>三種評估量表在門診老年病人衰弱篩查中的應用研究

楊存美 胡亦新 舒剛明 馬虹穎 周瀅 王怡丹 靳楠楠

隨著世界人口老齡化趨勢加劇，與老年人相關(guān)的疾病與失能狀態(tài)成為各國人民健康面臨的重大威脅[1]。衰弱是與老化相伴隨的一種老年綜合征，是指個體生理儲備能力和抵抗力下降，最終引起機體脆弱性增加、疾病易感性增高，導致殘疾、意外傷害(如跌倒或骨折)等的發(fā)生[2]。衰弱的發(fā)展是動態(tài)的、可逆的，因此，準確的評估篩查是防治衰弱的前提。然而目前國內(nèi)外學者對衰弱的定義未能達成一致，衰弱的測評工具很多且標準不統(tǒng)一，缺乏金標準，各個測評工具沒有界定具體使用場所和評估對象，造成研究者在選擇衰弱測評工具時有一定難度[3]。目前關(guān)于衰弱測評工具的研究多集中在社區(qū)病人[4-5]與老年住院病人[6]，缺乏對門診老年病人衰弱測評工具的研究。本研究評價了國際上較常用的3種衰弱評估量表——FARIL量表、Fried衰弱表型(FP)及簡易體能狀態(tài)量表(SPPB)在門診老年病人衰弱篩查中的一致性和適用性，以期為門診老年病人選擇合適的衰弱評估工具提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為方便抽樣，選擇2020年10月至2021年5月北京市解放軍總醫(yī)院老年衰弱認知管理門診就診的病人為研究對象。納入標準：(1)年齡≥65歲；(2)處于疾病穩(wěn)定期；(3)交流溝通無障礙，能自主行走(允許工具輔助)；(4)愿意參與本次研究。排除標準：(1)危重癥病人；(2)患有肌肉疾病或影響肢體活動疾病的病人；(3)服用影響肌肉功能藥物者；(4)有嚴重認知障礙或精神疾病的病人；(5)失能無法配合完成評估者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問卷：由研究人員自行設計，包括病人性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、身高、體質(zhì)量、生活自理能力、患病情況。

1.2.2 FRAIL衰弱篩查量表[7]：該量表于2008年由國際營養(yǎng)、健康和老年工作組的專家提出，包括5項內(nèi)容：(1)過去4周內(nèi)大部分時間或所有時間感到疲乏；(2)沒有拐杖或他人幫助，中途不休息爬1層樓梯困難：(3)沒有拐杖或他人幫助，不間斷行走100 m困難；(4)患有5種以上疾病，如：心臟病、高血壓、腦卒中、帕金森病、糖尿病、慢性肺疾病、哮喘、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、消化道潰瘍、白內(nèi)障、骨折、腫瘤；(5)近半年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%(非節(jié)食或運動)。各項目采用“是”或“否”回答形式，分別賦值1分、0分，總分0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.2.3 FP：該量表由2001年美國約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院Fried等[8]提出，包括5項內(nèi)容：(1)體質(zhì)量下降：近半年內(nèi)體質(zhì)量下降>5%(非節(jié)食或運動)；(2)步速減慢：步行4.5 m，≥7 s；(3)握力降低：男性<28 kg，女性<18 kg；(4)軀體活動下降：男性每周散步<2.5 h，女性每周散步<2 h；(5)疲乏：過去1周內(nèi)>3 d覺得自己做任何事情都費勁或缺乏干勁。各項目采用“是”或“否”回答形式，分別賦值1分、0分，總分0～5分，0分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，3～5分為衰弱。

1.2.4 SPPB：采用1994年美國學者Guralnik等[9]研制的SPPB，該評估量表包括:(1)三姿平衡測試：并聯(lián)、半串聯(lián)平衡測試，>10 s為1分，≤10 s為0分；串聯(lián)平衡測試，>10 s為2分，3～10 s為1分，<3 s為0分。(2)步速測試(4 m距離)：≤4.81 s為4分，4.82～6.20 s為3分，6.21～8.70 s為2分，>8.70 s為1分，不能完成為0分。(3)椅上坐-站測試：≤11.19 s為4分，11.20～13.69 s為3分，13.70～16.69 s為2分，16.70～60.00 s為1分，>60 s或不能完成為0分。量表總分0～12分，0～6分提示衰弱，7～9分提示衰弱前期，10～12分提示無衰弱。

1.2.5 日常生活能力評估：使用改良Barthel指數(shù)[10]評估，該量表包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項內(nèi)容，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.916?？偡?～100分，≤40分為重度依賴，全部需要他人照護；41～60分為中度依賴，大部分需要他人照護；61～99分為輕度依賴，少部分需要他人照護；100分為無需依賴，無需他人照護。

1.3 資料收集 研究者向研究對象介紹本次調(diào)查的目的、意義，在征求其知情同意后，由經(jīng)過培訓并考核合格的老年科醫(yī)生1名、護士1名、護理研究生2名，采取統(tǒng)一指導語以“一對一”測評的形式對病人進行資料收集。本研究有218例病人參加測評，剔除存在重要數(shù)據(jù)缺失的病人30例，最終共收集188例病人的資料，有效測評率為86.23%。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的一般資料 188例病人年齡65～92歲，平均(80.36±7.05)歲，其中男138例、女50例；有配偶162例、無配偶26例；本科及以上96例、?？?4例、高中或中專33例、初中及以下15例。

2.2 三種衰弱評估量表對門診老年人的評估結(jié)果與一致性比較 FRAIL量表分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人為62例(32.98%)、99例(52.66%)和27例(14.36%)；FP分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人為46例(24.47%)、109例(58.98%)和33例(17.55%)；SPPB分別篩查出無衰弱、衰弱前期和衰弱的老年人為111例(59.04%)、47例(25.00%)和30例(15.96%)。按照無衰弱組(無衰弱+衰弱前期)和衰弱組進行三種量表的一致性比較，結(jié)果顯示FRAIL量表與FP，F(xiàn)RAIL量表與SPPB，F(xiàn)P與SPPB的Kappa值分別為0.565、0.401、0.447(均P<0.001)。

2.3 三種衰弱評估量表對門診老年人衰弱評估結(jié)果的適用性比較 188例病人日常生活能力正常124例(66.96%)、需依賴64例(34.04%)，以日常生活是否需依賴為結(jié)局變量進行ROC曲線分析，得出FRAIL量表、FP和SPPB的AUC分別為0.717、0.728、0.786，見表1；以日常生活是否需依賴為因變量，分別以三種衰弱評估量表為自變量，進行Bayes判別分析，得出FRAIL量表、FP和SPPB交叉驗證的準確率分別為57.4%、75.0%、76.7%，見表2。

表2 FRAIL量表、FP和SPPB預測門診老年人日常生活能力下降的Bayes判別分析

3 討論

3.1 門診老年病人進行衰弱評估篩查的必要性及可行性 衰弱是導致老年慢性病病人預后差異的重要原因[11]。老年醫(yī)學專家倡議，應對老年人進行衰弱常規(guī)篩查，因為衰弱不僅能確切、客觀地反映老年人的慢性健康問題以及醫(yī)療需求，還能預測跌倒、骨折等意外傷害，以及再住院和死亡的發(fā)生[12]。本研究中，通過三種測評量表得出門診老年病人衰弱的發(fā)生率在14.36%～17.55%，高于Collard等[13]報道65歲以上老年人衰弱的發(fā)生率為7%～12%，也高于我國社區(qū)65歲以上人群的衰弱發(fā)生率(6.9%～14.9%)[14-15]；但低于楊影紅等[16]報道門診老年病人衰弱的發(fā)生率為21.3%。由此可見，門診老年人群發(fā)生衰弱的可能性要遠高于社區(qū)普通老人，這提示我們更應該關(guān)注門診老年病人衰弱的發(fā)生，門診醫(yī)生使用衰弱篩查工具可及早發(fā)現(xiàn)高危人群，及時給予指導及干預，逆轉(zhuǎn)衰弱尤其是衰弱前期，提高病人的生活質(zhì)量。另外，本研究應用的三種衰弱評估量表用時較短，評估時間均在5 min以內(nèi)，均為《老年患者衰弱評估與干預中國專家共識》[17]推薦的常用工具。因此，對門診老年病人進行衰弱評估是必要且可行的。

3.2 FP更適合篩查門診老年病人的衰弱及衰弱前期 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三種量表的評估結(jié)果一致性均為中等，但FP篩查出的衰弱病人和衰弱前期病人均為三種量表中比例最高的。FRAIL量表是在結(jié)合衰弱循環(huán)理論、累計缺陷模型以及功能模型的基礎上形成的，是常用的自我報告式衰弱評估工具。該量表使用簡便，已被廣泛應用于各類人群的衰弱評估，但其結(jié)果來源于病人對自身狀況的自主回答，無客觀指標的測量，有些老年人可能會伴隨認知功能減退，抑郁、焦慮等情緒，有些涉及身體健康的問題會羞于或者不愿如實告知調(diào)查員，也有部分老年人對自身的健康狀況比較關(guān)注，在回答某些主觀問題時會傾向于期望自身健康水平所能達到的正性選項[18]，從而影響測評結(jié)果。SPPB是美國國家衰老研究院認可的針對老年人的評定量表，其應用十分廣泛，重點評估當下病人的肌肉功能，缺乏對病人最近一段時間活動能力的評估。FP基于衰弱循環(huán)理論，是當前老年醫(yī)學領(lǐng)域認可度最高的衰弱評估工具，測評結(jié)果既包含病人的自我報告，也包含客觀身體測量指標(步速、握力)，測評內(nèi)容及測評方式較其他兩種測評量表更為全面，因此，綜合本研究結(jié)果可以認為FP更適合在門診老年病人的衰弱篩查中使用。

3.3 FP、SPPB對老年人的生活自理能力下降預測效果相對較好 日常生活能力是評價老年人生活質(zhì)量的重要指標，有研究者認為，好的衰弱評估工具應具有良好的預測不良結(jié)局的能力[19]。研究表明，在自理能力不全的老年人中，衰弱者占27.2%[20]，衰弱會增加自理能力下降的風險，而自理能力下降又會進一步惡化衰弱的進展。因此，了解哪些衰弱評估量表可以預測日常生活能力障礙，有助于早期識別高危人群并提高老年人的日常生活能力。本研究中FRAIL量表、FP和SPPB對老年人日常生活能力下降的預測效能均為中等(AUC分別為0.717、0.728和0.786)，同時，ROC曲線分析和Bayes判別分析顯示，F(xiàn)P和SPPB對日常生活能力下降的預測能力較好，與既往研究指出的身體維度對失能或生活質(zhì)量的預測能力貢獻最大的結(jié)果相一致[21]。在影響人體日?；顒拥谋姸嘁蛩刂?，肌肉是人體最先開始衰老的器官，肌肉力量減弱和肌肉功能下降是衰弱綜合征的主要特征[22]。本研究所應用的三種衰弱評估量表中，相較于FRAIL量表的自我報告式篩查，F(xiàn)P包含步速、握力等客觀指標，對老年人步態(tài)、定位轉(zhuǎn)體能力、上下肢肌力的評估更準確，對身體衰弱的敏感性也更高；SPPB包含平衡、步速、起-坐測試等下肢肌肉力量測試，對老年人軀體機能的評估具有較高的有效性、準確性[23]。因此，可以根據(jù)FP、SPPB的評估結(jié)果指導病人早期進行肌肉功能訓練，有助于延緩老年人衰弱，提高病人的日常生活能力。

綜上所述，門診老年人群發(fā)生衰弱的可能性要高于社區(qū)普通老人，臨床醫(yī)生應重視門診老年病人的衰弱篩查。FRAIL量表、FP、SPPB對門診老人的衰弱篩查結(jié)果中等一致，但FP可能更適合篩查門診老年病人的衰弱及衰弱前期；而FP、SPPB對門診老年病人的日常生活能力具有較好的預測價值。