雙Copper引流管在單孔電視胸腔鏡亞肺葉切除術(shù)后胸腔引流的臨床應(yīng)用觀察

王江南 嚴(yán)衛(wèi)亞 丁學(xué)兵

2015年中國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，肺癌是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1]?？傮w5年生存率在20%～25%之間，Ⅰ期患者5年生存率超過50%，Ⅳ期患者5年生存率僅10%左右[2-3]。從總體來看，行手術(shù)治療患者5年生存率(55.30%)最高,未行手術(shù)患者(17.14%)生存率最低[2]。電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracic surgery，VATS)是目前首選的外科手術(shù)方式，術(shù)后放置胸腔引流管，對引流滲液、積氣及促進肺復(fù)張具有重要作用。傳統(tǒng)的28F硅膠引流管與加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念難以匹配。因此通過改變置管方案、選用更適胸腔引流管等方式得到國內(nèi)外學(xué)者廣泛認(rèn)可。本文通過對單孔電視胸腔鏡亞肺葉切除手術(shù)后放置雙Copper引流管與28F胸腔引流管進行比較臨床應(yīng)用效果，報告如下。

資料與方法

一、臨床資料和分組

選取 2018年 1月—2021年11月在蘇州市立醫(yī)院北區(qū)接受單孔胸腔鏡手術(shù)治療的非小細(xì)胞肺癌患者65例，男性 28(43.08%)例、女性 37(56.92%)例，年齡 19～77歲。本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院倫理委員會審查(批準(zhǔn)號：K-2022-021-K01)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理結(jié)果證實為非小細(xì)胞肺癌(包括癌前病變)；(2)行單側(cè)單病灶電視胸腔鏡手術(shù)治療；(3)術(shù)式為亞肺葉切除術(shù)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他惡性腫瘤；(2)有嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾病；(3)有嚴(yán)重未控制內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；(4)胸腔有廣泛粘連；(5)特殊患者：既往行肺部手術(shù)、患有嚴(yán)重精神疾病、濫用藥物、患有其他特殊疾病；(6)合并嚴(yán)重心肝腎肺等器官疾病。

拔管指針：(1)日引流量小于200mL，顏色清亮；(2)引流管通暢，無活動性漏氣；(3)復(fù)查胸部CT提示肺復(fù)張良好，無明顯積液積氣。

依據(jù)引流方案不同，將 65例患者分為雙Copper管引流組和28F胸管引流組。兩組患者基本資料(性別、年齡、手術(shù)方式、病理類型、結(jié)節(jié)最大直徑)具有可比性(P>0. 05)(見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

二、引流方案和單孔電視胸腔鏡手術(shù)方案

單孔電視胸腔鏡手術(shù)方案：所有患者均接受單孔電視胸腔鏡手術(shù)，均經(jīng)第五肋間腋前線作一長約3cm單操作孔，術(shù)中使用同一廠家(強生)直線切割吻合器，據(jù)病灶深度決定實施楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)，術(shù)后均不使用止血紗或生物膠水等胸腔內(nèi)粘連劑，術(shù)后注水試漏，無漏氣后吸盡胸腔內(nèi)殘液，并確認(rèn)無出血后置管關(guān)胸。

術(shù)后引流：材料 一次性Copper引流導(dǎo)管，型號DC-0820，導(dǎo)管材料為聚氨酯(PU)，管徑2.65mm(8F)，長度20cm，頭端開口，彎曲成環(huán)，環(huán)內(nèi)側(cè)含5個側(cè)孔。28F胸管，導(dǎo)管材料為硅膠材質(zhì)，管徑9.3mm(28F)，頭端開口，自備側(cè)孔至12cm長度。

方案：雙Copper管引流組術(shù)后經(jīng)術(shù)側(cè)鎖骨中線第二肋間及腋后線第八肋間分別置入0820 Copper管，深度為18cm并固定，調(diào)整上引流管末端至胸膜頂，下流管末端至背側(cè)肋膈角處，手術(shù)切口直接縫合，引流管接延長管，再經(jīng)Y字接頭連接引流瓶。28F引流管組患者術(shù)畢經(jīng)手術(shù)操作孔置入28F胸管(術(shù)者剪側(cè)孔至12cm長度)，末端至胸膜頂，引流管直接連接引流瓶。

三、觀察指標(biāo)

收集并比較兩組患者術(shù)后第1天引流量、術(shù)后第2天引流量、術(shù)后引流總量、術(shù)后并發(fā)癥(切口愈合不良、肺部感染、皮下氣腫、并發(fā)癥總發(fā)生率、胸膜反應(yīng)、引流不暢、脫管事件)、術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間，住院總費用，并使用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術(shù)畢置管后不同時間(術(shù)后2 小時、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天)最大疼痛程度及術(shù)后最大疼痛程度。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)后第1天引流量、第2天引流量、術(shù)后總引流量及術(shù)后帶管時間

雙Copper引流管引流組術(shù)后第1天引流量(82.36±42.34)mL，第2天引流量(77.20±71.02)mL，術(shù)后總引流量(181.44±110.23)mL，術(shù)后帶管時間2(2，3)天。28號胸管組第1天引流量(118.50±61.37)mL，第2天引流量(114.00±63.17)mL，術(shù)后總引流量(391.65±239.09)mL，術(shù)后帶管時間3.5(2.75，5)天。各組間比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

二、術(shù)后并發(fā)癥

雙Copper管引流組發(fā)生皮下氣腫2例；28F胸管引流組發(fā)生皮下氣腫6例。雙Copper組并發(fā)癥發(fā)生率為[8.00%，(1/25)]，28F胸管引流組并發(fā)癥發(fā)生率為[15.00%，6/40]。(Fisher精確檢驗P=0.471)。無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組均未發(fā)生其他并發(fā)癥(見表2)。

三、術(shù)后住院時間及住院總費用

雙Copper管引流組術(shù)后住院時間為5(5,5)d，住院總費用為49206.75(46979.52，57547.14)元；28F胸管引流組術(shù)后住院時間為8(6,9)d，住院總費用為54205.76(49029.37，64943.37)元。雙Copper引流組術(shù)后住院時間與28F胸管引流組相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。住院總費用無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.092)(見表2)。

四、術(shù)后疼痛情況

術(shù)后最大疼痛、術(shù)后2小時疼痛程度、術(shù)后第1天最大疼痛程度、術(shù)后第2天最大疼痛程度 雙Copper引流管組術(shù)后最大疼痛程度、術(shù)后2小時疼痛程度、術(shù)后第1天最大疼痛程度、術(shù)后第2天最大疼痛程度分別為3(2，3)天、2(2，3)天、2(2，2)天、2(2，2)天，28F胸管組術(shù)后最大疼痛程度、術(shù)后2小時疼痛程度、術(shù)后第1天最大疼痛程度、術(shù)后第2天最大疼痛程度分別為3(2，6)天、2(2，2)天、2(2，5)天、2(2，6)天，術(shù)后最大疼痛程度、術(shù)后2小時疼痛程度，術(shù)后第1天最大疼痛程度兩組比較均不具有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后第2天最大疼痛程度兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.029)(見表2)。

表2 兩組患者臨床資料比較

討 論

肺癌是全球負(fù)擔(dān)最重的惡性腫瘤之一，2015年中國腫瘤登記數(shù)據(jù)顯示，我國新發(fā)肺癌病例約為78.7萬例，死亡63.1萬例。在所有惡性腫瘤中，肺癌的發(fā)病率和死亡率均位居首位[1]。GLOBOCAN2020估計2020年新增癌癥病例為220萬，死亡人數(shù)為180萬，其中肺癌約占診斷癌癥的十分之一(11.4%)和死亡人數(shù)的五分之一(18.0%)。中國肺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別占全球的37%和39.8%[4]，一項對于2010～2014年間確診的肺癌患者的研究顯示，大多數(shù)國家的5年生存率在10%～20%，其中中國在20%～30%之間[5]。雖然高于全球平均水平，但肺癌防治依舊是我國惡性腫瘤防控面臨的重大挑戰(zhàn)。

目前外科手術(shù)根治性切除是Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌推薦優(yōu)選局部治療方式[6]，而早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式為解剖性肺葉切除[7-8]。從最早的全肺切除到肺葉切除，再到現(xiàn)在對亞肺葉切除的探索[8-13]，手術(shù)方式從開胸到微創(chuàng)，引流管從粗胸管到細(xì)引流管?！案偾谐?、更小切口、更好效果、更快康復(fù)”的ERAS理念漸為人知，促使研究者們不停探索?；贓RAS理念，我們從多方面比較了雙Copper引流管引流與28F胸管引流的優(yōu)劣勢，以幫助臨床醫(yī)生選擇更完善的胸管管理策略。

在過去的許多研究中，胸外科醫(yī)師通過研究胸管管理策略來減少住院時間和費用，因為帶管時間是影響住院時間和成本的重要因素之一[14]。我們通過比較雙Copper引流管組與28F胸管組的術(shù)后帶管時間、術(shù)后住院時間和住院總費用發(fā)現(xiàn)，雙Copper引流管組的術(shù)后帶管時間和術(shù)后住院時間均少于28F胸管組，且相比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。這與其他類似研究具有相同傾向，即引流管直徑不同，使用較細(xì)引流管的引流組，其術(shù)后帶管時間更短，拔管時間更早，術(shù)后住院時間更短[15-16]。早期拔管對患者的術(shù)后康復(fù)、減少住院時間及住院費用是有利的。我們采用雙Copper引流管引流，既可以通過上Copper引流管對氣體和下Copper引流管對液體進行有效引流，促進肺復(fù)張；又因為Copper直徑細(xì)，長度短，固定度好，減少了引流管對胸膜的刺激，減少引流量。從有效引流和減少胸液產(chǎn)生兩方面達到縮短術(shù)后帶管時間和術(shù)后住院時間的目的。住院總費用雙Copper引流管組平均水平較28F胸管組低。雖然無統(tǒng)計學(xué)意義，但是因為雙Copper引流管組術(shù)后帶管時間及住院時間較28F胸管組明顯減少，對患者的術(shù)后體驗、醫(yī)院的總體經(jīng)濟效益及社會醫(yī)療資源分配具有積極意義。

每日引流量是拔管的重要依據(jù)，我們通過回顧性研究分析比較雙Copper引流管組和28F胸管組的術(shù)后第1天引流量、第2天引流量和術(shù)后總引流量。發(fā)現(xiàn)均具有統(tǒng)計學(xué)意義，雙Copper引流管組在三項指標(biāo)上均明顯低于28F胸管組。在拔管前的CT檢查中，兩組肺均充分復(fù)張，且無明顯積氣積液，這說明雙Copper引流管組的引流量少，并非引流不暢所致。我們認(rèn)為應(yīng)該用“術(shù)后產(chǎn)生更少的、難以被胸膜腔“滲出-吸收平衡”所吸收的胸腔積液”來解釋更為合理。生理情況下每日每側(cè)胸腔可吸收超過450mL液體[17]。雙Copper引流管管徑極細(xì)，質(zhì)地柔軟，管徑極細(xì)，對胸膜的刺激遠小于胸管。在術(shù)后引流中，對胸膜腔液體平衡過程中產(chǎn)生液體向影響更小，有利于減少每日引流量和術(shù)后總引流量，減少對患者水電解質(zhì)平衡的影響，達到早期拔管，促進康復(fù)的目的。28F胸管在引流的過程中，刺激胸膜產(chǎn)生更多滲液，在引流液較多時，臨床醫(yī)生對判別胸液來源(“手術(shù)損傷等原因滲出較多所致-拔出胸管后導(dǎo)致胸腔積液”或者“胸管刺激滲液較多所致-拔出胸管后滲液減少，可自行吸收”)產(chǎn)生困難，可能導(dǎo)致拔管時機的延誤或者誤判，對患者造成不良影響。而直徑細(xì)、長度短的Copper管可有效避免此類問題發(fā)生。

兩組術(shù)后并發(fā)癥均表現(xiàn)為皮下氣腫，比較不具有統(tǒng)計學(xué)意義。雖然有研究表示患者體驗與術(shù)后不良事件(如并發(fā)癥)發(fā)生頻率無明顯關(guān)聯(lián)，而與臨床護理質(zhì)量關(guān)聯(lián)密切[18]，但是并不排除術(shù)后并發(fā)癥對護理效果、護理人員等的影響而導(dǎo)致患者體驗的改變。切口愈合不良、肺部感染、胸膜反應(yīng)、引流不暢、脫管事件等均無發(fā)生。可能由于納入研究的病例數(shù)目較少，一些發(fā)生幾率較小的并發(fā)癥并未發(fā)生，因此有待后續(xù)統(tǒng)計更多病例后進一步分析。在討論切口愈合問題時，兩組雖然均未發(fā)現(xiàn)切口愈合不良情況的發(fā)生，但是相較于在操作孔留置28F胸管引流的方式，“雙Copper管穿刺引流+操作孔直接縫合”的方式更符合患者的美觀和恢復(fù)要求。在Copper引流管拔出后，僅需紗布壓迫傷口，短時間內(nèi)即可自行閉合，達到良好的愈合效果，而較粗的28F胸管在拔除后，殘余孔道較大，愈合所需時間較長。通過我們的比較，相較于應(yīng)用廣泛的28F胸管引流，雙Copper引流管引流雖未在并發(fā)癥發(fā)生率上體現(xiàn)出令人驚喜的效果，但其與28F胸管引流無統(tǒng)計學(xué)意義的并發(fā)癥發(fā)生率，也可證明其臨床應(yīng)用價值。

胸管是術(shù)后患者疼痛的主要原因之一，術(shù)后早期拔除胸管可減少疼痛并改善通氣功能，有利于患者康復(fù)[19]。我們比較了兩組患者術(shù)后不同時間疼痛程度，術(shù)后最大疼痛程度、術(shù)后2小時疼痛程度及術(shù)后第1天最大疼痛程度無統(tǒng)計學(xué)差異，術(shù)后第2天最大疼痛程度雙Copper引流管組均具有優(yōu)勢，低于28F胸管組?；颊咝g(shù)后與胸管相關(guān)的疼痛主要由于胸管壓迫肋間神經(jīng)、刺激胸膜導(dǎo)致。術(shù)后短時間內(nèi)可能由于患者尚未從麻醉中完全清醒，攜帶鎮(zhèn)痛泵或者使用鎮(zhèn)痛藥物，感覺較為遲鈍等原因，兩組在疼痛程度上并未表現(xiàn)出明顯差異。在患者術(shù)后咳嗽排痰、呼吸鍛煉、下床活動等康復(fù)過程中，28F胸管受胸壁活動牽拉，且因為單胸管引流時需由下至上延續(xù)至胸膜頂部，胸腔內(nèi)留置距離長，活動度大，對胸膜的刺激和牽拉較短細(xì)的Copper引流管更為明顯，患者疼痛體驗明顯較雙Copper引流管組差。另一方面，28F胸管直徑粗，對肋間神經(jīng)的壓迫更明顯，這也可能是患者疼痛更重的原因之一。在我們的研究中，有兩例患者訴劇烈疼痛，經(jīng)X線檢查發(fā)現(xiàn)為胸腔內(nèi)留置胸管較長，頂部壓迫胸膜頂導(dǎo)致患者劇烈疼痛，調(diào)整胸腔內(nèi)引流管長度后明顯緩解。該情況均發(fā)生于28F胸管組，可能因為其直徑粗，質(zhì)地較硬，且為直線型形態(tài)，在胸腔內(nèi)不容易彎曲折疊，因此在長度較長時，直接對胸膜頂產(chǎn)生較大壓迫，尤其在胸廓活動時，胸管頂端反復(fù)沖擊胸膜頂，導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛。而Copper引流管頂端彎曲，形似豬尾，在受力時導(dǎo)管可在胸膜表面滑動，有效規(guī)避了該情況發(fā)生。

綜上所訴，在亞肺葉切除之后，應(yīng)用雙Copper引流管引流，可明顯減少術(shù)后引流量、縮短帶管時間及術(shù)后住院時間，且術(shù)后疼痛程度明顯輕于28F胸管組。對促進患者術(shù)后早期康復(fù)、減輕患者不良體驗具有積極作用。住院總費用和術(shù)后并發(fā)癥與傳統(tǒng)28F胸管無顯著差異，但這也從一定程度反應(yīng)了雙Copper引流管引流的經(jīng)濟性和安全性。因此，雙Copper引流管引流是一種安全、有效、可靠的術(shù)后引流方式，符合ERAS理念，值得臨床推廣。