淺析從心論治腹瀉型腸易激綜合征

劉政新，王居義，龍林美

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038)

0 引言

腹瀉型腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome with diarrhea,IBS-D）是一種典型的身心類功能性疾病，以反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹脹或不適，排便習(xí)慣改變，糊狀或水樣便為主要臨床表現(xiàn)，常伴有焦慮或抑郁狀態(tài)，屬于祖國醫(yī)學(xué)“腹痛”、“泄瀉”、“郁證”等范疇[1-3]。此類疾病雖不會危及患者的生命，但易反復(fù)發(fā)作，常伴有焦慮、緊張、恐懼等軀體和心理障礙，嚴(yán)重危害患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著生產(chǎn)生活壓力的加大，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“心為五臟六腑之大主，精神之所舍”，心的功能正常與否直接關(guān)系到五臟六腑是否能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)心乃精神之主，具有通明、洞察之性，一切情志活動的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸都與心有密切的關(guān)系。因此，腹瀉型腸易激綜合征病位在腸，根在脾胃，主導(dǎo)于心，需注重臟腑相關(guān)、調(diào)攝情志、從心論治。

1 病因病機(jī)

1.1 情志致瀉

早在內(nèi)經(jīng)時(shí)代，祖國醫(yī)學(xué)就認(rèn)識到了腹痛泄瀉與七情內(nèi)傷間的關(guān)系，《素問?舉痛論》言“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄”[4]132，《內(nèi)經(jīng)》之后也有不少醫(yī)家對情志導(dǎo)致泄瀉進(jìn)行了較為深入的研究。陳無擇《三因極一病證方論》有言：“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”[5]，精辟地指出喜、怒、憂、驚等情緒會導(dǎo)致臟腑精氣逆亂而生溏泄。張介賓《景岳全書》載：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食?！盵6]大怒傷肝，肝氣不舒，橫犯脾臟，飲食不化，乃生泄瀉。沈金鰲《雜病源流犀燭?諸郁源流》曰:“諸郁，臟氣病也。其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！盵7]，進(jìn)一步明確了情志之病與臟腑虛弱間的關(guān)系。當(dāng)下，社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，生活壓力急劇上升，在重大的壓力之下，各種不良情緒迅速發(fā)酵，焦慮、緊張、恐懼、懷疑充斥在生活內(nèi)外，藏怒宿怨、悲憤填膺等情緒郁結(jié)于心中，心氣不足，心神不寧，心血不榮，進(jìn)而影響諸多臟腑氣機(jī)，脾胃失運(yùn)、肝氣不舒、肺氣不斂、腎氣不溫，而致傳道不利，腸鳴泄瀉、腹痛里急。又加之IBS-D病情纏綿、反復(fù)難愈，長期慢性的腹痛泄瀉對患者的生活質(zhì)量及生活狀態(tài)產(chǎn)生較大的負(fù)面影響。情志稍有不暢，則病情加重，更因求醫(yī)漫漫，信心受阻，情志與疾病互為因果，循環(huán)往復(fù)，遷延難愈。因此臨床辨證上從心論治、以情治情、臟腑相關(guān)顯得尤為重要。

1.2 臟腑相關(guān)

1.2.1 心與情志

情志包括七情和五志，五志雖屬五藏，卻以心神總統(tǒng)之。心與五志互為因果，心無所主，則五志失調(diào)，五志失常又可累及心神。葉天士《臨證指南醫(yī)案?郁》認(rèn)為情志之病其原總由乎心，其治療情志病所用藥物歸屬心經(jīng)者居多[8]?！端貑?靈蘭秘典論》有云：“心者君主之官，神明出焉”[9]65，所謂神明出焉，不但指五臟的情志活動需要心的統(tǒng)帥，還指五臟的生理功能得以正常的運(yùn)行也需要心藏的引導(dǎo)。五臟六腑以心為主，若心臟腑功能和意識、思維等精神活動正常，則五臟六腑能賴心神統(tǒng)攝、心血濡養(yǎng)，反之心無所主，五臟六腑無以統(tǒng)帥，神明無所主，可致臟腑諸疾。

1.2.2 心與脾胃

心、脾、胃三者者淵源頗深。從經(jīng)絡(luò)循行來看，足太陰脾經(jīng)，屬脾絡(luò)胃，其分支者注入心中。從生理來看，“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”，心與脾胃相互為用，輸送營養(yǎng)精微，李東垣《脾胃論》有言：“夫飲食入胃，陽氣上行，津液與氣，入于心，貫于肺，充實(shí)皮毛，散于百脈。脾稟氣于胃，而澆灌四旁，營養(yǎng)氣血者也”[10]，進(jìn)一步論述心肺與脾胃在水谷氣血運(yùn)化間的關(guān)系。從藏象來看，血液在脈道中循環(huán)往復(fù)主要依靠心氣的推動但亦賴脾氣的統(tǒng)攝，使血液不致溢于脈外。同時(shí)心主血脈功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)依靠脾胃提供營養(yǎng)物質(zhì)生化血液，而脾功能的正常發(fā)揮也有賴于心氣鼓動血液運(yùn)輸精微物質(zhì)，對其進(jìn)行濡養(yǎng)滋潤。此外，心為火臟，脾陽得其溫煦，能夠使脾臟健運(yùn)，氣血得生。若心血虧虛，脾臟失其濡養(yǎng)；心陽不足，則火不溫脾，寒濕停中。從五行生克來看，心屬火為母，脾屬土為子，二者相互關(guān)聯(lián)，相互影響，火不生土，則母病及子，子病亦可及母。

1.2.3 心與腸

IBS-D的發(fā)生，雖與多臟相關(guān)，但病位在腸。腸為受盛、傳導(dǎo)之官，皆屬土臟，食物在小腸之中進(jìn)一步被消化吸收，繼而化生精微物質(zhì)，產(chǎn)生血液。同時(shí)，小腸主泌別清濁，大腸主傳導(dǎo)糟粕，其功能失司，則可導(dǎo)致泄瀉。正常生理狀態(tài)下，心火溫煦小腸，小腸泌別清濁功能正常，相關(guān)水液代謝功能的以維持，小腸正?；?，使得心得以氣充，得以血養(yǎng)。

從經(jīng)絡(luò)角度分析《內(nèi)經(jīng)》有云：“心手少陰之脈，起于心中出屬心系，下膈，絡(luò)小腸?！盵11]191心與小腸互為表里，經(jīng)絡(luò)相連，氣血相通。心與小腸的在生理病理上互為因果，心主神志，而小腸則有“受盛化物、泌別清濁”的功能，若心失常必定引起小腸功能紊亂，引起泄瀉。

1.3 總結(jié)

總的來看，IBS-D的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸與情志因素互為因果。究其根本，其病位在腸腑，傳導(dǎo)運(yùn)化失司；根于脾胃，中焦不運(yùn)，脾虛濕盛；主導(dǎo)于心，心神不明，臟腑逆亂。同時(shí)又與肺氣的斂降、肝氣的調(diào)達(dá)、腎氣的溫煦均有著不可分割的聯(lián)系。

2 從心辨證

IBS-D多從肝、脾、腎、三臟進(jìn)行辨證論治，主要可分為肝郁脾虛證、脾虛濕盛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證四種類型[12]。臨床上其常表現(xiàn)出明顯的焦慮、抑郁等腸外癥狀，因此在辨證論治上尤需重視對心的調(diào)治[13]。

2.1 心郁血弱、脾胃氣虛

《傅青主男科?嘔吐門》開篇便明心火可生胃土，五行之中，心屬火，脾胃屬木，火生木，二者陰陽互根，心居君位，為陽中之太陽，居上焦之位，可溫煦脾土，何夢瑤《醫(yī)碥》[14]亦直言“心火可生脾土”。心脾在泄瀉上的關(guān)系在《名醫(yī)類案》中有精要的闡述，其寫道：“蓋心，火也，脾，土也?；鹕粒⒅?，賴火之燥，心氣不足，則火不燥，脾土受濕，故令泄瀉?！盵15]心主血脈，心氣可推動血液的運(yùn)行，脾主統(tǒng)血，使得血行脈中而不溢于脈外，脾胃為氣血生化之源，主氣血生成，三者相互為用，共同維持氣血的正常運(yùn)行。若心火不足，則脾胃自寒，無火溫化谷食，發(fā)為泄瀉；若心主血液功能失常，則脾胃無血以滋，脾病氣血失源，可致心神失養(yǎng)，出現(xiàn)失眠多夢等；同時(shí)心神受損，連及脾胃，亦可表現(xiàn)腹脹、便溏、心神不安。法當(dāng)補(bǔ)心益氣、養(yǎng)血安神，以歸脾湯加減。

2.2 心火不足、脾腎陽虛

心陽為陽中之太陽，有推動全身陽氣以及血液的作用，思慮過多，耗傷心神，心陽受損，心火不足，則臟腑無以溫化，腎水寒凝，遷延日久可致腎陽虛衰。腎陽者，五臟六腑非此不能滋，累及脾陽，運(yùn)化失常，發(fā)為泄瀉。正如《景岳全書?泄瀉》云:“腎為胃之關(guān), 開竅于二陰, 所以二便之開閉, 皆腎臟所主, 今腎中陽氣不足, 則命門火衰……陰氣盛極之時(shí), 即令人洞泄不止也。[6]”又加之心與小腸相表里，心陽不足，小腸無火，運(yùn)化無權(quán)，清濁不分，正邪相干，發(fā)為泄瀉，誠如《脈經(jīng)》所言：“手寸口人迎之前脈陰陽俱虛者，手少陰與太陽經(jīng)俱虛也，病苦洞泄，四肢寒，腸澼。”[16]法當(dāng)補(bǔ)火培土，崇陽止瀉，以桂枝甘草湯、妙香散加減。邱健[17]等在臨床上采用溫補(bǔ)心陽、厚腸培土之法，以桂枝荔枝湯為基礎(chǔ)方加減，取得了較好的療效。

2.3 心火亢盛、脾胃濕熱

心與小腸相表里，通過經(jīng)絡(luò)相連，心經(jīng)有熱，下移腸腑，泌別清濁功能失司，受盛化物功能失常，發(fā)為泄瀉，除泄瀉之外亦見一片熱象，《醫(yī)宗金鑒》日：“心與小腸為表里也。然所見口舌生瘡……熱淋下利等證，皆心移熱于小腸之證。[18]”法當(dāng)清心降火、燥濕止瀉，以導(dǎo)赤散合葛根黃芩黃連湯加減。五志過郁可生火，火灼津?yàn)樘担纭端貑?疏五過論篇》指出:“暴樂暴苦, 始樂后苦, 皆傷精氣, 精氣竭絕, 形體毀沮。痰熱蘊(yùn)于中焦，脾失運(yùn)化，胃失受納，傳導(dǎo)失常，發(fā)為泄瀉”[19]。

3 以情治情、身心同治

中醫(yī)學(xué)在誕生的初期就注重形神一體的整體觀念?！鹅`樞?本臟篇》言：“志意者，所以御精神，收魂魄，適寒溫，和喜怒者也”[20]226，較早地認(rèn)識到情志對于人體和疾病的調(diào)節(jié)作用，《素問?上古天真論》“內(nèi)無思想之患，以恬愉為務(wù)，以自得為功，形體不敝，精神不散，亦可以百數(shù)”[21]5-6也同樣強(qiáng)調(diào)了身心俱佳的重要意義。清吳師機(jī)《理瀹駢文》言：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治?！盵22]強(qiáng)調(diào)對于七情致病，非重藥物，而重情志調(diào)攝。葉天士《臨證指南醫(yī)案?郁》更是鮮明指出“郁證全在病者能移情易性?！盵23]我國著名的五音療法，就是情志治療的重要代表。

五音療法最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》五音分屬五臟，以宮、商、角、徵、羽五音為基本音調(diào)，通過不同組合形式形成一種特定的音律和音調(diào)，五音與五行相互對應(yīng)，“凡音之起，由人心生也。人心之動，物使之然也”人可以感受到在不同形式的去掉所蘊(yùn)涵的感情，五音與五臟相同，利用生克之理，調(diào)節(jié)臟腑相關(guān)活動，使其達(dá)到一種平和的狀態(tài)[24]。

五音療法的具體功效見圖1。

圖1 五音療法功效表

以情治情的思想與現(xiàn)代心身醫(yī)學(xué)有異曲同工之妙。心身醫(yī)學(xué)是一門研究心身疾病的病因、病理、臨床表現(xiàn)和診治、預(yù)防的新興前沿交叉學(xué)科，廣而言之，心身醫(yī)學(xué)研究人類疾病中一切心身相關(guān)的現(xiàn)象，涉及范圍廣泛[25]。身心同治，即在患者進(jìn)行治療的同時(shí)佐以心理干預(yù)療法使得患者在在身體和情志上都到極大的放松，從而接近、達(dá)到甚至超出預(yù)期的治療效果。李繼華[26]對醫(yī)院中隨機(jī)選取62例IBS-D患者分為參考組 (n=31) 和研究組 (n=31) ，在同樣藥物治療及病情監(jiān)測下，加強(qiáng)對研究組患者的心理護(hù)理，研究組患者病情總好轉(zhuǎn)率為96.77%，參考組患者病情總好轉(zhuǎn)率為80.65%, 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)，由此可見，在IBS-D治療中應(yīng)將以情治情提到重要的位置。

張從正在《儒門事親》中曾用移精變氣法治療情志病，所謂移精變氣，指轉(zhuǎn)移病者的注意力以達(dá)到治療情志病的目的。在其卷三《九氣感疾更相為治衍》篇中記敘了一則關(guān)于山東楊先生治府主洞泄不已案，提到要先要詢問病者喜好之事，喜愛下棋的與他下棋，喜愛音樂的就與他笙笛，病者聽之，而忘其圊。在治病之時(shí)轉(zhuǎn)移患者對疾病的關(guān)注，了解其喜惡，從而辨證施治[27]。

除張從正外，情緒行為療法在古籍中也多有記載?！睹魇?藝文志》記載吳寬的《匏翁家藏集》中有一則醫(yī)俗亭記:“余少嬰俗病, 湯熨針石, 咸罔奏功, 而年日益久, 病日益深, 殆由腠理肌膚以達(dá)于骨髓, 而為廢人矣”。由此可以看出吳寬的“俗病”嚴(yán)重到“廢人”的程度。先接受湯劑、藥熨、針刺、砭石等治療都沒有療效, 后來吳寬起居、生活、學(xué)習(xí)、休息在竹林中, 經(jīng)過一年多的心理感悟、情緒轉(zhuǎn)變, 他的病已去掉十分之二、三。久之, 他的身體輕捷起來, 心中的疑慮消除而自有所得。因此吳寬說, 用竹子治病不苦口, 不頭暈?zāi)垦? 不必清洗腸胃臟腑, 是值得推廣的一種治病方法, 故寫文以紀(jì)念之。俗病是什么病?文中沒有寫明, 呂乃達(dá)[28]認(rèn)為是一種社會不適應(yīng)證, 或者是心理疾病或心身疾病。用竹子能治好此病, 不是口服竹子及其制劑, 而是改變生活環(huán)境的行為, 通過頓悟、心理情緒逐步變化而使“俗病”痊愈。

以上兩則案例是古代情志療法治療疾病的一個(gè)側(cè)面，我們可以從中得到啟發(fā)，發(fā)展情志療法，靈活運(yùn)用，改善患者的臨床癥狀。在現(xiàn)代對于IBS-D患者的治療中，往往將情志療法作為一個(gè)強(qiáng)有力的干預(yù)手段，例如喻斌等[29]將60例患者分成僅使用安慰劑治療，僅使用加味痛瀉要方治療，以及使用情志療法配合加減痛瀉要方治療。結(jié)果顯示使用痛瀉要方配合情志療法效果顯著，無副作用, 值得推廣。

脾胃疾病常常合并情志不暢，中醫(yī)功法在此方面也有一定干預(yù)作用。曹仁發(fā)教授擅長一指禪功法，因此在臨床在治療IBS時(shí)尤其強(qiáng)調(diào)患者進(jìn)行功法鍛煉配合治療，指出不必要求患者動作完全無誤，貴在堅(jiān)持，以預(yù)防病情進(jìn)一步加重或復(fù)發(fā)。在日常生活中可以讓患者通過呼吸吐納來調(diào)節(jié)情志，以腹式呼吸為主，在呼吸的過程中注意力集中在關(guān)元穴，達(dá)到氣沉丹田的目的，從而調(diào)節(jié)氣息以及情志達(dá)到鎮(zhèn)靜安神的目的[30]。

4 總結(jié)

從祖國醫(yī)學(xué)“以情治情、身心同治”到現(xiàn)代“生物-心理-社會”的生物醫(yī)學(xué)模式，均不同程體現(xiàn)了情志的重要作用。隨著人們對IBS-D研究的逐漸深入，越來越認(rèn)識到情志對于該病診斷、治療、預(yù)后的重要性。從心論治IBS-D是在中醫(yī)學(xué)心身同治、形神一體觀指導(dǎo)下的特色療法，符合中醫(yī)學(xué)整體觀念以及標(biāo)本兼治的思維模式，對患者構(gòu)建良好的心理和生理狀態(tài)，盡早戰(zhàn)勝疾病發(fā)揮了重要而顯著的作用。