基于提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力的內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法改革研究

魏亞東，蘇 川，曹 挺，魚 濤

(閩江師范高等專科學(xué)校醫(yī)護(hù)學(xué)院，福建 福州350313)

內(nèi)科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的核心學(xué)科，更是其他臨床各科的基礎(chǔ)，重在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力。針對(duì)內(nèi)科學(xué)教學(xué)特點(diǎn),應(yīng)該突出其臨床實(shí)用性，使理論知識(shí)與臨床實(shí)際緊密聯(lián)系起來，這樣才能學(xué)以致用。目前內(nèi)科學(xué)教學(xué)暫仍存在教學(xué)方法單一，部分學(xué)生學(xué)習(xí)積極性不高，且臨床實(shí)習(xí)缺乏真正的參與，仍有學(xué)生在遠(yuǎn)遠(yuǎn)觀望甚至逃避，遠(yuǎn)不能勝任未來的臨床工作[1]。鑒于此，為提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合水平，尤其為了提高臨床思維能力，結(jié)合學(xué)校實(shí)際，產(chǎn)教融合，臨床與教學(xué)并重，進(jìn)行了一系列內(nèi)科學(xué)教學(xué)新方法探索。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年10月～2021年5月閩江師范高等?？茖W(xué)校醫(yī)護(hù)學(xué)院農(nóng)醫(yī)專業(yè)1801班為研究對(duì)象，全班64名學(xué)生，均為統(tǒng)一招生，平均年齡22歲，其中男生34人，女生30人，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，兩組各32人，男女不限，兩組間性別、年齡無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試驗(yàn)組 a)內(nèi)科學(xué)理論課：由臨床教師以病案教學(xué)法、問題導(dǎo)向教學(xué)法(problem-based learning，PBL)為主授課。在傳統(tǒng)理論授課的基礎(chǔ)上，利用多媒體這一現(xiàn)代化載體，充分運(yùn)用病案教學(xué)法，堅(jiān)持每一個(gè)章節(jié)均穿插講解生動(dòng)的臨床真實(shí)病例，尤其是臨床常見病、多發(fā)病的講解，例如在講解社區(qū)獲得性肺炎中，特別要重點(diǎn)講述與幾種發(fā)熱性疾病如新冠肺炎、肺結(jié)核等傳染病的鑒別診斷；再如講解肝性腦病時(shí)，課前通過學(xué)習(xí)通將典型病例上傳，要求學(xué)生提前通過教材、醫(yī)學(xué)網(wǎng)站查找問題相關(guān)答案，自主分析病例，課堂上老師首先提問上節(jié)課肝硬化失代償期、肝硬化并發(fā)癥的重要知識(shí)點(diǎn)，得知肝性腦病是肝硬化并發(fā)癥之一，接著導(dǎo)入本堂課典型病例，學(xué)生每9人為一組，留出短暫時(shí)間進(jìn)行討論，每組選出代表上講臺(tái)進(jìn)行病例分析，得出分析及診斷，最后教師進(jìn)行引導(dǎo)式總結(jié)[2-4]。b)融合中醫(yī)內(nèi)科學(xué)：部分疾病與中醫(yī)內(nèi)科學(xué)巧妙結(jié)合起來講解，如呼吸系統(tǒng)疾病社區(qū)獲得性肺炎與中醫(yī)疾病咳嗽；循環(huán)系統(tǒng)疾病病毒性心肌炎與中醫(yī)疾病心悸等融合講解。c)思政教育及法律教育：課堂融入思政，重點(diǎn)是醫(yī)德，以東西方醫(yī)學(xué)鼻祖《黃帝內(nèi)經(jīng)》《希波克拉底誓言》為講解重點(diǎn)，貫穿《論語(yǔ)》片段及《大醫(yī)精誠(chéng)》，并穿插講解醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與醫(yī)患溝通。凡是醫(yī)學(xué)涉及到法律的知識(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》則是講解的重點(diǎn)。d)積極安排實(shí)訓(xùn)課：在講授呼吸、循環(huán)、消化、神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)科常見病、多發(fā)病時(shí)，理論部分講解完成后，及時(shí)引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)入實(shí)訓(xùn)課堂，將內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)相關(guān)部分有機(jī)結(jié)合在一起，進(jìn)行實(shí)踐訓(xùn)練。e)大內(nèi)科見習(xí)：每學(xué)習(xí)完一個(gè)系統(tǒng)即安排在我校附屬醫(yī)院見習(xí)，感知患者就醫(yī)環(huán)境，學(xué)習(xí)如何采集病史、體格檢查，分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，閱讀影像資料等。f)醫(yī)院實(shí)習(xí)：按照教學(xué)計(jì)劃安排學(xué)生在附屬醫(yī)院實(shí)習(xí)，其中大內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間為3個(gè)月，要求病房工作中，在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸過渡到相對(duì)獨(dú)立管理患者，運(yùn)用所學(xué)醫(yī)學(xué)及人文學(xué)科知識(shí)，以患者為中心，學(xué)習(xí)與患者和(或)家屬溝通，進(jìn)行病史采集、認(rèn)真系統(tǒng)查體，得到第一手資料，再結(jié)合其他輔助檢查，進(jìn)行初步分析、診斷以及鑒別診斷，形成診治方案，繼而完成相關(guān)所有診療工作，包括各項(xiàng)技能操作，如操作心電圖、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)、胸腔穿刺術(shù)、導(dǎo)尿術(shù)等，鍛煉動(dòng)手能力，培養(yǎng)無(wú)菌觀念。在整個(gè)醫(yī)療工作中必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范要求，所有醫(yī)療行為都應(yīng)在帶教醫(yī)師指導(dǎo)下有序進(jìn)行。

1.2.2 對(duì)照組：內(nèi)科學(xué)課堂采用舊的傳統(tǒng)教學(xué)法授課，按照教學(xué)計(jì)劃不參與內(nèi)科實(shí)訓(xùn)及醫(yī)院見習(xí)(診斷學(xué)已安排實(shí)訓(xùn)及見習(xí))，安排醫(yī)院實(shí)習(xí)，在大內(nèi)科實(shí)習(xí)時(shí)間為3個(gè)月，實(shí)習(xí)期間按醫(yī)院要求完成實(shí)習(xí)工作。

兩組醫(yī)學(xué)生采取新、舊兩種不同內(nèi)科學(xué)教學(xué)方法比較，見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生兩種教學(xué)方法比較

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

實(shí)習(xí)結(jié)束后，完成兩項(xiàng)工作，一是組織兩組學(xué)生進(jìn)行模擬全國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)理論考試、實(shí)踐技能考核，滿分各為100分；二是完成大內(nèi)科工作問卷調(diào)查表(課題組自制問卷調(diào)查表，包括臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力、工作積極性與主動(dòng)性等四項(xiàng))，每項(xiàng)25分，總分100分，學(xué)生根據(jù)主觀感受進(jìn)行打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組模擬全國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)理論考試與實(shí)踐技能考核成績(jī)比較(見表2)

表2 兩組學(xué)生理論考試與實(shí)踐考核成績(jī)比較 分

2.2 兩組大內(nèi)科工作問卷調(diào)查結(jié)果比較(見表3)

表3 兩組學(xué)生大內(nèi)科工作問卷調(diào)查結(jié)果比較 分

3 討論

本研究?jī)?yōu)點(diǎn)在于：通過內(nèi)科學(xué)課堂教學(xué)改良教學(xué)方法，由臨床教師以病案教學(xué)法、PBL教學(xué)法為主授課，貫穿中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、思政教育、法律教育，并積極開展實(shí)訓(xùn)課，重視產(chǎn)教融合，使學(xué)生早日進(jìn)行見習(xí)、扎扎實(shí)實(shí)實(shí)習(xí)，結(jié)果顯示：試驗(yàn)組模擬全國(guó)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師內(nèi)科學(xué)理論考試與實(shí)踐技能考核成績(jī)均高于對(duì)照組，醫(yī)患溝通能力、人文關(guān)懷能力、工作積極性與主動(dòng)性等三項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，臨床思維能力則明顯優(yōu)于對(duì)照組，充分說明本次研究是很有必要的，提升了學(xué)生臨床綜合水平尤其是臨床思維能力，能為基層醫(yī)療單位培養(yǎng)更多更好的臨床實(shí)用人才。存在問題：對(duì)內(nèi)科學(xué)教師要求較高，除臨床知識(shí)外，還應(yīng)具備中醫(yī)藥學(xué)知識(shí)背景，思政能力強(qiáng)，熟悉中國(guó)傳統(tǒng)文化，了解相關(guān)法律知識(shí)；兩組學(xué)生獲取信息不對(duì)等，對(duì)照組課堂學(xué)習(xí)方式單一，缺少實(shí)訓(xùn)與見習(xí)，實(shí)習(xí)要求偏弱，不利于人才培養(yǎng)。下一步，教師應(yīng)苦煉“內(nèi)功”，不斷提升自我；借鑒成功案例，宜擴(kuò)大研究對(duì)象，普及上述綜合改良教學(xué)方法，有利于培養(yǎng)更多更好的基層臨床實(shí)用人才。