卵泡期長方案和氯米芬微刺激方案對高齡卵巢儲備功能減退患者體外受精-胚胎移植技術(shù)助孕結(jié)局比較

李 蓉，曾玖芝，曾 琴，劉偉信

(四川省婦幼保健院生殖中心，四川 成都 610091)

女性年齡是影響生育力及妊娠結(jié)局的獨立危險因素，《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南》將≥35歲定義為女性生殖高齡的分界線[1]。隨著三胎生育政策的放開，因各種原因不孕的高齡女性的數(shù)量顯著增加，越來越多高齡不孕女性需要借助體外受精-胚胎移植技術(shù)(in vitro fertility，IVF)助孕。高齡、卵巢儲備功能減退(decline ovary reserve，DOR)女性在試管嬰兒周期中對促性腺激素?zé)o反應(yīng)或反應(yīng)差，周期取消率高、獲卵少、胚胎質(zhì)量差、著床率及臨床妊娠率均低。微刺激方案因不需要降調(diào)、促排卵時間短、促性腺激素藥物用量小、藥費低廉，在我科常常用于高齡的DOR患者。近年來卵泡期長方案提高子宮內(nèi)膜容受性、提高臨床妊娠率在國內(nèi)很多生殖中心普遍開展，但該方案是否適合高齡DOR患者沒有統(tǒng)一的結(jié)論，本研究擬從獲卵數(shù)、優(yōu)胚率、臨床妊娠率、周期取消率、治療費用等方面對卵泡期長方案和微刺激方案進行比較，探討卵泡期長方案在高齡DOR人群中應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)本院倫理委員會批準，回顧性分析2018年6月至2020年6月本中心施行試管嬰兒/單精子卵胞漿內(nèi)注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)的226個周期，納入標準： ① 35歲≤年齡<45歲；②符合DOR診斷的患者；③體重指數(shù)(BMI)17～24 kg/m2；④采用卵泡期長方案或微刺激方案；⑤卵泡期長方案行新鮮周期移植。排除標準：①復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病史；②子宮肌瘤直徑>4 cm或子宮肌瘤壓迫內(nèi)膜；③宮腔粘連；④既往3次及以上周期IVF失敗史；⑤輸卵管積水未行輸卵管結(jié)扎或切除的。⑥子宮腺肌癥或子宮內(nèi)膜異位癥。目前DOR定義并不明確[2，3]，本研究采用目前較公認的DOR標準，滿足3項中任意2項即可診斷：竇卵泡(AFC)<6個；抗苗勒氏管激素(AMH)<1.1 ng/ml；促卵泡生成素(FSH)/促進黃體生成素(LH)>3.6[4，5]。其中卵泡期長方案127個周期(A組)、微刺激方案99個周期(B組)。兩組患者年齡、不孕年限、BMI、AFC、基礎(chǔ)FSH、基礎(chǔ)雌二醇(E2)、AMH比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 超促排卵方案

1.2.1卵泡期長方案組 月經(jīng)周期第2 d，皮下注射長效促性腺激素釋放激素類似物(商品名：亮丙瑞林，上海麗珠制藥)3.75 mg，注射28～40 d后根據(jù)超聲及激素判斷是否達到降調(diào)節(jié)標準(LH<5 mIU/ml、FSH<5 mIU/ml、E2<50 pg/ml、子宮內(nèi)膜厚度<5 mm)，降調(diào)達標后啟動Gn(150～300 U)，啟動劑量結(jié)合患者年齡、BMI、竇卵泡數(shù)、AMH決定，超促排卵過程中復(fù)查陰道超聲、E2 、LH、P水平了解卵巢反應(yīng)及卵泡生長情況，及時調(diào)整促性腺激素用量、必要時加用人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG，珠海麗珠醫(yī)藥)直至HCG日。

1.2.2微刺激方案組 按照我科常規(guī)，于月經(jīng)周期 2～3 d口服氯米芬(Clomiphene Citrate，CC，西南藥業(yè))100 mg qd，共5天，月經(jīng)第4～5天起注射Gn 150～225 U/d，啟動劑量根據(jù)患者年齡、BMI、竇卵泡數(shù)、AMH決定，根據(jù)卵泡生長情況及E2水平調(diào)整用藥直至HCG日。

1.2.3扳機標準 當(dāng)至少2個卵泡直接達18 mm或3個卵泡直接達17 mm時給予人絨促性素250 μg(rHCG，默克雪蘭諾)+人絨毛膜促性腺激素2000 U(HCG，珠海麗珠制藥)扳機。

1.2.4取卵、移植及隨訪 扳機后36～37小時取卵，IVF或ICSI受精，采用Istanbul共識進行胚胎分級評分，卵泡期長方案取卵后72小時選擇形態(tài)學(xué)評分最高的l～2枚胚胎進行移植，微刺激方案中使用的氯米芬影響子宮內(nèi)膜容受性，我科常規(guī)取卵后采用全胚冷凍，擇期采用人工周期解凍移植。黃體支持方案方案按照本中心常規(guī)，從取卵后第一日開始持續(xù)應(yīng)用14天，如血β-HCG陰性則停止用藥，陽性則持續(xù)用藥直到超聲可見胎心后視具體情況給予減量。臨床妊娠的診斷方法按照本中心常規(guī)(B超見卵黃囊、胚芽或胎心)，明確診斷臨床妊娠后定期隨訪孕期情況及產(chǎn)科結(jié)局。

1.2.5 檢測方法血清激素水平的測定：自然月經(jīng)周期第2～3天早晨空腹抽血測定基礎(chǔ)狀態(tài)下性激素六項：FSH、LH、E2、泌乳素(PRL)、孕激素(progesterone，P)、睪酮(testosterone，T)、AMH，激素的測定采用全自動化學(xué)免疫發(fā)光法，F(xiàn)SH、E2和LH的批間變異系數(shù)及批內(nèi)變異系數(shù)均小于5%。AFC的測量：采用PHIPHS-HD11XE陰道B超計數(shù)自然月經(jīng)周期第2～3天的直徑2～10 mm的AFC，經(jīng)陰道探頭頻率為7.5～9 MHz，以雙側(cè)卵巢AFC相加總數(shù)為AFC。同一個患者的AFC的測量由兩個生殖醫(yī)生共同計數(shù)。

1.3 醫(yī)療成本計算成本計算以人民幣(元)表示，費用標準參照四川省物價局相關(guān)規(guī)定及具體收費價格進行測算。因IVF患者均為門診病人，故僅包括直接醫(yī)療成本，不包括間接發(fā)病、非醫(yī)療成本和無形成本?；颊哌M入周期治療后的直接醫(yī)療成本主要包括檢查總費用(陰道B超費、激素檢驗費、掛號費、診療費)、藥品費、手術(shù)費(取卵費、胚胎移植費、胚胎培養(yǎng)費)、實驗室費用(胚胎冷凍費、解凍費、囊胚培養(yǎng)費)。因微刺激方案取卵后均全胚冷凍，本研究計算微刺激方案的費用所含胚胎冷凍解凍費用、移植費用為解凍移植周期的費用，卵泡期長方案組則計算新鮮移植周期費用。本研究的觀察終點僅為移植一次的臨床妊娠率，不包括多次取卵周期或多次解凍移植。

1.4 經(jīng)濟學(xué)分析主要采用成本效果分析法(cost-effectiveness analysis，CEA)[6]，以成本-效果比(Cost-effective ratio，CER)為評價指標。以“每獲得一例妊娠”、“每獲得一枚卵子”、“每獲得一枚正常卵裂”、“每獲得一個可利用胚胎”、“每獲得一個優(yōu)質(zhì)胚胎”為效果單位，平均治療成本(Cost，C)=每組總費用/總例數(shù)(或總獲卵數(shù)、總正常卵裂數(shù)、總可利用胚胎數(shù)、總優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù))，總有效率(Effective，E)=妊娠周期數(shù)(或有獲卵周期數(shù)、有正常卵裂周期數(shù)、有可利用胚胎周期數(shù)、有優(yōu)質(zhì)胚胎周期數(shù))/總周期數(shù)×100%，成本效果比(Cost-effective ratio，C/E)=平均治療成本/總有效率，表示單位效果所花費的成本。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 24.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果計量資料滿足方差齊性條件時，以均數(shù)±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；不滿足方差齊性條件，則采用非參數(shù)的Kruskal-Wallis檢驗；率的比較采用卡方檢驗或用Pearson卡方檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者促排卵情況、胚胎情況及妊娠結(jié)局比較A組Gn總量、Gn天數(shù)、HCG日E2水平、獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、可利用囊胚數(shù)均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者促排卵及胚胎情況比較

2.2 兩組患者臨床結(jié)局比較兩組患者著床率、臨床妊娠率、生化妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位妊娠率、多胎妊娠率、周期活產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但微刺激組無可利用胚胎周期更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床結(jié)局比較

2.3 兩組患者治療成本比較A組的檢查總費用、藥品費、總費用均高于B組(P<0.05)；B組因取卵周期均全胚冷凍，較卵泡期長方案組增加了胚胎的解凍冷凍費用，故實驗室費用高于A組(P<0.05)；但總費用A組高于B組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者助孕治療費用比較 (元)

2.4 兩組方案的有效率及成本效果比較A組正常卵裂率和可利用胚胎率較B組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。A組單位效果的費用均低于B組(P<0.05)，見表6。

表5 兩組方案有效率比較 [%(n)]

表6 兩組方案的成本效果比較 (元)

3 討論

高齡DOR患者行試管嬰兒助孕成功率低、費用高，研究顯示女性每增長1歲臨床妊娠率減少1.5%[7]。四川屬于中國的西部地區(qū)，醫(yī)療保障制度暫不涵蓋不孕癥領(lǐng)域，如何合理利用有限的醫(yī)療資源、降低相對高昂的不孕癥醫(yī)療費用、讓中低收入的高齡患者也享受到輔助生殖技術(shù)帶來的福音，是醫(yī)患雙方乃至全社會共同關(guān)注的焦點。

最適合高齡DOR患者的超促排卵方案目前尚無定論。氯米芬(CC)和來曲唑是微刺激方案的常用藥物，但最常用的微刺激方案還是CC聯(lián)合尿促性素(HMG)[11]，故我科微刺激采用該方案。雖然獲卵較常規(guī)方案少，但促排卵藥物費用低廉，有較好的著床率和活產(chǎn)率[8～10]。但該方案因氯米芬的抗雌激素作用新鮮取卵周期不移植，增加了胚胎冷凍和解凍的費用、增加了等待的時間，所以是否是真正的成本-效果較好的方案存在爭議。卵泡期長效長方案在早卵泡期使用一支全量(3.75 mg)的長效GnRHa能明顯提高子宮內(nèi)膜容受性、明顯提高著床率、臨床妊娠率和活產(chǎn)率，近年來在國內(nèi)的生殖中心普遍開展[12,13]。但該方案需要降調(diào)節(jié)，高齡DOR患者可能發(fā)生垂體抑制過深、Gn使用劑量較大等風(fēng)險。Baart等[14]認為大劑量的促性腺激素可能導(dǎo)致胚胎有絲分裂錯誤，雖然微刺激方案較常規(guī)刺激方案組獲卵少，但微刺激方案使用Gn量少、時間短，更接近生理的狀態(tài)，微刺激方案組胚胎的整倍體率高于常規(guī)刺激方案組。但另一篇納入的2230個行胚胎植入前非整倍體檢測和930個冷凍周期的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，除了年齡，Gn劑量、時間、扳機日的雌激素水平并不影響胚胎的非整倍體率和活產(chǎn)率[15]。

本研究中卵泡期長方案組和微刺激方案組比較，獲卵數(shù)、正常受精數(shù)、正常卵裂數(shù)、可利用胚胎數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)均顯著增高，對于高齡卵巢儲備功能下降的女性，獲得更多的卵子和胚胎才是妊娠的重要前提，雖然隨著Gn劑量的增加，胚胎非整倍體率有輕度的增高，但接受大劑量Gn刺激的女性可獲得更多的卵子和胚胎，這種非整倍體率的輕度增高被更多可利用的整倍體胚胎抵消掉[16]。卵泡期長方案組的著床率、臨床妊娠率、周期活產(chǎn)率和微刺激組比較雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但可看到有增高的趨勢，可能因為以上指標均以“每移植周期”為分母，微刺激方案組和卵泡期長方案組比較，無可利用胚胎周期數(shù)明顯增高(P<0.05)，故若以“每刺激周期”為分母，和卵泡期長方案組之間的差異會更明顯。同時因研究時間所限，本研究僅比較了單次移植周期的臨床結(jié)局，未比較累積妊娠率，卵泡期長方案組的可利用胚胎數(shù)和優(yōu)胚數(shù)顯著增高，理論上可以增加患者的累積妊娠率。

比較卵泡期長方案和微刺激方案成本效果的文章有限，只有兩個方案分別和其它促排方案的比較。Blake等[17]比較了高孕酮促排卵方案和激動劑長方案的成本效果，因高孕酮方案不能新鮮周期移植增加了胚胎冷凍和解凍的費用，故成本效果并不比能夠新鮮取卵移植的激動劑方案好，除非本來需要全胚冷凍的周期(如PGT或卵子冷凍)。Liu等[18]納入了699例符合博洛尼亞卵巢反應(yīng)不良患者的1058個周期，其中325個周期采用拮抗劑方案，374個周期采用微刺激方案。和微刺激方案比較，拮抗劑方案有更高的累積活產(chǎn)率、更短的達活產(chǎn)時間(times to live birth，TTLB)、相似的經(jīng)濟支出。不論是高孕酮促排卵方案還是微刺激方案，雖然促排卵藥物費用低，但因增加了胚胎冷凍解凍的費用、增加了每獲得一例活產(chǎn)的費用、同時延長了TTLB。本研究中也有類似的結(jié)果，長方案組正常卵裂率和可利用胚胎率較微刺激組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，兩組間“妊娠率”、“獲卵率”、“優(yōu)質(zhì)胚胎率”無統(tǒng)計學(xué)差異，但卵泡期長方案組有一個降低的趨勢。故微刺激方案組雖然總費用較卵泡期長方案組低，但根據(jù)成本效果分析，卵泡期長方案組“每獲得一例妊娠”、 “每獲得一枚卵子”、“每獲得一枚正常卵裂”、“每獲得一個可利用胚胎”、 “每獲得一個優(yōu)質(zhì)胚胎”所需成本均比微刺激組明顯降低。而且本方案只計算了患者的直接醫(yī)療成本，卵泡期長方案組有新鮮周期移植的機會，減少患者反復(fù)到醫(yī)院就診的次數(shù)，降低了間接成本和隱形成本，同時縮短了TTLB，降低了胚胎冷凍解凍劑對胚胎可能存在的潛在影響。

綜上，高齡DOR患者首次新鮮取卵周期中，卵泡期長方案可能更適合。本研究下一步將擴大樣本量、完善實驗設(shè)計,對不同方案用于高齡DOR患者的助孕結(jié)局進行更深入地探討，為臨床醫(yī)生制定個體化的促排卵方案、提高患者臨床妊娠率、減輕患者經(jīng)濟負擔(dān)提供依據(jù)。