穴位貼敷對哮喘患者日?；顒蛹皻獾劳夤δ艿挠绊?/h1>
2022-07-27 08:15:58胡雯皎王和生劉蘭英張聰樊雨倩羅家麒李紅肖麗雯李潔史明杰謝嘉原謝程
上海針灸雜志 2022年7期
胡雯皎,王和生,劉蘭英,張聰,樊雨倩,羅家麒,李紅,肖麗雯,李潔,史明杰,謝嘉原,謝程
(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學,南京 2100729)
支氣管哮喘是世界上難以治愈的疾病,其反復發(fā)作嚴重影響患者的生活質量[1]。全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)越來越強調哮喘的治療應該達到“臨床控制”[2],但哮喘總體控制水平并不高[3]。GINA提出治療哮喘的藥物以吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroid,ICS)和長效支氣管舒張劑(long-acting bronchodilators,LABA)為主的階梯治療。根據(jù)GINA對臨床控制水平的評判標準,盡管有些患者服用中高劑量ICS和LABA,但仍達不到良好的控制水平[4],面臨日常活動受限、日夜間出現(xiàn)癥狀的問題。穴位貼敷作為中醫(yī)外治法中常見的治療手段,已被多項臨床試驗證實,對緩解患者臨床癥狀、減輕氣道炎癥、提高氣道通氣功能有較好的療效[5-6]。本研究小組前期在延用《張氏醫(yī)通》經典方藥的基礎上,形成了科室經驗方——咳喘停穴位貼敷,并證實咳喘停穴位貼敷對緩解患者的臨床癥狀,提高患者氣道通氣功能有較好的療效[7]。故本研究在未良好控制哮喘患者規(guī)律性使用 ICS＋LABA的基礎上,聯(lián)合咳喘停穴位貼敷治療,并與單獨服用ICS＋LABA相比較。
1 臨床資料
1.1 一般資料
68例哮喘患者均為2020年6月至2020年8月南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科門診和呼吸科門診患者,經哮喘控制測試(asthma control test,ACT)診斷控制水平均為未控制或部分控制。按就醫(yī)時間先后通過查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組34例。治療組因治療期出現(xiàn)急性發(fā)作剔除2例,中途退出1例;對照組中途退出1例,最終納入統(tǒng)計共64例。兩組性別、年齡、病程、控制水平及臨床控制率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。此外,本研究經南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院臨床倫理委員會審批(試驗注冊號 ChiCTR1800016644,倫理審查批件號2017NL-111-02)。
表1 兩組一般資料比較
1.2 診斷標準
1.2.1 中醫(yī)診斷標準
參照《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標準(2016版)》[8]中相關診斷標準。①肺氣虛證,表現(xiàn)為氣短,咳嗽,咯痰不爽,喘息,胸悶,神疲乏力,自汗,舌胖大有齒痕、苔白,脈沉弱。②肺脾氣虛證,表現(xiàn)為氣短,動則加重,喘息,胸悶,肢困納呆,便溏食少,痞滿腹脹,舌體胖大,脈緩弱。③肺腎氣虛證,表現(xiàn)為氣短、胸悶、喘息,動則喘甚,無痰或少痰,或痰多易咯出,乏力汗出,夜尿多,腰膝酸軟,舌淡有齒痕,脈細弱。
1.2.2 西醫(yī)診斷標準
參照GINA頒布的《全球哮喘處理和預防策略》[1]和《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[9]進行診斷。
1.3 納入標準
①符合支氣管哮喘診斷標準,且嚴重程度屬于輕、中度;②ACT診斷控制水平均為未控制或部分控制;③年齡為18～75歲,性別不限;④自愿簽署知情同意書;⑤近3年內未接受穴位貼敷治療。
1.4 排除標準
①患有其他可能影響呼吸道的疾病者,包括感染、自身免疫性疾病、糖尿病、冠心病、高血壓、肝功能異常、惡性腫瘤等;②全身或局部正在使用免疫抑制劑者;③血糖控制不佳的糖尿病者;④皮膚對膠帶和粘貼藥物過敏者;⑤皮膚嚴重破潰而影響局部用藥者;⑥懷孕或哺乳期、備孕期者;⑦嚴重造血系統(tǒng)疾病和精神病者;⑧近3個月參加其他臨床試驗者。
1.5 剔除與脫落標準
①治療期間出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作者;②不能堅持完成治療,中途退出者。
2 治療方法
2.1 對照組
布地奈德福莫特羅粉吸入粉霧劑(Ⅱ)(信必可都保,阿斯利康公司,批準文號H20140458)1吸(4.5 μg),每日2次。共治療30 d。
2.2 治療組
在對照組基礎上予以咳喘停穴位貼敷治療，具體為將生白芥、延胡索、細辛、生甘遂、丁香、麻黃、葶藶子、牙皂、肉桂按2:2:1:1:1:1:1:1:1比例粉碎,過80目篩后將其混合,按照每100 g藥粉中配上70 mL生姜汁、30 mL液體凡士林充分混勻后,制備直徑1 cm、重量0.5 g的球形藥丸。取雙側定喘、肺俞、膈俞、脾俞、腎俞穴。囑咐患者充分暴露背部,用5 cm×5 cm大小的脫敏膠布將已經制備好的藥丸固定在穴位上。2020年6月21日至2020年8月31日,每7 d貼敷1次,貼敷次數(shù)為6次,每次貼敷時長為6～8 h。若出現(xiàn)灼痛、瘙癢、刺痛感強烈,可提前撕去。
3 治療效果
3.1 觀察指標
3.1.1 哮喘生活質量評分表(asthma quality of life questionnaire,AQLQ)評分
AQLQ涉及5部分維度,共含有35個問題,即日?；顒?12個問題)、哮喘癥狀(8個問題)、心理健康(6個問題)、環(huán)境刺激(5個問題)和對自身健康的關心(4個問題)。每個問題按照5分制評分,1分表示狀態(tài)最差,5分表示狀態(tài)最佳,分別計算每個維度的總分。
3.1.2 ACT評分
參照2020版GINA中ACT問卷進行評分,分值域為5～25分。20～25分為良好控制,16～19分為部分控制,5～15分為未控制。臨床控制率＝[(良好控制＋部分控制)例數(shù)/總例數(shù)]×100%[2]。
3.1.3 呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)
向納入的患者發(fā)放簡易呼氣峰流速儀、哮喘日記本,并指導其掌握呼氣峰流速儀的吹氣方法,將每日數(shù)值記錄于哮喘慢病管理平臺。向患者交代呼氣峰流速儀使用時間為早晨 6:30—7:30,并務必在吸入藥物前進行檢測。每次測量3次,每次間隔不少于5 min,求平均值,最后計算PEF實測值與預計值的比值。
兩組治療前后及治療后3、6個月分別對上述觀察指標進行評定。
3.2 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布比較則采用非參數(shù)檢驗;重復測量資料比較用重復測量方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
3.3 治療結果
3.3.1 兩組各時間點AQLQ中日?；顒釉u分比較
由表2可見,兩組治療前AQLQ中日?；顒釉u分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點日常活動評分均較治療前升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對日常活動評分的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝55.622,P＜0.01;對照組F＝17.086,P＜0.01)。治療組治療后各時間點日?；顒釉u分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對日常活動評分無交互作用(F＝1.056,P＝0.353)。
表2 兩組各時間點AQLQ中日?；顒釉u分比較 (±s,分)
表2 兩組各時間點AQLQ中日常活動評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 32.93±4.82 36.10±4.641)2) 37.48±3.801)2) 37.94±4.171)2)對照組 33 31.76±1.94 34.00±4.671) 35.67±5.371) 35.64±5.571)
3.3.2 兩組各時間點AQLQ中哮喘癥狀評分比較
由表3可見,兩組治療前AQLQ中哮喘癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點哮喘癥狀評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對哮喘癥狀評分的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝15.276,P＜0.01;對照組F＝22.708,P＜0.01)。治療組治療后各時間點哮喘癥狀評分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對哮喘癥狀評分無交互作用(F＝3.047,P＝0.066)。
表3 兩組各時間點AQLQ中哮喘癥狀評分比較 (±s,分)
表3 兩組各時間點AQLQ中哮喘癥狀評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 27.35±1.33 30.65±2.401)2) 32.39±1.581)2) 32.55±1.431)2)對照組 33 27.30±1.69 28.27±1.741) 29.06±1.901) 29.97±1.651)
3.3.3 兩組各時間點AQLQ中心理狀況評分比較
由表4可見,兩組治療前AQLQ中心理狀況評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后各時間點心理狀況評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01);對照組治療后各時間點心理狀況評分均較同組治療前升高不顯著(P＞0.05)。重復測量分析顯示,治療組內時間點對心理狀況評分的影響有統(tǒng)計學意義(F＝104.223,P＜0.01);對照組內時間點對心理狀況評分的影響無統(tǒng)計學意義(F＝1.607,P＞0.05)。治療組治療后3、6個月心理狀況評分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對心理狀況評分存在交互作用(F＝49.808,P＜0.01)。
表4 兩組各時間點AQLQ中心理狀況評分比較 (±s,分)
表4 兩組各時間點AQLQ中心理狀況評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 18.48±1.59 21.06±2.641) 23.26±2.791)2) 23.26±2.711)2)對照組 33 19.73±4.08 20.18±2.92 20.21±3.10 20.33±3.09
3.3.4 兩組各時間點AQLQ中對刺激源反應評分比較
由表5可見,兩組治療前AQLQ中對刺激源反應評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點對刺激源反應評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.05)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對刺激源反應評分的影響均具有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝52.309,P＜0.01;對照組 F＝70.917,P＜0.01)。治療組治療后3個月對刺激源反應評分明顯高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對刺激源反應評分存在交互作用(F＝3.524,P＝0.029)。
表5 兩組各時間點AQLQ中對刺激源反應評分比較 (±s,分)
表5 兩組各時間點AQLQ中對刺激源反應評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 16.06±2.62 19.06±2.971) 20.42±2.601)2) 21.00±2.291)對照組 33 16.18±1.42 18.18±1.311) 19.21±1.341) 20.24±1.501)
3.3.5 兩組各時間點AQLQ中對自身健康關心評分比較
由表6可見,兩組治療前AQLQ中對自身健康關心評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點對自身健康關心評分與同組治療前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對自身健康關心評分的影響均無統(tǒng)計學意義(治療組 F＝0.103,P＝0.90;對照組 F＝0.734,P＝0.44)。治療組治療后各時間點對自身健康關心評分與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對自身健康關心評分無交互作用(F＝0.331,P＝0.697)。
表6 兩組各時間點AQLQ中對自身健康關心評分比較 (±s,分)
表6 兩組各時間點AQLQ中對自身健康關心評分比較 (±s,分)
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 17.84±1.21 17.71±1.49 17.71±1.19 17.77±1.23對照組 33 17.58±1.15 17.33±1.14 17.67±1.14 17.58±1.17
3.3.6 兩組各時間點ACT評分比較
由表7可見,兩組治療前ACT評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點ACT評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對ACT評分的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝20.981,P＜0.01;對照組 F＝24.698,P＜0.01)。治療組治療后各時間點ACT評分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對ACT評分存在交互作用(F＝50.050,P＜0.01)。
表7 兩組各時間點ACT評分比較 (±s,分)
表7 兩組各時間點ACT評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 15.77±1.61 17.23±2.091)2) 18.81±2.941)2) 19.55±2.921)2)對照組 33 15.42±1.35 15.97±1.961) 17.21±2.151) 17.97±2.631)
3.3.7 兩組各時間點PEF比較
由表8可見,兩組治療前PEF比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點PEF均較同組治療前顯著升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對PEF的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組F＝145.905,P＜0.01;對照組F＝189.156,P＜0.01)。治療組治療后3、6個月PEF均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對PEF無交互作用(F＝2.78,P＝0.06)。
表8 兩組各時間點PEF比較 (±s,%)
表8 兩組各時間點PEF比較 (±s,%)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 72.42±3.99 78.23±4.841) 82.60±2.321)2) 86.15±1.161)2)對照組 33 72.28±2.67 76.74±2.771) 80.35±3.191) 84.29±2.201)
3.3.8 兩組各時間點臨床控制率比較
由表9可見,兩組治療后3、6個月臨床控制率均較同組治療前顯著升高(P＜0.05)。治療組治療后各時間點臨床控制率均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
表9 兩組各時間點臨床控制率比較 (例)
4 討論
中醫(yī)學認為,哮喘是因肺中伏痰,每受于外邪、情緒、內傷等觸發(fā),誘發(fā)宿痰與呼吸道中氣體搏結,滯留于氣道。哮病的病位離不開肺脾腎三臟。西醫(yī)學認為哮喘急性發(fā)作的原因之一,是由于氣道管腔狹窄[10]。氣道管腔狹窄,又責之于病情遷延日久,哮喘反復發(fā)作,炎癥持續(xù)存在、氣管壁發(fā)生重建、管壁黏膜阻力增大等原因,最終導致氣道通氣功能下降[11]。
穴位貼敷療法在古代早有應用,該療法借助于自然法則,三伏天人體開泄腠理,陽氣浮于體表,憑借自然陽氣,加之藥物的作用,隨經絡傳至臟腑,從而發(fā)揮藥物、經絡、穴位的多重作用。相關研究表明,穴位貼敷療法對于預防哮喘復發(fā),減輕患者氣道炎癥水平,提高患者肺功能有一定的療效[12-14]。
本研究結果表明,治療組和對照組治療后3個時間點日?；顒釉u分及PEF較同組治療前明顯提升,且在治療后3、6個月時,治療組明顯高于對照組,說明咳喘停穴位貼敷配合ICS＋LABA更能有效提高患者氣道通氣功能,從而改善其日常活動水平。日?；顒釉u分的時間因素與分組因素不存在交互作用,說明在治療結束后,日常活動水平的改善速度與有無接受穴位貼敷治療無直接關系,但治療組總體改善優(yōu)于對照組;PEF的時間因素與分組因素不存在交互作用,說明治療結束后,PEF的提高速度與有無接受穴位貼敷治療無相關性。另外,從哮喘癥狀和心理狀況來看,治療組較對照組改善更為明顯,說明治療組能更有效地緩解患者的臨床癥狀,同時患者的心理狀況也有了改善,這亦與氣道通氣功能提高有關;心理狀況的時間因素與分組因素存在交互作用,說明治療結束后,心理狀況的改善速度與有無接受穴位貼敷治療有一定相關性。從對刺激源反應來看,兩組評分均有所提高,其中在治療后及治療后6個月時,兩組之間無明顯差異,說明兩種治療方式對患者的刺激源反應的作用基本相當;時間因素與分組因素存在交互作用,說明治療結束后,對刺激源反應的改善速度與有無接受穴位貼敷治療有一定相關性。從患者對自身健康關心評分來看,兩組治療前后評分無明顯差異,究其原因,患者對自身健康關心評分一直較高,故變化不明顯;時間因素與分組因素不存在交互作用,說明治療結束后,對自身健康關心評分的變化與有無接受穴位貼敷治療無相關性。從ACT評分來看,兩組治療后3個時間點相較于同組治療前均有所提升,且治療組明顯高于對照組,說明咳喘停穴位貼敷配合ICS＋LABA對提高患者的控制水平有更積極的作用,同時明顯提高了哮喘的臨床控制率;時間因素與分組因素存在交互作用,說明ACT評分的改善速度與有無接受穴位貼敷治療有一定相關性。
本研究旨在觀察咳喘停穴位貼敷和ICS＋LABA的聯(lián)合作用,能否解決患者的日?；顒邮芟薜葐栴}。日?；顒铀脚c氣道通氣狀況密切相關[15],日?；顒虞^多且活動強度相對較大的人,其氣道通氣功能越好;相反,氣道通氣功能越好的患者,日?；顒臃秶蛷姸纫苍酱骩16]。另一方面,日?；顒铀揭嗍窍刂扑降谋憩F(xiàn)之一[17]。對處于未良好控制水平的患者,其運動強度和體力活動范圍也受到限制[18]。因此,提高患者的日常活動水平也從側面反應了患者控制水平得到了提高。另外,本研究亦重點關注患者日常的氣道通氣狀況,所采用的呼氣峰流速儀實現(xiàn)了患者自我監(jiān)測。PEF是人體呼氣時的瞬時流速,可在一定程度上反應氣道通氣水平的信息[19]。GINA方案明確了哮喘患者日常進行PEF監(jiān)測的必要性,認為該指標可以當做簡單的肺功能測定,臨床研究數(shù)據(jù)已經證實,PEF與肺功能中的1 s用力呼氣容積高度相關[20]。同時,有調查數(shù)據(jù)表明,哮喘控制水平的變化與PEF的變化關系較大[21]。
本研究所采用的咳喘停穴位貼敷,源自于《張氏醫(yī)通》中的經典方藥,其中細辛善祛散風寒、溫肺化飲;甘遂為瀉水逐飲藥,善治胸中結水;延胡索、生白芥能豁痰利氣,延胡索還能降低迷走神經興奮性,具有緩解支氣管痙攣、抑制氣道上皮高反應性引起的過敏反應的作用[22];丁香、肉桂走里,溫里降氣;麻黃、牙皂、葶藶子入肺經,可開郁宣肺平喘。同時,本研究所選取的背部腧穴,源于中醫(yī)學“從陰引陽,從陽引陰”的理論。肺病當屬陰病,中醫(yī)學認為,腹背分陰陽,腹為陰,背為陽,哮喘的發(fā)作往往是寒邪所致,侵犯肺臟,故選擇肺脾腎的背俞穴,借助其升發(fā)之陽氣,驅逐寒邪,溫化肺中之痰飲。定喘屬經外奇穴,原有平喘止咳的作用。另外,膈俞平第七胸椎棘突下,恰平于西醫(yī)解剖學中的膈肌,膈肌運動占呼吸功能的60%～80%?？梢?本研究中所選擇的5對腧穴,不論從中醫(yī)學理論還是西醫(yī)學理論,皆為治療哮喘的關鍵要穴。
綜上所述,咳喘停穴位貼敷配合ICS＋LABA對改善未良好控制哮喘患者的氣道通氣功能,提高其日?；顒铀?、哮喘癥狀、心理狀況等比單純使用ICS＋LABA藥物有更為顯著的療效。但本研究隨訪時長為6個月,根據(jù)哮喘的疾病特點,應更關注其遠期療效。故在今后的研究中,應當增加隨訪時長,關注該病的復發(fā)次數(shù)及復發(fā)嚴重程度的狀況。
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胡雯皎,王和生,劉蘭英,張聰,樊雨倩,羅家麒,李紅,肖麗雯,李潔,史明杰,謝嘉原,謝程
(1.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,南京 210029;2.南京中醫(yī)藥大學,南京 2100729)
支氣管哮喘是世界上難以治愈的疾病,其反復發(fā)作嚴重影響患者的生活質量[1]。全球哮喘防治創(chuàng)議(Global Initiative for Asthma,GINA)越來越強調哮喘的治療應該達到“臨床控制”[2],但哮喘總體控制水平并不高[3]。GINA提出治療哮喘的藥物以吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroid,ICS)和長效支氣管舒張劑(long-acting bronchodilators,LABA)為主的階梯治療。根據(jù)GINA對臨床控制水平的評判標準,盡管有些患者服用中高劑量ICS和LABA,但仍達不到良好的控制水平[4],面臨日常活動受限、日夜間出現(xiàn)癥狀的問題。穴位貼敷作為中醫(yī)外治法中常見的治療手段,已被多項臨床試驗證實,對緩解患者臨床癥狀、減輕氣道炎癥、提高氣道通氣功能有較好的療效[5-6]。本研究小組前期在延用《張氏醫(yī)通》經典方藥的基礎上,形成了科室經驗方——咳喘停穴位貼敷,并證實咳喘停穴位貼敷對緩解患者的臨床癥狀,提高患者氣道通氣功能有較好的療效[7]。故本研究在未良好控制哮喘患者規(guī)律性使用 ICS＋LABA的基礎上,聯(lián)合咳喘停穴位貼敷治療,并與單獨服用ICS＋LABA相比較。
1 臨床資料
1.1 一般資料
68例哮喘患者均為2020年6月至2020年8月南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院針灸康復科門診和呼吸科門診患者,經哮喘控制測試(asthma control test,ACT)診斷控制水平均為未控制或部分控制。按就醫(yī)時間先后通過查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組34例。治療組因治療期出現(xiàn)急性發(fā)作剔除2例,中途退出1例;對照組中途退出1例,最終納入統(tǒng)計共64例。兩組性別、年齡、病程、控制水平及臨床控制率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。此外,本研究經南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院臨床倫理委員會審批(試驗注冊號 ChiCTR1800016644,倫理審查批件號2017NL-111-02)。
表1 兩組一般資料比較
1.2 診斷標準
1.2.1 中醫(yī)診斷標準
參照《支氣管哮喘中醫(yī)證候診斷標準(2016版)》[8]中相關診斷標準。①肺氣虛證,表現(xiàn)為氣短,咳嗽,咯痰不爽,喘息,胸悶,神疲乏力,自汗,舌胖大有齒痕、苔白,脈沉弱。②肺脾氣虛證,表現(xiàn)為氣短,動則加重,喘息,胸悶,肢困納呆,便溏食少,痞滿腹脹,舌體胖大,脈緩弱。③肺腎氣虛證,表現(xiàn)為氣短、胸悶、喘息,動則喘甚,無痰或少痰,或痰多易咯出,乏力汗出,夜尿多,腰膝酸軟,舌淡有齒痕,脈細弱。
1.2.2 西醫(yī)診斷標準
參照GINA頒布的《全球哮喘處理和預防策略》[1]和《支氣管哮喘防治指南(2020年版)》[9]進行診斷。
1.3 納入標準
①符合支氣管哮喘診斷標準,且嚴重程度屬于輕、中度;②ACT診斷控制水平均為未控制或部分控制;③年齡為18～75歲,性別不限;④自愿簽署知情同意書;⑤近3年內未接受穴位貼敷治療。
1.4 排除標準
①患有其他可能影響呼吸道的疾病者,包括感染、自身免疫性疾病、糖尿病、冠心病、高血壓、肝功能異常、惡性腫瘤等;②全身或局部正在使用免疫抑制劑者;③血糖控制不佳的糖尿病者;④皮膚對膠帶和粘貼藥物過敏者;⑤皮膚嚴重破潰而影響局部用藥者;⑥懷孕或哺乳期、備孕期者;⑦嚴重造血系統(tǒng)疾病和精神病者;⑧近3個月參加其他臨床試驗者。
1.5 剔除與脫落標準
①治療期間出現(xiàn)哮喘急性發(fā)作者;②不能堅持完成治療,中途退出者。
2 治療方法
2.1 對照組
布地奈德福莫特羅粉吸入粉霧劑(Ⅱ)(信必可都保,阿斯利康公司,批準文號H20140458)1吸(4.5 μg),每日2次。共治療30 d。
2.2 治療組
在對照組基礎上予以咳喘停穴位貼敷治療，具體為將生白芥、延胡索、細辛、生甘遂、丁香、麻黃、葶藶子、牙皂、肉桂按2:2:1:1:1:1:1:1:1比例粉碎,過80目篩后將其混合,按照每100 g藥粉中配上70 mL生姜汁、30 mL液體凡士林充分混勻后,制備直徑1 cm、重量0.5 g的球形藥丸。取雙側定喘、肺俞、膈俞、脾俞、腎俞穴。囑咐患者充分暴露背部,用5 cm×5 cm大小的脫敏膠布將已經制備好的藥丸固定在穴位上。2020年6月21日至2020年8月31日,每7 d貼敷1次,貼敷次數(shù)為6次,每次貼敷時長為6～8 h。若出現(xiàn)灼痛、瘙癢、刺痛感強烈,可提前撕去。
3 治療效果
3.1 觀察指標
3.1.1 哮喘生活質量評分表(asthma quality of life questionnaire,AQLQ)評分
AQLQ涉及5部分維度,共含有35個問題,即日?；顒?12個問題)、哮喘癥狀(8個問題)、心理健康(6個問題)、環(huán)境刺激(5個問題)和對自身健康的關心(4個問題)。每個問題按照5分制評分,1分表示狀態(tài)最差,5分表示狀態(tài)最佳,分別計算每個維度的總分。
3.1.2 ACT評分
參照2020版GINA中ACT問卷進行評分,分值域為5～25分。20～25分為良好控制,16～19分為部分控制,5～15分為未控制。臨床控制率＝[(良好控制＋部分控制)例數(shù)/總例數(shù)]×100%[2]。
3.1.3 呼氣峰流速(peak expiratory flow,PEF)
向納入的患者發(fā)放簡易呼氣峰流速儀、哮喘日記本,并指導其掌握呼氣峰流速儀的吹氣方法,將每日數(shù)值記錄于哮喘慢病管理平臺。向患者交代呼氣峰流速儀使用時間為早晨 6:30—7:30,并務必在吸入藥物前進行檢測。每次測量3次,每次間隔不少于5 min,求平均值,最后計算PEF實測值與預計值的比值。
兩組治療前后及治療后3、6個月分別對上述觀察指標進行評定。
3.2 統(tǒng)計學方法
所有數(shù)據(jù)采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布比較則采用非參數(shù)檢驗;重復測量資料比較用重復測量方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
3.3 治療結果
3.3.1 兩組各時間點AQLQ中日?；顒釉u分比較
由表2可見,兩組治療前AQLQ中日?；顒釉u分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點日常活動評分均較治療前升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對日常活動評分的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝55.622,P＜0.01;對照組F＝17.086,P＜0.01)。治療組治療后各時間點日?；顒釉u分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對日常活動評分無交互作用(F＝1.056,P＝0.353)。
表2 兩組各時間點AQLQ中日?；顒釉u分比較 (±s,分)
表2 兩組各時間點AQLQ中日常活動評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 32.93±4.82 36.10±4.641)2) 37.48±3.801)2) 37.94±4.171)2)對照組 33 31.76±1.94 34.00±4.671) 35.67±5.371) 35.64±5.571)
3.3.2 兩組各時間點AQLQ中哮喘癥狀評分比較
由表3可見,兩組治療前AQLQ中哮喘癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點哮喘癥狀評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對哮喘癥狀評分的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝15.276,P＜0.01;對照組F＝22.708,P＜0.01)。治療組治療后各時間點哮喘癥狀評分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對哮喘癥狀評分無交互作用(F＝3.047,P＝0.066)。
表3 兩組各時間點AQLQ中哮喘癥狀評分比較 (±s,分)
表3 兩組各時間點AQLQ中哮喘癥狀評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 27.35±1.33 30.65±2.401)2) 32.39±1.581)2) 32.55±1.431)2)對照組 33 27.30±1.69 28.27±1.741) 29.06±1.901) 29.97±1.651)
3.3.3 兩組各時間點AQLQ中心理狀況評分比較
由表4可見,兩組治療前AQLQ中心理狀況評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組治療后各時間點心理狀況評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01);對照組治療后各時間點心理狀況評分均較同組治療前升高不顯著(P＞0.05)。重復測量分析顯示,治療組內時間點對心理狀況評分的影響有統(tǒng)計學意義(F＝104.223,P＜0.01);對照組內時間點對心理狀況評分的影響無統(tǒng)計學意義(F＝1.607,P＞0.05)。治療組治療后3、6個月心理狀況評分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對心理狀況評分存在交互作用(F＝49.808,P＜0.01)。
表4 兩組各時間點AQLQ中心理狀況評分比較 (±s,分)
表4 兩組各時間點AQLQ中心理狀況評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.01
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 18.48±1.59 21.06±2.641) 23.26±2.791)2) 23.26±2.711)2)對照組 33 19.73±4.08 20.18±2.92 20.21±3.10 20.33±3.09
3.3.4 兩組各時間點AQLQ中對刺激源反應評分比較
由表5可見,兩組治療前AQLQ中對刺激源反應評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點對刺激源反應評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.05)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對刺激源反應評分的影響均具有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝52.309,P＜0.01;對照組 F＝70.917,P＜0.01)。治療組治療后3個月對刺激源反應評分明顯高于對照組,兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對刺激源反應評分存在交互作用(F＝3.524,P＝0.029)。
表5 兩組各時間點AQLQ中對刺激源反應評分比較 (±s,分)
表5 兩組各時間點AQLQ中對刺激源反應評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 16.06±2.62 19.06±2.971) 20.42±2.601)2) 21.00±2.291)對照組 33 16.18±1.42 18.18±1.311) 19.21±1.341) 20.24±1.501)
3.3.5 兩組各時間點AQLQ中對自身健康關心評分比較
由表6可見,兩組治療前AQLQ中對自身健康關心評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點對自身健康關心評分與同組治療前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對自身健康關心評分的影響均無統(tǒng)計學意義(治療組 F＝0.103,P＝0.90;對照組 F＝0.734,P＝0.44)。治療組治療后各時間點對自身健康關心評分與對照組比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對自身健康關心評分無交互作用(F＝0.331,P＝0.697)。
表6 兩組各時間點AQLQ中對自身健康關心評分比較 (±s,分)
表6 兩組各時間點AQLQ中對自身健康關心評分比較 (±s,分)
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 17.84±1.21 17.71±1.49 17.71±1.19 17.77±1.23對照組 33 17.58±1.15 17.33±1.14 17.67±1.14 17.58±1.17
3.3.6 兩組各時間點ACT評分比較
由表7可見,兩組治療前ACT評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點ACT評分均較同組治療前顯著升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對ACT評分的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組 F＝20.981,P＜0.01;對照組 F＝24.698,P＜0.01)。治療組治療后各時間點ACT評分均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對ACT評分存在交互作用(F＝50.050,P＜0.01)。
表7 兩組各時間點ACT評分比較 (±s,分)
表7 兩組各時間點ACT評分比較 (±s,分)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 15.77±1.61 17.23±2.091)2) 18.81±2.941)2) 19.55±2.921)2)對照組 33 15.42±1.35 15.97±1.961) 17.21±2.151) 17.97±2.631)
3.3.7 兩組各時間點PEF比較
由表8可見,兩組治療前PEF比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后各時間點PEF均較同組治療前顯著升高(P＜0.01)。重復測量分析顯示,兩組內時間點對PEF的影響均有統(tǒng)計學意義(治療組F＝145.905,P＜0.01;對照組F＝189.156,P＜0.01)。治療組治療后3、6個月PEF均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。重復測量方差分析顯示,組別與時間對PEF無交互作用(F＝2.78,P＝0.06)。
表8 兩組各時間點PEF比較 (±s,%)
表8 兩組各時間點PEF比較 (±s,%)
注:與同組治療前比較1)P＜0.01;與對照組比較2)P＜0.05
組別 例數(shù) 治療前 治療后治療后3個月 治療后6個月治療組 31 72.42±3.99 78.23±4.841) 82.60±2.321)2) 86.15±1.161)2)對照組 33 72.28±2.67 76.74±2.771) 80.35±3.191) 84.29±2.201)
3.3.8 兩組各時間點臨床控制率比較
由表9可見,兩組治療后3、6個月臨床控制率均較同組治療前顯著升高(P＜0.05)。治療組治療后各時間點臨床控制率均明顯高于對照組,兩組比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。
表9 兩組各時間點臨床控制率比較 (例)
4 討論
中醫(yī)學認為,哮喘是因肺中伏痰,每受于外邪、情緒、內傷等觸發(fā),誘發(fā)宿痰與呼吸道中氣體搏結,滯留于氣道。哮病的病位離不開肺脾腎三臟。西醫(yī)學認為哮喘急性發(fā)作的原因之一,是由于氣道管腔狹窄[10]。氣道管腔狹窄,又責之于病情遷延日久,哮喘反復發(fā)作,炎癥持續(xù)存在、氣管壁發(fā)生重建、管壁黏膜阻力增大等原因,最終導致氣道通氣功能下降[11]。
穴位貼敷療法在古代早有應用,該療法借助于自然法則,三伏天人體開泄腠理,陽氣浮于體表,憑借自然陽氣,加之藥物的作用,隨經絡傳至臟腑,從而發(fā)揮藥物、經絡、穴位的多重作用。相關研究表明,穴位貼敷療法對于預防哮喘復發(fā),減輕患者氣道炎癥水平,提高患者肺功能有一定的療效[12-14]。
本研究結果表明,治療組和對照組治療后3個時間點日?；顒釉u分及PEF較同組治療前明顯提升,且在治療后3、6個月時,治療組明顯高于對照組,說明咳喘停穴位貼敷配合ICS＋LABA更能有效提高患者氣道通氣功能,從而改善其日常活動水平。日?；顒釉u分的時間因素與分組因素不存在交互作用,說明在治療結束后,日常活動水平的改善速度與有無接受穴位貼敷治療無直接關系,但治療組總體改善優(yōu)于對照組;PEF的時間因素與分組因素不存在交互作用,說明治療結束后,PEF的提高速度與有無接受穴位貼敷治療無相關性。另外,從哮喘癥狀和心理狀況來看,治療組較對照組改善更為明顯,說明治療組能更有效地緩解患者的臨床癥狀,同時患者的心理狀況也有了改善,這亦與氣道通氣功能提高有關;心理狀況的時間因素與分組因素存在交互作用,說明治療結束后,心理狀況的改善速度與有無接受穴位貼敷治療有一定相關性。從對刺激源反應來看,兩組評分均有所提高,其中在治療后及治療后6個月時,兩組之間無明顯差異,說明兩種治療方式對患者的刺激源反應的作用基本相當;時間因素與分組因素存在交互作用,說明治療結束后,對刺激源反應的改善速度與有無接受穴位貼敷治療有一定相關性。從患者對自身健康關心評分來看,兩組治療前后評分無明顯差異,究其原因,患者對自身健康關心評分一直較高,故變化不明顯;時間因素與分組因素不存在交互作用,說明治療結束后,對自身健康關心評分的變化與有無接受穴位貼敷治療無相關性。從ACT評分來看,兩組治療后3個時間點相較于同組治療前均有所提升,且治療組明顯高于對照組,說明咳喘停穴位貼敷配合ICS＋LABA對提高患者的控制水平有更積極的作用,同時明顯提高了哮喘的臨床控制率;時間因素與分組因素存在交互作用,說明ACT評分的改善速度與有無接受穴位貼敷治療有一定相關性。
本研究旨在觀察咳喘停穴位貼敷和ICS＋LABA的聯(lián)合作用,能否解決患者的日?；顒邮芟薜葐栴}。日?；顒铀脚c氣道通氣狀況密切相關[15],日?；顒虞^多且活動強度相對較大的人,其氣道通氣功能越好;相反,氣道通氣功能越好的患者,日?；顒臃秶蛷姸纫苍酱骩16]。另一方面,日?；顒铀揭嗍窍刂扑降谋憩F(xiàn)之一[17]。對處于未良好控制水平的患者,其運動強度和體力活動范圍也受到限制[18]。因此,提高患者的日常活動水平也從側面反應了患者控制水平得到了提高。另外,本研究亦重點關注患者日常的氣道通氣狀況,所采用的呼氣峰流速儀實現(xiàn)了患者自我監(jiān)測。PEF是人體呼氣時的瞬時流速,可在一定程度上反應氣道通氣水平的信息[19]。GINA方案明確了哮喘患者日常進行PEF監(jiān)測的必要性,認為該指標可以當做簡單的肺功能測定,臨床研究數(shù)據(jù)已經證實,PEF與肺功能中的1 s用力呼氣容積高度相關[20]。同時,有調查數(shù)據(jù)表明,哮喘控制水平的變化與PEF的變化關系較大[21]。
本研究所采用的咳喘停穴位貼敷,源自于《張氏醫(yī)通》中的經典方藥,其中細辛善祛散風寒、溫肺化飲;甘遂為瀉水逐飲藥,善治胸中結水;延胡索、生白芥能豁痰利氣,延胡索還能降低迷走神經興奮性,具有緩解支氣管痙攣、抑制氣道上皮高反應性引起的過敏反應的作用[22];丁香、肉桂走里,溫里降氣;麻黃、牙皂、葶藶子入肺經,可開郁宣肺平喘。同時,本研究所選取的背部腧穴,源于中醫(yī)學“從陰引陽,從陽引陰”的理論。肺病當屬陰病,中醫(yī)學認為,腹背分陰陽,腹為陰,背為陽,哮喘的發(fā)作往往是寒邪所致,侵犯肺臟,故選擇肺脾腎的背俞穴,借助其升發(fā)之陽氣,驅逐寒邪,溫化肺中之痰飲。定喘屬經外奇穴,原有平喘止咳的作用。另外,膈俞平第七胸椎棘突下,恰平于西醫(yī)解剖學中的膈肌,膈肌運動占呼吸功能的60%～80%?？梢?本研究中所選擇的5對腧穴,不論從中醫(yī)學理論還是西醫(yī)學理論,皆為治療哮喘的關鍵要穴。
綜上所述,咳喘停穴位貼敷配合ICS＋LABA對改善未良好控制哮喘患者的氣道通氣功能,提高其日?；顒铀?、哮喘癥狀、心理狀況等比單純使用ICS＋LABA藥物有更為顯著的療效。但本研究隨訪時長為6個月,根據(jù)哮喘的疾病特點,應更關注其遠期療效。故在今后的研究中,應當增加隨訪時長,關注該病的復發(fā)次數(shù)及復發(fā)嚴重程度的狀況。
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