Q-Dixon 技術(shù)與常規(guī)CT 對肝臟脂肪定量的相關(guān)性研究

張玉峰，高曉龍，劉 冬，王希明

（1.蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，江蘇 蘇州 215006；2.上海寶山區(qū)羅店醫(yī)院放射科，上海 201908）

代謝相關(guān)脂肪性肝病（metabolic associated fatty disease，MAFLD）是對非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的重新定義，其診斷標(biāo)準(zhǔn)既包括通過肝組織活檢或影像學(xué)及血液檢查確診的脂肪肝，同時滿足代謝功能障礙、2 型糖尿病或超重/肥胖3 個條件之一，但與飲酒量無關(guān)［1］。MAFLD 可進展為肝硬化，進而導(dǎo)致肝功能衰竭及肝細(xì)胞肝癌，嚴(yán)重危害人類健康。當(dāng)肝臟脂肪含量超過肝臟濕重的5%時，即可診斷為肝臟脂肪變性。目前，檢測肝臟脂肪含量的影像學(xué)檢查方法有超聲、CT及MRI 技術(shù)。超聲為首選方法，但敏感度有限［2］?；贛RI 的質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)（proton density fat fraction，PDFF）［簡稱脂肪分?jǐn)?shù)（fat fraction，F(xiàn)F）］定量檢測肝臟脂肪含量準(zhǔn)確率較高。周圍等［3］利用Dixon 技術(shù)和肝穿刺對94 例患者行全肝FF 測定，并與肝穿刺脂肪定量進行對比，顯示兩者呈顯著正相關(guān)（r=0.842，P＜0.001）。2018 年《非酒精性脂肪性肝病與相關(guān)代謝紊亂診療共識（第二版）》［4］建議，將MRS 特別是FF 作為臨床無創(chuàng)評估肝脂肪變性的首選方法。但MRI 檢查存在速度慢、價格高、有禁忌證及對內(nèi)臟型肥胖患者成像能力差等缺點。相對于MRI 檢查，CT 檢查價格低且速度快，是檢測肝臟偶發(fā)性脂肪變性的重要影像學(xué)手段［5］，對MRI 檢查禁忌者可選擇CT 檢查替代。因此，本研究以MAFLD 患者的FF 值為金標(biāo)準(zhǔn)，與CT 值及肝、脾CT 值比值（liver to spleen CT attenuation value ratio，L/S）進行對照研究，從而評估常規(guī)CT 檢查對MAFLD 患者脂肪含量的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2020 年7 月至2021 年6 月蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的86 例MAFLD患者，其中男55 例，女31 例；年齡15～84 歲，平均（46.06±16.31）歲。根據(jù)FF 值將患者分為：輕度組48 例（5%≤FF 值＜10%），中度組27 例（10%≤FF值＜25%），重度組11 例（FF 值≥25%）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：有基于肝臟脂肪積聚（肝細(xì)胞脂肪變性）的組織學(xué)（肝活檢）、影像學(xué)及血液生物標(biāo)志物證據(jù)；同時合并以下3 個條件之一：超重/肥胖、2 型糖尿病、代謝功能障礙［至少存在以下2 項代謝異常風(fēng)險因素者：腰圍，男性/女性分別≥90/80 cm；血壓≥130/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或接受降壓藥物治療；甘油三酯≥1.7 mmol/L 或接受特異性藥物治療；高密度脂蛋白-膽固醇，男性＜1.0 mmol/L、女性＜1.3 mmol/L，或接受特異藥物治療；糖尿病前期；穩(wěn)態(tài)模型評估-胰島素抵抗指數(shù)≥2.5；超敏C 反應(yīng)蛋白水平＞2 mg/L］。MAFLD 診斷標(biāo)準(zhǔn)對飲酒與肝臟并發(fā)癥無特殊要求，納入患者時可不用考慮。②排除標(biāo)準(zhǔn)：引起肝、脾金屬過載的其他疾?。ㄑ爻林Y、肝豆?fàn)詈俗冃?、遺傳性血色病、地中海貧血等），MRI 禁忌證者（帶有心臟起搏器、體內(nèi)金屬異物、3 個月內(nèi)妊娠、重度高熱等），明顯不均勻脂肪肝患者。

1.3 儀器與方法

1.3.1 MRI 檢查 采用Lonwin SuperVan 1.5 T 超導(dǎo)MRI 掃描儀，16 通道體部線圈。指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練，檢查前禁食6～8 h，除去金屬及磁敏感性物品?；颊呷⊙雠P位，呼吸門控軟管置于前腹壁中央，線圈中心位于劍突下緣，頭先進，呼氣末屏氣掃描。掃描范圍包括整個肝臟，先行常規(guī)三平面定位相掃描，后行MLive 序列掃描。掃描參數(shù)：多回波，TE 分別為2.2、4.4、6.6 s，層厚2.5 mm，層數(shù)40 層，視野512 mm×512 mm，矩陣256×256，掃描時間39 s。

1.3.2 CT 檢查 采用GE 及Siemens CT 掃描儀，掃描范圍自膈頂至肝臟下緣，在吸氣末屏氣掃描。掃描參數(shù)：120 kV，自適應(yīng)管電流（300±50）mA，探測器64×0.6 mm，重組圖像層厚、層距均為5 mm，矩陣512×512。MRI 及CT 檢查時間間隔≤1 周。

1.4 圖像分析 在MRI 后處理工作站，由2 名經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師選擇MLive 序列圖，取肝門層面上方2 個層面圖像，ROI 分別放置在肝左葉、右前葉及右后葉的中央?yún)^(qū)域，大小200～300 mm2，盡量避開肋骨內(nèi)緣、肝內(nèi)血管和膽管且不超出肝組織范圍，記錄FF 值（%）。同時在CT 圖像后處理工作站，調(diào)出同一患者的CT 圖像，在相同層面及位置選擇大小相當(dāng)?shù)腞OI，測量肝臟CT 值，并在最大脾臟層面測出脾臟CT 值。Regnell 等［6］報道肝臟第Ⅴ段的脂肪含量對肝臟的整體脂肪含量具有代表性，所以肝左葉、右前葉及右后葉分別按照3∶3∶4 比例計算平均值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 26.0 軟件行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用W 檢驗（Shapiro-Wilk 檢驗）行正態(tài)性檢驗。符合正態(tài)分布以表示，行配對t 檢驗；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)，以M（QL，QU）表示，行配對樣本非參數(shù)秩和檢驗（Wilcoxon 檢驗）。相關(guān)性采用Pearson 分析，計算相關(guān)性系數(shù)為高度相關(guān)為中度相關(guān)為低度相關(guān)則無相關(guān)關(guān)系。計算出肝臟FF值分別與CT 值及L/S 的線性回歸方程，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

MAFLD 患者分組與一般情況見表1。輕度組男性占75.0%（36/48），中度組男性占55.6%（15/27），重度組男性占36.4%（4/11），輕度組以老年男性為主，重度組以年輕女性為主。不同組別及總體MAFLD患者的肝臟FF 值、CT 值、L/S 檢查指標(biāo)見表2。

表1 不同組別MAFLD 患者的一般情況

表2 總體及不同分組MAFLD 患者的檢測指標(biāo)（）

表2 總體及不同分組MAFLD 患者的檢測指標(biāo)（）

注：FF，脂肪分?jǐn)?shù)；L/S，肝、脾CT 值比值。

將總體及不同分組MAFLD 患者的FF 值分別與CT 值、L/S 行雙尾相關(guān)性分析，結(jié)果顯示總體樣本相關(guān)性最高；輕、中度組FF 值與CT 值及L/S 均呈明顯負(fù)相關(guān)，CT 值的相關(guān)性（r=-0.560、-0.579；均P＜0.05）優(yōu)于L/S（r=-0.520，-0.480；均P＜0.05）；而重度組FF 值與CT 值及L/S 均呈中度相關(guān)，相關(guān)系數(shù)相近（r=-0.491，r=-0.481；均P＜0.05）（圖1）。繪制CT 值與FF 值、L/S 與FF 值的分布散點圖；得出回歸方程式：CT 值與FF 值y=-0.43x+32.97，R2=0.83；L/S與FF 值y=-23.25x+33.97，R2=0.82（圖2，3）。

3 討論

目前，MAFLD 在全世界的發(fā)病率為20%～30%，而肥胖患者的發(fā)病率更高［7］。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展和人們生活方式的改變（久坐少動、過量飲酒、膳食結(jié)構(gòu)不合理、飲食習(xí)慣不規(guī)律等），MAFLD 在我國的發(fā)病率增長迅速，且呈低齡化趨勢［8］。MAFLD 患者過多的甘油三酯在肝細(xì)胞內(nèi)沉積，引起肝組織內(nèi)大量脂肪組織堆積，最后導(dǎo)致肝臟脂肪性改變。該病常伴肥胖、高血脂、糖尿病，以及體內(nèi)脂肪代謝紊亂等。本研究排除明顯不均勻脂肪肝患者，以減少測量時的ROI 選擇誤差。肝臟在微量金屬的代謝和儲存中具有重要作用［9］。許多血液及遺傳性疾病易導(dǎo)致肝、脾金屬沉積，使得肝、脾的CT 值異常升高，須排除此類疾病。MRI 與CT 檢查時間間隔≤1 周以減少誤差。本研究選取多個ROI 反復(fù)測量，特別對肝臟第Ⅴ段，選擇40%權(quán)重，其余ROI 占60%，可更準(zhǔn)確測出肝臟的真實CT 值。測量脾臟時選擇遠(yuǎn)離肋骨最大脾臟層面的中間部分，以避開肋骨造成的偽影干擾（圖4）。

本研究輕度組例數(shù)較多，年齡較大；重度組例數(shù)較少且年齡較小，與相關(guān)報道［10］基本一致。輕、中度組FF 值與CT 值及L/S 均呈高度相關(guān)，而CT 值相關(guān)系數(shù)高于L/S，因此使用CT 值推測肝臟脂肪含量更準(zhǔn)確；而重度組FF 值與CT 值及L/S 均為中度相關(guān)且相關(guān)系數(shù)相近，2 種指標(biāo)均可使用。

從圖2、3 散點圖及趨勢線可發(fā)現(xiàn)，CT 值均＜20 HU的患者，F(xiàn)F 值均＞25%；CT 值在20～40 HU 的患者，F(xiàn)F 值為10%～25%；而CT 值＞40 HU 時，F(xiàn)F 值為5%～15%，這有助于利用CT 值對肝臟脂肪含量進行預(yù)估。L/S＜0.50 的患者，F(xiàn)F 值均＞25%，而L/S 在0.75～1.25 的患者，F(xiàn)F 值大多在5%～15%。圖3 中有一個點顯示L/S 為0.50 對應(yīng)FF 值為10%，明顯偏離趨勢線，而對應(yīng)圖3 中未發(fā)現(xiàn)此異常點，考慮為脾臟測量誤差導(dǎo)致。由圖2、3 分別得到回歸公式，結(jié)合圖1 相關(guān)性對比折線圖，可得出對應(yīng)輕、重度MAFLD 患者可使用CT 值計算肝臟脂肪含量，計算公式為y=-0.43x+32.97；對重度患者也可使用L/S指標(biāo)預(yù)估，具體公式為y=-23.25x+33.97。

圖1 總體及不同分組代謝相關(guān)脂肪性肝?。∕AFLD）患者的脂肪分?jǐn)?shù)（FF）值與CT 值及肝、脾CT 值比值（L/S）的相關(guān)性對比折線圖圖2 總體樣本CT 值與FF 值分布散點圖，兩者存在明顯線性關(guān)系，線性方程為y=-0.43x+32.97，R2=0.83 圖3 總體樣本L/S 值與FF 值分布散點圖，兩者存在明顯線性關(guān)系，線性方程為y=-23.25x+33.97，R2=0.82 圖4 男，15 歲圖4a，4b 分別為CT 與MRI 圖像測量相同位置肝臟的平均CT 值為8.7 HU、平均FF 值為32.69%，在CT 圖像上測量脾臟CT 值為46 HU

2003 年有學(xué)者提出NAFLD 患者矯正后的肝臟CT 值與組織病理學(xué)存在相關(guān)性［11］。肝臟CT 值隨脂肪含量的增加而降低，從而可用CT 值反映肝臟的脂肪含量。Van Werven 等［12］提出，以肝臟CT 值54.2 HU作為診斷脂肪肝的閾值，準(zhǔn)確率約74%。在正常情況下，人體脾臟CT 值相對固定，肝臟CT 值高于脾臟，所以也可使用L/S 大致推測出肝臟脂肪變性程度。朱超慧等［13］對16 例NAFLD 患者進 行病理及CT 檢查，結(jié)果顯示肝細(xì)胞脂肪變性與CT 值呈負(fù)相關(guān)，以L/S 是否大于1 作為NAFLD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)對輕度脂肪肝患者的漏診率較高。張德發(fā)等［14］研究認(rèn)為，L/S 可準(zhǔn)確診斷中、重度肝脂肪變，但在區(qū)別無或輕度脂肪變方面敏感性較低。國內(nèi)還有使用肝實質(zhì)與肝內(nèi)血管、腹腔內(nèi)大血管相對密度、內(nèi)臟脂肪面積來判斷脂肪肝程度等的報道［15］。但上述研究較早，樣本量小，受個體差異、鐵沉積、血吸蟲病等影響，病理取材存在隨機誤差，且研究對象為NAFLD 患者。本研究將MAFLD 患者肝臟平均FF 值作為參考標(biāo)準(zhǔn)并使用更穩(wěn)定的CT 機器，具有更好的先進性及準(zhǔn)確性。

雙能CT 定量可進行物質(zhì)含量分析，近年來國內(nèi)報道其在肝臟脂肪定量檢測中具有很高的準(zhǔn)確性［16-17］。張雪萍等［18］以生化萃取法為參考標(biāo)準(zhǔn)，得出雙能CT 測量鵝肝臟脂肪含量準(zhǔn)確可靠。歐玲等［19］研究顯示，寶石能譜CT 多參數(shù)成像能準(zhǔn)確定量脂肪肝程度，有利于臨床治療方案的制訂及療效評定。此外，基于CT 圖像全自動脂肪識別系統(tǒng)也可給出精確定量的脂肪肝結(jié)果［20］，但其依賴軟件輔助系統(tǒng)，且對圖像質(zhì)量要求較高，較難推廣。Kramer 等［21］研究顯示，MRS 與FF 和常規(guī)CT 之間存在極好的相關(guān)性（r=0.992，0.856），可作為脂肪定量的無創(chuàng)方法且準(zhǔn)確率較高，MRS 與雙能CT 具有中度相關(guān)性（r=0.423）。與傳統(tǒng)的常規(guī)CT 相比，雙能CT 除能通過CT 增強掃描圖像重建出平掃圖像外，并不能提高脂肪定量的準(zhǔn)確性［22］。因此，常規(guī)CT 完全可用于檢測和量化肝臟脂肪含量［23］。胡海華等［24］研究顯示，CT 診斷脂肪肝準(zhǔn)確率93.18%，高于MRI（67.73%）。

目前，基于MRI 的肝臟脂肪定量技術(shù)主要有MRS 和化學(xué)位移成像技術(shù)。MRS 根據(jù)水和脂肪組織共振頻率的差異技術(shù)計算脂肪在肝組織中的比例，可較客觀地測定脂肪含量，但一般單體素掃描存在抽樣誤差、后處理復(fù)雜、采集時間較長等缺點?；赒-Dixon 技術(shù)的FF 反映脂肪質(zhì)子數(shù)與總質(zhì)子數(shù)比例，不受場強、設(shè)備品牌及肝臟鐵過載的影響，能準(zhǔn)確反映肝臟甘油三酯的含量。研究發(fā)現(xiàn)，Q-Dixon 技術(shù)與組織學(xué)活檢比較，其在診斷脂肪含量程度及分級對 比方面均有很好的一致性［25］。MRS 和FF 技術(shù)測定肝臟脂肪含量的準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但FF 對全肝臟的脂肪定量更有優(yōu)勢［26］。因此，本研究將FF 作為參考指標(biāo)，對肝臟脂肪含量進行定量測量及分級。

本研究存在的不足：重度患者較少，國產(chǎn)機器設(shè)備對FF 的測量可能精確度不夠，均可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定偏倚，有待擴大樣本量、采用更先進的設(shè)備進一步觀察。

總之，常規(guī)CT 用于MAFLD 患者脂肪肝檢查既準(zhǔn)確、無創(chuàng)，又經(jīng)濟、快速，在肝臟脂肪定量和分級方面與FF 具有較好的相關(guān)性，CT 值和L/S 均可作為肝臟脂肪含量的預(yù)測指標(biāo)。對輕、中度患者建議使用CT 值，而重度患者，2 種方法均可使用。醫(yī)療條件欠發(fā)達地區(qū)、MRI 設(shè)備落后的醫(yī)院或存在MRI 禁忌證及過度肥胖者，可使用CT 定量肝臟脂肪，同樣可得到較準(zhǔn)確的結(jié)果，以解決臨床相關(guān)問題。