干預(yù)組：患兒在術(shù)中和術(shù)后24 h內(nèi)當(dāng)rScO2低于基礎(chǔ)值的20%或絕對值低于50時即啟動個體化循環(huán)管理策略(圖2)。采集動脈血和中心靜脈血做血?dú)夥治?，通過調(diào)節(jié)MAP、Hb、SaO2、PaCO2、Pcv-aCO2，直至rScO2恢復(fù)至正常范圍。此外，在T1－T77個時間點(diǎn)采集動脈血和中心靜脈血做血?dú)夥治?，記錄Hb、SaO2、PaCO2、rScO2、Pcv-aCO2、Lac和ScvO2。

圖1 傳統(tǒng)循環(huán)管理策略Fig.1 Traditional circulation management strategies

圖2 個體化循環(huán)管理策略Fig.2 Individualized circulation management strategies

1.3 觀察指標(biāo) 記錄T1－T7各時間點(diǎn)的MAP、咽溫(T)、Hb、SaO2、PaCO2、rScO2、Pcv-aCO2、Lac和ScvO2，術(shù)中記錄CPB時間和手術(shù)時間，術(shù)后記錄拔管時間、ICU停留時間、出院時間以及急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、肺部感染、呼吸衰竭的發(fā)生情況。

1.4 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) (1)拔除氣管插管標(biāo)準(zhǔn)：血流動力學(xué)穩(wěn)定、心功能穩(wěn)定、氧需少、止血確切、閉合胸骨、足夠的呼吸道反射、足夠的肌肉力量、良好鎮(zhèn)痛、意識水平恢復(fù)良好、體溫正常、體/氣道水腫輕微。(2)離開ICU標(biāo)準(zhǔn)：撤離呼吸機(jī)、無需血管活性藥物維持循環(huán)。(3)出院標(biāo)準(zhǔn)：復(fù)查超聲畸形得到矯治、癥狀緩解、生命體征平穩(wěn)、喂養(yǎng)耐受良好、生化和血常規(guī)等檢查結(jié)果正常。(4)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后48 h內(nèi)肌酐上升≥0.3 mg/dl(26.5 μmoL/L)或7d內(nèi)肌酐上升至基線值的1.5倍，或尿量<0.5 ml/(kg·h)持續(xù)6 h及以上即可診斷為AKI[9]。(5)肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后胸部CT或X線片提示有新的或持續(xù)性浸潤并符合以下至少1項(xiàng)：體溫>38 ℃；白細(xì)胞<4×109/L或>12×109/L[10]。(6)呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：對于接受有創(chuàng)通氣并明確診斷為呼吸窘迫綜合征肺損傷的患兒，優(yōu)先使用氧合指數(shù)(oxygenation index，OI)診斷呼吸衰竭，4≤OI<8為輕度呼吸衰竭，8≤OI<16為中度呼吸衰竭，OI≥16為重度呼吸衰竭；對于采用非有創(chuàng)通氣的患兒，根據(jù)氧合指數(shù)(arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspiration，PaO2/FiO2)進(jìn)行診斷，PaO2/FiO2≤300 mmHg為急性肺損傷，PaO2/FiO2≤200 mmHg為呼吸窘迫綜合征[11]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時間點(diǎn)兩兩比較采用重復(fù)測量的方差分析，符合球形度檢驗(yàn)時采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較 兩組患兒性別、月齡、體重、先心病類型、入室前SpO2、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組CCHD患兒一般情況比較(n=36)Tab.1 Comparison of the general data between the two groups of CCHD children (n=36)

2.2 兩組圍手術(shù)期管理相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患兒

CCHD. 紫紺型先心病；TOF. 法洛四聯(lián)癥；TAPVC. 完全型肺靜脈異位引流；TGA. 大動脈轉(zhuǎn)位；SpO2. 經(jīng)皮脈搏氧飽和度；LVEF. 左室射血分?jǐn)?shù)術(shù)中尿量、術(shù)中出血量、輸注醋酸鈉林格注射液量、輸注懸浮紅細(xì)胞量、輸注血漿量、CPB時間和手術(shù)時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表2)。

表2 兩組CCHD患兒圍手術(shù)期管理相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=36)Tab.2 Comparison of perioperative management-related indicators between the two groups of CCHD children (±s,n=36)

表2 兩組CCHD患兒圍手術(shù)期管理相關(guān)指標(biāo)比較(±s，n=36)Tab.2 Comparison of perioperative management-related indicators between the two groups of CCHD children (±s,n=36)

CCHD. 紫紺型先心??；CPB. 體外循環(huán)

指標(biāo)對照組干預(yù)組tP術(shù)中尿量(ml)45.0±15.1 40.6±9.9 0.969 0.340術(shù)中出血量(ml)31.3±6.233.8±8.3 0.986 0.341醋酸鈉林格注射液(ml) 64.4±24.6 59.1±11.8 0.799 0.442懸浮紅細(xì)胞(ml)45.63±7.27 46.25±6.19 0.785 0.439血漿(ml)77.5±43.7 75.0±31.2 0.186 0.854 CPB時間(min)116.0±36.2 100.4±42.1 0.776 0.449手術(shù)時間(min)210.6±60.3 191.1±42.3 1.129 0.267

2.3 兩組不同時間點(diǎn)的MAP、T、Hb、SaO2和PaCO2比較 兩組患兒T1－T7時MAP、T、Hb、SaO2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與對照組比較，干預(yù)組患兒PaCO2在T2、T3、T6、T7時明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組CCHD患兒不同時間點(diǎn)MAP、T、Hb、SaO2及PaCO2比較(±s，n=36)Fig.3 Comparison of MAP, T, Hb, SaO2 and PaCO2 at different time points between the two groups of CCHD children (±s, n=36)

表3 兩組CCHD患兒不同時間點(diǎn)MAP、T、Hb、SaO2及PaCO2比較(±s，n=36)Fig.3 Comparison of MAP, T, Hb, SaO2 and PaCO2 at different time points between the two groups of CCHD children (±s, n=36)

CCHD. 紫紺型先心??；MAP. 平均動脈壓；T. 溫度；Hb. 血紅蛋白；SaO2. 動脈血氧飽和度；PaCO2. 動脈血二氧化碳分壓；與對照組比較，(1)P<0.05

指標(biāo)T1T2T3T4T5T6T7 MAP(mmHg)對照組55.00±10.4544.50±7.0153.61±9.0856.28±7.0064.50±5.9765.56±4.4464.50±2.62干預(yù)組56.11±13.0844.28±11.9352.33±14.5459.22±14.0563.28±15.3165.89±13.2262.33±9.46 T(℃)對照組36.60±0.6431.00±1.8634.62±1.2936.61±0.5036.71±0.4536.68±0.2136.78±0.26干預(yù)組36.27±0.8232.72±1.5335.35±1.4536.34±0.7836.52±0.7136.53±0.6936.41±0.56 Hb(g/L)對照組118.83±20.7075.17±3.9092.56±2.20123.38±9.40123.44±18.49 117.33±18.46 113.11±12.26干預(yù)組112.83±21.3893.56±21.03 107.22±21.28128.28±23.30 125.22±15.84 132.44±15.14 124.56±15.88 SaO2(%)對照組93.83±5.06100.00±0.00100.00±0.0098.61±2.4098.56±1.5098.61±1.4298.61±1.09干預(yù)組92.56±11.85 100.00±1.0899.00±0.4798.50±2.4299.50±3.5099.00±1.7199.00±4.65 PaCO2(mmHg)對照組48.61±7.4335.29±3.2033.17±2.8337.83±3.9435.89±5.1435.50±3.5535.33±4.42干預(yù)組46.56±7.0939.83±6.76(1)37.56±7.60(1)39.22±6.4937.56±7.3438.98±5.66(1)41.17±6.09(1)

2.4 兩組不同時間點(diǎn)的rScO2、Pcv-aCO2、Lac和ScvO2比較 與T1時比較，對照組rScO2在T3－T6時明顯下降(P<0.05)，Pcv-aCO2在T6時明顯增高(P<0.05)，Lac水平在T2－T7時明顯增高(P<0.05)，ScvO2在T2、T3時明顯增高(P<0.05)，T4－T6時明顯降低(P<0.05)；干預(yù)組rScO2、Pcv-aCO2在各時點(diǎn)均無明顯變化(P>0.05)，Lac水平在T4－T7時明顯增高(P<0.05)，ScvO2在T4－T6時明顯下降(P<0.05)。

與T4時比較，對照組rScO2在T5－T7時明顯增高(P<0.05)，ScvO2在T6時明顯降低(P<0.05)，T7時明顯增高(P<0.05)；干預(yù)組rScO2、ScvO2在T5－T7時間點(diǎn)與T4時比較無明顯變化(P>0.05)；兩組Pcv-aCO2在T5－T7時間點(diǎn)與T4時均無明顯變化(P>0.05)，Lac水平在T6、T7時間點(diǎn)與T4時比較均明顯降低(P<0.05)。

與對照組比較，干預(yù)組rScO2在T3－T6時明顯增高(P<0.05)，Pcv-aCO2在T1－T7時明顯降低(P<0.05)，Lac水平在T3、T5時明顯降低(P<0.05)，ScvO2在T2、T3時明顯降低(P<0.05) (表4)。

表4 兩組CCHD患兒不同時間點(diǎn)rScO2、Pcv-aCO2、Lac和ScvO2比較(±s，n=36)Tab.4 Comparison of rScO2, Pcv-aCO2, Lac and ScvO2 at different time points between the two groups of CCHD children (±s,n=36)

表4 兩組CCHD患兒不同時間點(diǎn)rScO2、Pcv-aCO2、Lac和ScvO2比較(±s，n=36)Tab.4 Comparison of rScO2, Pcv-aCO2, Lac and ScvO2 at different time points between the two groups of CCHD children (±s,n=36)

CCHD. 紫紺型先心?。籸ScO2. 局部腦氧飽和度；Pcv-aCO2. 中心靜脈-動脈二氧化碳分壓差；Lac. 動脈血乳酸；ScvO2. 中心靜脈血氧飽和度；與T1時比較，(1)P<0.05；與T4時比較，(2)P<0.05；與對照組比較，(3)P<0.05

指標(biāo)T1T2T3T4T5T6T7 rScO2(%)對照組56.92±4.6456.24±3.7350.43±4.62(1) 47.96±3.45(1) 51.13±4.59(1)(2) 51.58±3.98(1)(2) 56.31±3.67(2)干預(yù)組56.90±3.6557.60±2.9956.65±3.41(3) 55.94±3.86(3) 55.73±4.45(3)55.96±4.32(3)56.94±3.91 Pcv-aCO2(mmHg)對照組9.22±5.547.94±3.5710.00±3.1111.44±4.9111.00±5.0412.28±4.47(1)11.78±3.35干預(yù)組7.33±4.21(3) 5.44±2.23(3)6.11±2.35(3)7.17±1.58(3)6.17±1.76(3)6.94±2.15(3)7.22±1.35(3)Lac(mmol/L)對照組0.79±0.233.07±0.87(1)4.04±1.10(1)2.56±0.60(1)2.79±0.67(1)1.93±0.37(1)(2)1.84±0.88(1)(2)干預(yù)組0.84±0.332.80±1.203.01±0.82(3)2.66±0.52(1)2.31±0.51(1)(3) 1.84±0.45(1)(2)1.47±0.37(1)(2)ScvO2(%)對照組77.25±5.8785.33±9.70(1) 85.50±7.21(1) 65.28±16.50(1) 64.44±15.01(1) 59.50±13.70(1)(2) 72.00±11.96(2)干預(yù)組72.56±9.8571.44±13.86(3) 65.28±17.49(3) 63.44±15.01(1) 63.00±14.73(1) 64.83±13.31(1)66.72±7.06

2.5 兩組拔管時間、ICU停留時間及住院時間比較 干預(yù)組與對照組患兒拔管時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(4.11±2.01) dvs. (4.36±1.98) d，P>0.05]；干預(yù)組患兒ICU停留時間、住院時間明顯短于對照組[(5.67±1.50) dvs. (7.28±2.11) d，P<0.05；(14.67±3.41) dvs. (19.00±2.63) d，P<0.05]。

2.6 兩組術(shù)后AKI、肺部感染、呼吸衰竭發(fā)生率比較 干預(yù)組患兒術(shù)后AKI發(fā)生率明顯低于對照組[25.0%(9/36)vs. 50.0%(18/36)，P<0.05]。干預(yù)組與對照組患兒術(shù)后肺部感染、呼吸衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11.1%(4/36)vs. 16.7%(6/36)，P>0.05；8.3%(3/36)vs. 13.9%(5/36)，P>0.05]。

3 討 論

心臟外科患者存在因CPB和心血管儲備功能有限而導(dǎo)致的圍手術(shù)期供氧不足的風(fēng)險(xiǎn)，血流動力學(xué)不穩(wěn)定是心臟手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率增高的主要原因，圍手術(shù)期有效的氧供需平衡可縮短住院時間及ICU停留時間[12]，顯著改善預(yù)后[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期以rScO2和Pcv-aCO2為主要目標(biāo)的個體化循環(huán)管理策略可明顯縮短CCHD患兒的ICU停留時間和住院時間，降低術(shù)后AKI發(fā)生率，但對術(shù)后拔管時間、肺部感染和呼吸衰竭的發(fā)生無明顯影響。

rScO2是反映腦部氧供狀況的有效指標(biāo)[14]。與成人相比，嬰幼兒大腦對缺血、缺氧不耐受性更差。因此在嬰幼兒心臟圍手術(shù)期監(jiān)測rScO2以反映腦氧合狀態(tài)具有重要價(jià)值[14]。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒心臟手術(shù)圍手術(shù)期rScO2絕對值不低于50或不低于基線的20%可減少腦部缺血缺氧，顯著改善預(yù)后[15]，以rScO2為主要目標(biāo)的循環(huán)管理策略可有效指導(dǎo)灌注，與MAP相比能更準(zhǔn)確及時地調(diào)整機(jī)體的氧供狀態(tài)[16]。

PaCO2是一項(xiàng)非常重要的監(jiān)測指標(biāo)，為影響腦血流灌注最重要的因素，可通過調(diào)節(jié)腦血管阻力改變腦灌注壓力，從而影響腦血流量[17]，并能反映循環(huán)功能、通氣功能和肺血流狀況，同時可預(yù)測腦缺血及rScO2下降[18]。本研究通過啟動個體化循環(huán)管理策略，及時調(diào)整PaCO2，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患兒PaCO2在T2(主動脈關(guān)閉5 min)、T3(主動脈開放5 min)、T6(術(shù)后8 h)及T7(術(shù)后24 h)時明顯高于對照組，有效避免了因PaCO2降低導(dǎo)致的腦血管收縮和腦灌注不足，從而對腦部氧供需平衡起到保護(hù)作用。

Pc v-aCO2是一種易于評估的常規(guī)指標(biāo)，與CO2的產(chǎn)生有關(guān)，與心輸出量呈反比；Pcv-aCO2>8 mmHg時表明機(jī)體氧供減少、氧耗增加，是復(fù)蘇不足的標(biāo)志[19]。在心臟手術(shù)中，Pcv-aCO2可作為臨床識別低灌注的有效工具[7]。研究發(fā)現(xiàn)，圍手術(shù)期Pcv-aCO2>8 mmHg與患兒心臟手術(shù)后機(jī)械通氣時間和ICU停留時間延長有關(guān)[6]，Pcv-aCO2可很好地指導(dǎo)此類患兒的循環(huán)管理[2,6]。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，1歲以內(nèi)CCHD患兒CPB過程中rScO2降低和術(shù)后24 h Pcv-aCO2升高可作為預(yù)測ICU停留時間的指標(biāo)，二者可及時準(zhǔn)確地反映患兒圍手術(shù)期重要臟器的氧供需平衡狀況[8]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒Pcv-aCO2在主動脈開放后5 min (T3)至術(shù)后8 h (T6)均明顯低于對照組，表明干預(yù)組患兒的全身灌注狀態(tài)明顯改善，且在此階段rScO2均明顯增高，表明在采用以rScO2和Pcv-aCO2為主要目標(biāo)的循環(huán)管理策略時，及時調(diào)整PaCO2和Pcv-aCO2可改善rScO2和腦血流灌注。雖然干預(yù)組患兒并未表現(xiàn)出更短的拔管時間，但I(xiàn)CU停留時間和出院時間均明顯縮短，提示以rScO2和Pcv-aCO2為主要目標(biāo)的循環(huán)管理策略能夠改善預(yù)后。

動脈血Lac是臨床上常用的評價(jià)全身氧供需平衡及預(yù)測不良預(yù)后的重要參數(shù)[6]。由于全身或區(qū)域氧輸送受損，在心臟手術(shù)中或剛?cè)氡O(jiān)護(hù)室時出現(xiàn)的早發(fā)性高乳酸血癥(Lac >5 mmol/L)與不良預(yù)后明顯相關(guān)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患兒從手術(shù)開始至CPB結(jié)束時Lac水平均增高，表明CPB結(jié)束前隨著動脈血Lac水平的增高，組織灌注持續(xù)惡化；超濾雖可使Lac水平下降，但超濾結(jié)束至CPB后24 h Lac仍高于基礎(chǔ)水平。干預(yù)組患兒Lac水平雖僅在主動脈開放5 min (T3)和術(shù)后3 h (T5)時明顯低于對照組，但同樣表明干預(yù)措施在CPB期間改善了全身的氧供需平衡狀態(tài)。

ScvO2是評價(jià)全身氧供需平衡及預(yù)測不良預(yù)后的另一重要參數(shù)，心臟手術(shù)和膿毒癥休克時其可作為組織缺氧的早期預(yù)警信號[10]。低ScvO2是氧輸送不足的標(biāo)志[7]，而較高的ScvO2往往意味著氧輸送超過組織需求和(或)細(xì)胞耗氧量減少和(或)大量動靜脈分流，這可能是由膿毒癥、心臟驟停后、分布性休克、高心輸出量、體溫過低、細(xì)胞中毒[6]，以及CPB過程中通過管路的動脈流入或靜脈引流導(dǎo)致組織灌注不均勻[11]引起的。本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，CCHD患兒在供氧充分、組織氧利用率降低的CPB期間，ScvO2對低灌注反應(yīng)不明顯[20]。本研究中，在CPB期間對照組ScvO2增高，干預(yù)組未出現(xiàn)高ScvO2，且均明顯低于對照組，表明個體化循環(huán)管理策略糾正了CPB期間的高ScvO2狀態(tài)，機(jī)體的氧供需平衡狀態(tài)得到改善。

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒全身氧供需平衡狀態(tài)得到改善的同時，也減少了術(shù)后重要臟器的并發(fā)癥。AKI是CCHD患兒術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[9]，本課題組前期研究發(fā)現(xiàn)，rScO2可有效反映CCHD患兒圍手術(shù)期的氧供需平衡和腎臟的灌注，對術(shù)后AKI有預(yù)測價(jià)值[20]；成人心臟手術(shù)期間根據(jù)rScO2實(shí)時調(diào)整灌注可降低術(shù)后AKI的發(fā)生率[9]。本研究中，干預(yù)組患兒AKI發(fā)生率明顯降低，表明干預(yù)措施可改善患兒全身的氧供需平衡狀態(tài)，與既往研究結(jié)果一致[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，先心病患兒的年齡、體重、CPB時間、住院時間、拔管時間和術(shù)中輸血量是影響心臟手術(shù)后肺部感染的主要危險(xiǎn)因素[21-22]，術(shù)前反復(fù)呼吸道感染、術(shù)后氧合指數(shù)低于300 mmHg為術(shù)后發(fā)生呼吸衰竭的影響因素[23]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組肺部感染和呼吸衰竭發(fā)生率無明顯差異，可能是由于兩組的年齡、體重、CPB時間、拔管時間和術(shù)中輸血量無明顯差異所致，由此推測，圍手術(shù)期個體化循環(huán)管理策略對肺部感染和呼吸衰竭無改善作用。對此，仍需進(jìn)一步探討。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，將個體化循環(huán)管理策略應(yīng)用于CCHD患兒，通過監(jiān)測CPB氧代謝指標(biāo)指導(dǎo)血壓管理及灌注流量，調(diào)節(jié)rScO2、Pcv-aCO2、Lac、ScvO2、MAP和灌注流速等，嚴(yán)格監(jiān)控并積極優(yōu)化灌注參數(shù)，對重要臨床參數(shù)進(jìn)行持續(xù)的圍手術(shù)期和術(shù)后監(jiān)測，可改善患兒的近期預(yù)后。本研究的不足之處在于僅觀察了個體化循環(huán)管理策略對患兒近期預(yù)后的影響，未探討對患兒遠(yuǎn)期發(fā)育的影響，仍有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。