經(jīng)肛周二維及三維超聲聯(lián)合瘺管造影在合并肛門狹窄的肛瘺患者中的臨床應(yīng)用價值

謝 林，胡浩清，費 維，張少軍

（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院①功能科，②肛腸科，上海 201800）

肛瘺是由肛腺感染或其他肛管直腸疾病繼發(fā)炎癥侵犯肛管直腸周圍間隙或軟組織，形成膿腫，后膿腫經(jīng)手術(shù)切開引流或自行破潰形成，病程綿延長久，不能自愈［1］。目前，手術(shù)是治療肛瘺的主要方法。術(shù)前明確肛瘺內(nèi)口位置、數(shù)量，以及瘺管的走行、有無分支是手術(shù)成功的關(guān)鍵［2-3］。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查具有操作簡單、便捷、實時、準(zhǔn)確性高等優(yōu)點，是臨床首選的檢查方法［4］。但反復(fù)發(fā)作及多次手術(shù)的肛瘺患者常伴不同程度的肛門狹窄，另外，伴疼痛或精神緊張的患者易出現(xiàn)肛門括約肌痙攣，以上情況探頭無法置入直腸腔內(nèi)［5］。而經(jīng)肛周超聲利用二維高頻探頭和三維容積探頭檢查，可頻率互補，多角度、多層面觀察病灶，且對比劑聲諾維無刺激性、聲學(xué)特性好［6］，因此，經(jīng)肛周超聲可用于無法進(jìn)行直腸腔內(nèi)超聲檢查的肛瘺患者。本研究以手術(shù)結(jié)果為參照，比較經(jīng)肛周超聲聯(lián)合超聲造影檢查與MRI 檢查（臨床公認(rèn)的肛瘺術(shù)前檢查金標(biāo)準(zhǔn)［7］）診斷肛瘺的準(zhǔn)確率并評價兩者的一致性，以探討經(jīng)肛周二維及三維超聲聯(lián)合瘺管造影在合并肛門狹窄肛瘺患者中的臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年10 月至2021 年9 月我院收治的120 例合并肛門狹窄的肛瘺患者，其中男92 例，女28 例；年齡18～60 歲，平均（38.38±9.70）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2006 年中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸分會制訂的《肛瘺臨床診治指南》［8］。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷為肛瘺且伴外口狹窄；②因解剖性肛門狹窄（先天性、繼發(fā)性）或功能性肛門狹窄（肛周疼痛或精神緊張等導(dǎo)致肛門括約肌痙攣）不能接受經(jīng)直腸超聲檢查者；③18～60 歲；④同意住院手術(shù)；⑤能配合完成超聲及MRI 檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②患有心、腦血管疾病及凝血障礙等嚴(yán)重疾?。虎酆喜⒔Y(jié)、直腸癌；④有嚴(yán)重過敏史者；⑤體內(nèi)安裝心臟支架、心臟起搏器或金屬內(nèi)固定等MRI 檢查禁忌證者。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)（上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會2020 倫理審查002 號），患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson E10 超聲診斷儀，二維線陣探頭ML6-15-D（頻率11～14 MHz），三維容積探頭RIC5-9-D（頻率5～9 MHz），掃查角度180°。檢查前告知患者檢查過程，囑其排空腸道，取左側(cè)臥位或肛門截石位，清潔消毒肛周皮膚，探頭涂抹適量耦合劑，套上避孕套，排出空氣，先用二維高頻探頭，旋轉(zhuǎn)掃查整個肛周及會陰區(qū)，大致判斷病變位置；然后經(jīng)外口置入剪去針頭的一次性輸液管（5～10 mm）并按壓固定，防止注射藥液時外漏；囑助手將配制好的聲諾維溶液（按說明書用5 mL 生理鹽水配制成微氣泡混懸液，用20 mL 注射器抽取1 mL 混懸液，再抽取19 mL 生理鹽水，振蕩均勻；余4 mL微氣泡混懸液保留備用）緩慢注入瘺管內(nèi)，先用二維模式掃查，根據(jù)病灶位置調(diào)節(jié)探查深度，將病變部位置于三維扇形掃查包繞范圍內(nèi)，再緩慢推注適量對比劑，同時切換成三維模式，采集三維圖像，應(yīng)用Render、斷層超聲顯像技術(shù)（TUI）進(jìn)行分析。采用肛門截石位時鐘法標(biāo)記方位。

1.2.2 MRI 檢查 使用聯(lián)影uMR S-150 1.5 T MRI掃描儀?；颊呷⊙雠P位，檢查前囑其排空腸道，必要時清潔灌腸。掃描序列及參數(shù)：平掃采用橫斷面T1WI、脂肪抑制T2WI、脂肪抑制PDWI，矢狀位脂肪抑制T2WI 序列；靜脈團(tuán)注釓噴酸葡胺（馬根維顯）15 mL后行橫斷面、冠狀面、矢狀面T1WI 掃描；層厚/層距4 mm/0.4 mm，對比劑注射流率2.0 mL/s。

1.3 觀察項目 主要觀察肛瘺內(nèi)口的數(shù)量、位置及距肛緣的垂直距離；主瘺管的走行及與肛門括約肌的關(guān)系（Park’s 分型），支瘺管的數(shù)量及走行。

1.3.1 內(nèi)口 常位于肛竇附近或直腸壁黏膜處；超聲表現(xiàn)為黏膜的局部缺損、凹陷或突起，瘺管造影示高回聲對比劑流至肛管直腸腔入口處。MRI 表現(xiàn)為黏膜缺損或凹陷，強(qiáng)化的瘺管與腸腔相連處。每個內(nèi)口的位置與手術(shù)探查結(jié)果誤差在正負(fù)1 點位內(nèi)，與肛緣垂直距離和手術(shù)結(jié)果相符，則判定為內(nèi)口定位準(zhǔn)確。

1.3.2 瘺管 超聲顯示為外口與肛管或直腸之間條狀低回聲或無回聲區(qū)，走行直或彎曲；造影后瘺管腔內(nèi)見高回聲對比劑流向內(nèi)口，呈線狀，橫斷面似靶心。MRI 表現(xiàn)為T1WI 呈條狀稍高/或等信號，脂肪抑制T2WI 及PDWI 呈高信號，增強(qiáng)掃描示炎癥瘺管邊緣強(qiáng)化呈高信號，瘢痕及慢性纖維化瘺管早期強(qiáng)化不明顯。瘺管可為1 條或多條，部分主瘺管周邊可見分支瘺管。各主瘺管及分支瘺管走行與手術(shù)探查相符判定為超聲或MRI 診斷準(zhǔn)確。

1.4 肛瘺分類 肛瘺Park’s 分型：括約肌間瘺、經(jīng)括約肌瘺、括約肌上瘺、括約肌外瘺［9］。根據(jù)瘺管與瘺口的數(shù)量，肛瘺可分為：單純性肛瘺（僅單個瘺管及瘺口）和復(fù)雜性肛瘺（多個瘺管及瘺口）［10］。

1.5 手術(shù)記錄 120 例均在影像學(xué)檢查后1 周內(nèi)由肛腸科2 位主治以上醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中探查確定肛瘺內(nèi)口的數(shù)量、位置、距肛緣的垂直距離，主瘺管的走行及與肛門括約肌的關(guān)系（Park’s 分型），支瘺管的數(shù)量及走行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以表示，2 種診斷方法準(zhǔn)確率比較行McNemar 檢驗。2 種方法的一致性判斷行Kappa 檢驗，K≥0.75 為一致性較好；0.4≤K＜0.75為一致性中等；K＜0.4 為一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 種檢查方法診斷肛瘺Park’s 分型結(jié)果及診斷效能（表1，2）120 例手術(shù)探查后的Park’s 分型結(jié)果：括約肌間瘺66 例，經(jīng)括約肌瘺43 例，括約肌上瘺6 例，括約肌外瘺5 例。

表1 2 種檢查方法診斷肛瘺Park’s 分型與手術(shù)結(jié)果對比 例

表2 2 種檢查方法診斷肛瘺Park’s 各型的效能 %（例/例）

2.2 2 種檢查方法對肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支瘺管、肛瘺類型（單純性、復(fù)雜性）及Park’s 分型的診斷符合情況（表3～7）與手術(shù)結(jié)果對照，經(jīng)肛周超聲聯(lián)合超聲造影檢查和MRI 檢查對肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支瘺管、肛瘺類型（單純性、復(fù)雜性）及Park’s 分型的診斷符合率分別為87.5% vs.86.7%、96.7% vs.98.3%、80.0% vs.85.0%、90.8% vs.92.5%、85.8% vs.91.7%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。2 種檢查方法除對支瘺管檢測的一致性稍差外（K=0.368），對肛瘺內(nèi)口、主瘺管及肛瘺類型（單純性或復(fù)雜性）、Park’s 分型的檢測一致性均為中等（K=0.519，0.659，0.455，0.462）。

表3 2 種檢查方法對肛瘺內(nèi)口的診斷結(jié)果 例

經(jīng)肛周二維及三維超聲聯(lián)合聲諾維瘺管造影診斷肛瘺的超聲圖像見圖1。

圖1 女，31 歲，復(fù)雜性肛瘺合并左側(cè)大陰唇處竇道 圖1a 經(jīng)肛周二維高頻超聲掃查，肛周軟組織內(nèi)見一條索狀低回聲，一端連于皮膚形成外口；末端呈分叉狀，一支開口于齒狀線附近，另一支向上行走于括約肌間、開口于直腸壁 圖1b 經(jīng)外口注入聲諾維造影，主瘺管內(nèi)見高回聲對比劑呈線狀，內(nèi)口清晰顯示；支瘺管內(nèi)未見對比劑進(jìn)入，手術(shù)探查證實支瘺管內(nèi)充滿炎性肉芽組織，不通暢 圖1c 經(jīng)肛周二維高頻超聲掃查，左側(cè)大陰唇處皮下見一竇道，對比劑呈彌散狀高回聲，未見對比劑流入陰道，判斷未形成陰道瘺 圖1d 采用肛周三維容積探頭開啟三維超聲模式掃查，顯示更深的瘺管走向，并將病灶包繞在三維掃查角范圍內(nèi) 圖1e 開啟三維超聲掃查模式得到A、B、C 平面，即冠狀面、矢狀面、橫斷面，可立體觀察瘺管走行 圖1f 斷層超聲顯像技術(shù)（TUI 模式）可對A、B、C 任一平面行多層面切割，連續(xù)追蹤瘺管走行，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口（箭頭）

3 討論

肛瘺是肛腸科的常見病，約占肛門周圍感染性疾病的70%，其中90%起源于肛腺感染［11］。發(fā)病人群廣，好發(fā)于20～40 歲的青壯年，男性多于女性，嬰幼兒亦可見［12-13］。手術(shù)是肛瘺的首選治療方法，但復(fù)發(fā)率較高，特別是高位復(fù)雜性肛瘺，首次手術(shù)約50%復(fù)發(fā)，再次手術(shù)復(fù)發(fā)率仍達(dá)10%［14］。術(shù)前明確肛瘺內(nèi)口位置、數(shù)量，瘺管數(shù)量、走行、有無分支，以及與肛門括約肌、肛提肌的位置關(guān)系，是降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。肛門狹窄即肛管和肛門直徑狹小，其病因復(fù)雜多樣，一般分為先天性和繼發(fā)性：先天性肛門狹窄是肛門先天畸形，與發(fā)育和退化程度有關(guān)；而繼發(fā)性肛門狹窄通常由肛裂，肛門、肛管炎癥，肛腸疾病術(shù)后，放射治療，以及長期濫用瀉藥等引起，直腸下端與肛管部的黏膜、皮膚由瘢痕或纖維組織代替，導(dǎo)致肛門攣縮或肛門括約肌痙攣，生理功能損失，出現(xiàn)排便困難、肛門疼痛、肛門出血等。狹窄程度一般分為：輕度，潤滑充分后示指可通過；中度，潤滑充分后示指可勉強(qiáng)通過；重度，潤滑充分后小指可通過。

表4 2 種檢查方法對肛瘺主瘺管的診斷結(jié)果 例

表5 2 種檢查方法對肛瘺支瘺管的診斷結(jié)果 例

表6 2 種檢查方法對肛瘺類型的診斷結(jié)果 例

表7 2 種檢查方法對肛瘺Park’s 分型的診斷結(jié)果 例

目前，臨床上診斷肛瘺最常用的影像學(xué)檢查方法有MRI 檢查和直腸腔內(nèi)超聲檢查。MRI 軟組織分辨力高，能清晰顯示肛管直腸周圍組織，且不受瘢痕及纖維化的影響；能夠從矢狀面、冠狀面、橫斷面成像，多層面立體顯示肛瘺內(nèi)口位置、瘺管走行及其與肛門擴(kuò)約肌的關(guān)系，準(zhǔn)確判斷肛瘺類型；其視野大、成像范圍廣，對高位肛瘺顯示效果亦滿意［15-16］。張得旺等［17］報道MRI 對肛瘺Park’s 分型的準(zhǔn)確率為89.3%，張文龍等［16］報道為90.6%，與本研究基本一致。張文龍等［16］還報道32 例復(fù)雜性肛瘺患者的術(shù)前MRI 檢查結(jié)果，以手術(shù)結(jié)果為對照，MRI 診斷肛瘺內(nèi)口準(zhǔn)確率為93.6%，主瘺管準(zhǔn)確率為100.0%，支瘺管準(zhǔn)確率為94.1%。上述研究表明，MRI 具有獨特的顯像優(yōu)勢，是臨床肛瘺術(shù)前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。但MRI 增強(qiáng)掃描使用的對比劑釓噴酸葡胺（馬根維顯）具有一定的腎毒性，對人體可能會產(chǎn)生一定不良反應(yīng)；且檢查費用高，耗時較長，存在檢查禁忌證，限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。

超聲檢查具有安全、便捷、性價比高、易被患者接受等優(yōu)點，2011 年被美國結(jié)直腸外科協(xié)會推薦為肛瘺術(shù)前常規(guī)檢查方法［18］。經(jīng)直腸三維超聲檢查能夠采集數(shù)據(jù)進(jìn)行計算機(jī)處理，重建三維模塊，利用軟件自由旋轉(zhuǎn)、切割，得到立體的空間結(jié)構(gòu)信息，對肛瘺診斷符合率非常高，但需配置專門的儀器及探頭，價格昂貴，難以普及。經(jīng)直腸雙平面探頭超聲檢查操作簡單，分辨力高，能較全面顯示瘺管走行及內(nèi)口位置，是臨床上診斷肛瘺較普及、經(jīng)濟(jì)的手段［19］。但部分患者不能行直腸腔內(nèi)超聲檢查，如痔和/或肛瘺術(shù)后引起的肛門狹窄，發(fā)生率1.5%～4.0%，約占肛門狹窄的90.0%［20］，嬰幼兒以及疼痛或精神緊張的患者等因直腸腔內(nèi)探頭無法置入，不能進(jìn)行有效評估［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)肛周聯(lián)合超聲造影與MRI 檢查對肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支瘺管、肛瘺類型（單純性、復(fù)雜性）及Park’s分型的診斷符合率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；2 種方法除對檢測支瘺管一致性稍差外，對檢測肛瘺內(nèi)口、主瘺管及肛瘺類型（單純性或復(fù)雜性）、Park’s分型的一致性均為中等。

經(jīng)肛周二維高頻超聲分辨力高，能夠直接顯示外口，大范圍掃查尋找病灶，但檢查深度有限，對較深的瘺管及內(nèi)口顯示不足。經(jīng)肛周三維超聲利用三維探頭采集容積數(shù)據(jù)，應(yīng)用Render、TUI 技術(shù)對冠狀面、矢狀面、橫斷面3 個不同平面進(jìn)行分析，TUI 技術(shù)能多方位斷層成像，通過層距的調(diào)整，可顯示病灶細(xì)微特征，追蹤瘺管走行，定位內(nèi)口［21］。三維容積探頭頻率相對較低，可探查較深部位，與二維高頻探頭配合可實現(xiàn)探查寬度與深度的互補；而聯(lián)合瘺管造影可更清晰顯示內(nèi)口及瘺管［22］。

本研究中雖然2 種檢查方法對Park’s 分型診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但經(jīng)肛周超聲聯(lián)合超聲造影對手術(shù)確診的11 例位置較深的括約肌上瘺和括約肌外瘺，僅診斷正確4 例，而MRI 診斷正確7 例。三維探頭檢測深度足夠，但分辨力明顯下降，對較深瘺管的顯示不及MRI 清晰。本研究中括約肌上瘺和括約肌外瘺例數(shù)較少，可能會影響統(tǒng)計結(jié)果，今后可進(jìn)一步研究。

超聲和MRI 對瘺管的檢出率與瘺管炎性程度密切相關(guān)。急性期瘺管內(nèi)含有液體，常規(guī)超聲和MRI均可清晰顯示；慢性炎性瘺管與瘢痕難以辨別，常規(guī)超聲下呈高回聲，T1WI、T2WI 均呈低信號，增強(qiáng)掃描早期均無明顯強(qiáng)化［23］，2 種方法難以鑒別。經(jīng)瘺管超聲造影時，瘺管內(nèi)可見連續(xù)的微氣泡高回聲，從而可明確分辨。肛瘺的支瘺管一般較細(xì)小，走行彎曲，特別是位置較深的瘺管，三維探頭分辨力有限，常不能有效探測。MRI 軟組織分辨力高，對細(xì)小支瘺管檢出有一定優(yōu)勢。

聲諾維混懸液與過氧化氫的對比：過氧化氫是強(qiáng)氧化劑，盡管濃度已稀釋得很低（3‰），但對直腸黏膜仍有較強(qiáng)刺激，給患者帶來痛苦；其氣泡不穩(wěn)定，局部釋放氣體后可產(chǎn)生強(qiáng)烈聲反射，干擾周圍組織的顯示［19］。聲諾維混懸液具有安全性好、不良反應(yīng)小、對黏膜無刺激、聲學(xué)特性穩(wěn)定、回波特性好等優(yōu)點［6］；缺點是價格較高，配制好的混懸液有時效性，必須6 h 內(nèi)用完。本研究的經(jīng)驗是：經(jīng)稀釋，1 支聲諾維混懸液可供3～4 例肛瘺患者使用，可通過預(yù)約患者集中檢查降低成本。

綜上所述，經(jīng)肛周二維及三維超聲聯(lián)合瘺管造影，在臨床實際操作中能直觀顯示肛瘺內(nèi)口、主瘺管、支瘺管，以及與周圍組織的關(guān)系，診斷結(jié)果可靠，可作為不能耐受經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查患者的有效替代檢查方法，在臨床上有重要的應(yīng)用價值。