瘢痕疙瘩剪切波彈性成像與改良瘢痕量表評分的相關性分析

陳燕璇，梁鍵鋒，馮明初，韓小華，紀宗萍，陳高飛，陳東祥

（廣東省中山市中醫(yī)院①超聲科，②皮膚科，廣東 中山 528400）

瘢痕疙瘩是傷口愈合過程中組織過度增生、修復形成的病理性瘢痕［1］。瘢痕超出原損部位、高出皮膚表面呈蟹足狀、持續(xù)生長，是一種類腫瘤疾病，可導致皮膚瘙癢、疼痛、破潰感染，影響外觀，甚至癌變，影響患者的生活質量［2］。本研究旨在利用高頻超聲觀察瘢痕疙瘩的二維特征，并通過剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）定量評估病灶的組織彈性，探討超聲在瘢痕疙瘩診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年12 月份至2021 年5 月于我院皮膚科就診的瘢痕疙瘩患者47 例（共52 個病灶），其中男9 例，女38 例；年齡28～68 歲，平均（38.3±12.4）歲。所選病例均根據(jù)《中國瘢痕疙瘩臨床治療推薦指南》［3］篩選入組，并征得患者知情同意。由2 名皮膚科醫(yī)師根據(jù)Mecott 等［4］驗證的改良瘢痕量表（modified scar scale，MSS）對瘢痕疙瘩的表面、邊緣高度、高度、顏色差異4 個方面進行評分。

1.2 儀器與方法 使用東芝Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～18 MHz。充分暴露檢查部位，在病灶表面涂較厚的無氣泡耦合劑，先用二維超聲觀察病灶的大小、內部回聲、累及層次，再用CDFI 觀察病灶的血流情況，并根據(jù)Adler 血流分級法進行分級。對病灶行SWE，測量其橫向、縱向及鄰近皮膚的平均楊氏模量值，每個病灶重復測量3 次，取平均值。

1.3 攝影標準 病灶皮膚攝影根據(jù)《皮膚科攝影專家共識》［5］要求進行，同一攝影者在同一個照相室，光源相同，用同一部相機，曝光時間、光圈與快門速度一致，并對患者進行編號。評分員A、B 采用雙盲法進行評分。1 周后打亂患者順序，2 位評分員再次進行評分。2 次評分由實驗員C 保密收集整理，確保信度實驗的準確性。

1.4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計量資料以表示，不服從正態(tài)分布的計量資料以M（QR）表示，楊氏模量值組間比較行Wilcoxon 符號秩檢驗。采用組內相關系數(shù)（intraclass correlation coefficient，ICC）評價評分員的重測信度及評分員間的信度。瘢痕疙瘩的楊氏模量值與MSS 評分的相關性采用Spearman 相關分析進行評估。

2 結果

2.1 瘢痕疙瘩的臨床特征及二維超聲表現(xiàn) 47 例52 個病灶中，胸前28 個（圖1a），上腹部5 個，下腹部3 個，腋前線3 個，肩背部4 個，耳周2 個，背部2 個，肚臍2 個，足背1 個，上臂2 個。超聲示病灶左右徑平均（25.5±14.7）mm，上下徑平均（15.4±10.8）mm，前后徑平均（5.5±3.8）mm。病灶內部以低回聲為主，2 例見線狀高回聲（圖1b）；病灶位于真皮層41 個（78.8%），達皮下脂肪層11 個（21.2%）（圖1c）。血流分布：0 級33 例、Ⅰ級8 例、Ⅱ級4 例、Ⅲ級7 例（圖1d）。

圖1 女，43 歲 圖1a 胸前瘢痕疙瘩呈蟹足狀生長 圖1b 病灶內可見線狀高回聲（箭頭）圖1c 病灶累及皮下脂肪層，形態(tài)不規(guī)則（箭頭）圖1d CDFI 示病灶內血流豐富，Adler 血流分級為Ⅲ級 圖1e 病灶行剪切波彈性成像 圖1f 病理切片可見增生的纖維組織膠原化增粗（HE 染色，高倍放大）

2.2 瘢痕疙瘩的橫向、縱向及鄰近皮膚的楊氏模量值比較 瘢痕疙瘩的橫向平均楊氏模量值為（109.9±24.7）kPa，縱向為（27.6±24.7）kPa，鄰近皮膚為（26.2±27.0）kPa。橫向、縱向平均楊氏模量值比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.086，P＜0.01）（圖2）；橫向與鄰近皮膚平均楊氏模量值比較，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.086，P＜0.01）（圖3）；縱向與鄰近皮膚楊氏模量值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.316，P=0.752）。

圖2 瘢痕疙瘩橫向與縱向平均楊氏模量值箱式圖比較 圖3 瘢痕疙瘩橫向與鄰近皮膚楊氏模量值箱式圖比較 圖4 評分員A、B 的改良瘢痕（MSS）評分Bland-Altman 散點圖 圖5 橫向平均楊氏模量值與MSS 評分密切相關（rs=0.635，P＜0.001）

2.3 測試者間信度與重測信度 評分員A 的2 次評分結果可重復性好（ICC=0.972，95%CI 0.949～0.984），評分員B 的2 次評分結果可重復性好（ICC=0.972，95%CI 0.952～0.984），評分員A、B 評分一致性好（ICC=0.938，95%CI 0.895～0.964）。評分員A、B 的MSS 評分Bland-Altman 散點圖見圖4。

2.4 楊氏模量值與MSS 各項評分的相關性 瘢痕疙瘩的MSS 評分為6～13 分（中位評分為7 分）。瘢痕疙瘩橫向平均楊氏模量值與臨床MSS 評分密切相關（rs=0.635，P＜0.001）（圖5），縱向平均楊氏模量值與臨床MSS 評分無相關性（rs=0.08，P=0.652）。瘢痕疙瘩橫向平均楊氏模量值與MSS 評分細則里面的表面評分及邊緣高度評分存在相關性，差異均有統(tǒng)計學意義（rs=0.641，0.568；均P＜0.001）。病灶高度、顏色差異與橫向楊氏模量值相關性較低，差異均無統(tǒng)計學意義（rs=0.290，0.276；P=0.037，0.048）。

3 討論

皮膚是人體最大的器官，但皮膚病變一般體積較小。CT 和MRI 對微小結構的分辨力較差，為皮膚疾病提供的參考價值有限。隨著高頻超聲的發(fā)展，其在皮膚領域的應用也越來越廣泛。有學者認為，高頻超聲是皮膚病變客觀、非侵入性的可靠的檢查方法［6-8］。高頻超聲可直觀觀察病灶累及層次及內部情況，準確測量病變深度。本研究中2 例瘢痕疙瘩內可見線狀高回聲，可能是瘢痕疙瘩向外侵襲性生長時累及皮膚、毛囊及毛發(fā)，毛囊調零后毛發(fā)脫落形成的線狀高回聲，有待病理切片證實。

SWE 作為評估組織硬度的新技術，具有測量無需施加外力、可客觀提供定量參數(shù)等優(yōu)點，已廣泛應用于淺表小器官及肝臟的診斷中［9］。

正常皮膚真皮層內95%為膠原纖維，在傷口愈合期間，膠原纖維的合成和降解之間保持動態(tài)平衡。而在瘢痕疙瘩形成過程中，膠原蛋白合成快于分解，纖維組織過度增生并膠原化增粗，從而導致瘢痕疙瘩的硬度增加［10］。這與本研究瘢痕疙瘩的橫向楊氏模量值明顯大于鄰近皮膚相符合。正常皮膚具各向異性，瘢痕疙瘩中的各向異性更為明顯［11］。剪切波在與肌腱纖維平行方向上傳播速度快于垂直方向［12］。本研究中瘢痕疙瘩的橫向楊氏模量值明顯大于縱向，結合病理切片上所見纖維組織增生聚集，筆者猜測病灶行橫向SWE 檢查時，剪切波的傳播方向可能與部分纖維組織平行，這有待離體標本實驗證實。

本研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕疙瘩的MSS 評分與橫向平均楊氏模量值存在相關性。瘢痕疙瘩橫向平均楊氏模量值與MSS 評分細則里面的表面評分及邊緣高度評分存在相關性。MSS 表面評分是根據(jù)瘢痕疙瘩的表面粗糙程度賦予不同分值，表面越粗糙，說明其內部膠原纖維沉積越多，組織硬度增加，橫向楊氏模量值亦越高。病灶高度與橫向楊氏模量值相關性較低。本研究通過對比病灶二維超聲圖像及皮膚攝影圖觀察到以下現(xiàn)象：部分瘢痕疙瘩位于真皮層內，露出皮膚表面僅占一部分，因此MSS 的高度評分不高，但高頻超聲能觀察到位于真皮層內的病灶，能更真實地評估病灶的高度和硬度。另外，瘢痕疙瘩的顏色差異與橫向楊氏模量值相關性較低。原因可能為：①瘢痕疙瘩的臨床表型分為浸潤、紅色、紫色、白色和老年。根據(jù)病理分為炎癥期、增殖期、成熟期3 個時期［12］，但每個時期并非單獨存在，可交錯存在或其中某個時期占主導地位。炎癥期為主導時，病灶表面呈紅色或紫色。增殖期過度到成熟期時，病灶可呈紫色或白色。故病灶表面的顏色與組織硬度的相關性較低。②本研究樣本量較小，未進行亞組分析，數(shù)據(jù)可能存在偏倚。

本研究存在以下局限性：①樣本量較小，尚待大樣本進一步修正和證實。②未對瘢痕疙瘩進行分區(qū)域、分類分析。③未進行測量值與組織學之間的相關性研究。