試論我國應(yīng)急管理過程中“預(yù)防”的缺失問題*
——基于河北張家口“11·28”爆燃事故的個案分析

崔亞杰，李 丹

（1.防災(zāi)科技學(xué)院 應(yīng)急管理學(xué)院，河北 廊坊 605201；2.中國礦業(yè)大學(xué) 應(yīng)急管理與安全工程學(xué)院，北京 海淀 100083）

一、研究背景與問題提出

自2018年國家組建應(yīng)急管理部之后，“應(yīng)急管理”就成為中國理論研究與實(shí)踐工作的重要語境。可能是受到國內(nèi)的本土化制度設(shè)計(jì)的影響，學(xué)者的研究大多是圍繞著應(yīng)急預(yù)案等幾個方面展開的（如，陶鵬，2018；薛瀾，2005；雷曉康，2019；唐鈞，2020；閃淳昌，2011；張海波，2016）。盡管理論上應(yīng)急管理包括一系列的過程，即預(yù)防、準(zhǔn)備、響應(yīng)和處置（恢復(fù)）等4 個階段（張海波，2020），但在研究上卻十分重視應(yīng)急事件本身以及事態(tài)控制（鄭彬睿、韓克慶，2020；張海波、童星，2015），而忽視了對應(yīng)急管理其他過程的研究，其中尤為被忽視的就是“預(yù)防”環(huán)節(jié)。就理論而言，關(guān)于應(yīng)急管理過程的國外研究，無論是美國聯(lián)邦應(yīng)急管理署（FEMA）提出的針對處置突發(fā)事件的PPRR理論，還是美國全國州長協(xié)會（NGA）提出的應(yīng)急管理的“MPRR”模式（即著名的緊急事態(tài)管理的生命周期理論或四階段理論），美國國土安全部（DHS） 提出的應(yīng)急管理過程的“五階段論”等，其研究變遷的過程也是不斷意識到和強(qiáng)調(diào)預(yù)防環(huán)節(jié)的重要性的過程?，F(xiàn)如今，“預(yù)防”環(huán)節(jié)最為重要已經(jīng)成為應(yīng)急管理領(lǐng)域的普遍共識。國內(nèi)的學(xué)者也根據(jù)我國的應(yīng)急管理實(shí)踐，提出預(yù)防環(huán)節(jié)的不可缺失問題。2015年，張海波和童星以中國2003-2013 這10年間的重大災(zāi)害為研究對象，討論了基層應(yīng)急管理工作往往優(yōu)先考慮的是救援與處置，而大大忽視了預(yù)防與準(zhǔn)備等階段作用①張海波，童星.中國應(yīng)急管理結(jié)構(gòu)變化及其理論概化［J］.中國社會科學(xué)，2015（03）：58-84.的問題。得出的研究結(jié)論是：在危機(jī)管理的運(yùn)行機(jī)制上，救援與處置“絕對優(yōu)先”，善后與恢復(fù)在個別情況下得到重視，而預(yù)防與準(zhǔn)備、預(yù)警與監(jiān)測發(fā)展滯后。2020年，張海波又指出，當(dāng)前中國應(yīng)急管理實(shí)踐亟待解決的新問題是如何實(shí)現(xiàn)全過程的均衡，而其中首要的不均衡的表現(xiàn)就是忽視風(fēng)險預(yù)防與減緩；我國《突發(fā)事件應(yīng)對法》對預(yù)防與應(yīng)急準(zhǔn)備階段的規(guī)定有20 項(xiàng)②主要涉及應(yīng)急預(yù)案體系、城鄉(xiāng)規(guī)劃、風(fēng)險調(diào)查與評估、應(yīng)急管理培訓(xùn)、應(yīng)急救援隊(duì)伍、應(yīng)急知識宣教、應(yīng)急物資儲備、應(yīng)急通信保障、應(yīng)急資金保障、應(yīng)急科研與人才培養(yǎng)等。，但該法對應(yīng)急預(yù)防的重視程度遠(yuǎn)低于準(zhǔn)備。這種重視不夠的問題還表現(xiàn)在該法將預(yù)防縮小為風(fēng)險調(diào)查與評估，相關(guān)的表述也很不豐富③關(guān)于預(yù)防的條款僅有 4 項(xiàng)，而關(guān)于應(yīng)急準(zhǔn)備的條款卻高達(dá)16 項(xiàng)之多。。這些現(xiàn)狀與近年來應(yīng)急管理的政策倡導(dǎo)④“總體國家安全觀”“防范化解重大風(fēng)險攻堅(jiān)戰(zhàn)”“應(yīng)急管理體系和能力現(xiàn)代化”和“公共衛(wèi)生應(yīng)急體系補(bǔ)短板”等一系列國家戰(zhàn)略對風(fēng)險預(yù)防的重視和強(qiáng)調(diào)。相比，顯然是十分不夠的，尤其是對預(yù)防階段的規(guī)定，亟待豐富和拓展。應(yīng)急管理全過程中任何一個關(guān)鍵階段的缺失或弱化都可能導(dǎo)致應(yīng)急管理實(shí)踐的重大失敗，造成不可逆轉(zhuǎn)的人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失或社會失序⑤張海波.應(yīng)急管理的全過程均衡：一個新議題［J］.中國行政管理，2020（03）：123-130.。大量文獻(xiàn)表明，關(guān)于安全生產(chǎn)事故的原因主要有人的因素、機(jī)器的因素、管理或制度因素，等等。也就是說，即使是在安全生產(chǎn)領(lǐng)域中，應(yīng)急管理過程的前期預(yù)防環(huán)節(jié)也是十分重要的。非常值得慶幸的是，這個問題已經(jīng)引起了有關(guān)部門的注意⑥江蘇召開警示教育大會吸取響水“3.21”特別重大爆炸事故教訓(xùn)［EB/OL］.新華網(wǎng)，（2019-11-20）［2021-05-06］.http：//www.xinhuanet.com//2019-11/20/c_1125255437.htm.。2019年3月19日“響水化工園爆炸事故”之后，國務(wù)院安委會對江蘇省開展了為期一年的安全生產(chǎn)專項(xiàng)督導(dǎo)，主要目的就是破除“運(yùn)動式整頓”的弊端，探索長效治理機(jī)制?；谝陨戏治觯梢钥隙?，關(guān)于應(yīng)急管理過程中的預(yù)防問題被理論界大大地重視了，但已有的研究存在著個案研究產(chǎn)生的結(jié)論缺乏普適性的問題。這一方面是由于個案研究方法自身的客觀原因造成的，另一方面是由于研究對象的不可復(fù)制性導(dǎo)致的。盡管張海波和童星對疫情以及地震等自然災(zāi)害風(fēng)險中的應(yīng)急管理過程有所關(guān)注，但這種關(guān)于過程的研究所涉及的東西是否是普遍存在的，還需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)探討。這不僅關(guān)系到研究范圍的拓展問題，而且也關(guān)系到相關(guān)結(jié)論中的問題能否為公共政策的制定提供有價值的參考問題。故而，本論文試圖尋找一些相似高度的突發(fā)事件案例，進(jìn)一步探討先前學(xué)者們所得出的關(guān)于應(yīng)急管理過程的研究結(jié)論。我們要達(dá)到的目的有兩個：第一，探討應(yīng)急管理過程中的“預(yù)防”環(huán)節(jié)是如何被忽視的；第二，關(guān)于預(yù)防環(huán)節(jié)被忽視的現(xiàn)象是否具有普遍性的。近年來安全生產(chǎn)事故頻發(fā)，據(jù)中國新聞網(wǎng)報道，僅2018年我國就發(fā)生了5.1 萬起生產(chǎn)安全事故，有3.4 萬多人失去了因此生命，其中包括駭人聽聞的“8·12”天津市濱海新區(qū)特別重大爆炸事故、江蘇響水“3·21”特大爆炸事故、張家口“11·28”事件等。僅在天津港事件中，爆炸總能量約為450 噸TNT 的當(dāng)量，造成165 人遇難（包括專職消防員99 人）、 5 名消防員失蹤①國務(wù)院事故調(diào)查組.天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災(zāi)爆炸事故調(diào)查報告［EB/OL］.中國政府網(wǎng)，（2016-02-05）［2020-11-20］.http：//www.gov.cn/foot/2016-02/05/content_5039788.htm.。鑒于案例研究方法適合于探討是什么、怎么樣以及為什么等問題，尤其是在探討那些不能脫離情境的研究問題方面，本論文以安全生產(chǎn)事故的應(yīng)急管理為例，審視我國基層政府應(yīng)急管理的基本過程及其機(jī)理，以達(dá)成本研究預(yù)設(shè)的兩個目的，為國家應(yīng)急管理水平的提高提供自己的意見。本論文首先選擇張家口“11·28”爆炸案進(jìn)行個案分析，探討基層政府應(yīng)急管理過程中預(yù)防環(huán)節(jié)的缺失及其原因、內(nèi)在機(jī)理。為了解決單案例研究方法的外推性不足，使研究結(jié)論更具有普遍適用性，本論文還收集了50 個安全生產(chǎn)事故類案例進(jìn)行文本分析，以期發(fā)掘更為普遍的或具有規(guī)律性的知識。作者認(rèn)為，本研究結(jié)論不僅能夠細(xì)化和拓展現(xiàn)有的理論研究內(nèi)容，不斷推進(jìn)基層應(yīng)急管理過程的研究，而且有助于公共管理者更好地了解基層應(yīng)急管理過程和其中預(yù)防環(huán)節(jié)存在的問題，為以后的應(yīng)急決策提供有益的參考。

二、張家口“11·28”爆燃事故案例描述與分析

（一）張家口“11·28”爆燃事故的案例描述

該案例發(fā)生地為河北省張家口市。張家口市總面積為3.68 萬平方千米，截至2019年，常住人口442.33 萬人，擁有獨(dú)特的地理位置（特別是緊鄰首都），交通發(fā)達(dá)、資源豐富、地域面積廣、勞動力充足，化工企業(yè)、煤炭企業(yè)、鋼鐵企業(yè)、各類制造廠等大型工業(yè)企業(yè)集聚。京津冀一體化政策實(shí)施以來，京津周邊的河北各地（其中就包括張家口市）作為京津一、二產(chǎn)業(yè)企業(yè)的承接地，其應(yīng)急管理工作遇到了十分巨大的挑戰(zhàn)。

作為此次事故的“主角”，河北省張家口市盛華化工有限公司隸屬中國化工新材料有限公司（系中國化工集團(tuán)的下屬公司）。盛華化工公司占地面積210 萬平方米，現(xiàn)有員工1460 人，經(jīng)營范圍在2017年9月20日變更后，將生產(chǎn)氯乙烯②氯乙烯是無色、易液化，有醚樣氣味的氣體，易燃易爆，屬于危險化學(xué)品，可由乙烯或乙炔制得，主要用于制造聚氯乙烯。囊括在內(nèi)，安全生產(chǎn)許可證的有效期只到2020年1月15日。該公司位于河北省張家口市大倉蓋鎮(zhèn)梅家營村望山產(chǎn)業(yè)園區(qū)，不僅是全國氯堿行業(yè)的骨干企業(yè)，更是全國化工500 強(qiáng)之一，故而一直被看作是當(dāng)?shù)氐闹е髽I(yè)。就在事發(fā)前的2018年9月，該公司還被當(dāng)?shù)匕脖O(jiān)部門評為“危險化學(xué)品安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級企業(yè)”。

張家口“11·28”爆燃事故發(fā)生在張家口市橋東區(qū)，也就是盛華化工有限公司附近。據(jù)報道，2018年11月28日零時41 分，公司附近場域內(nèi)火光沖天、濃煙刺鼻。事故發(fā)生后，政府及應(yīng)急管理有關(guān)部門第一時間啟動應(yīng)急預(yù)案并采取行動。11月28日1 時左右，在收到有關(guān)部門的報警后，張家口市消防支隊(duì)指揮中心立即采取行動，參與處置的有7 個執(zhí)勤中隊(duì)、21 部執(zhí)勤車及120 余名指戰(zhàn)員。到達(dá)現(xiàn)場后，消防支隊(duì)全勤指揮部一方面全力組織撲救火災(zāi)，另一方面也注重傷員的救援，開始全面搜救事故中可能存在的人員。據(jù)有關(guān)人員稱，救援人員在事故現(xiàn)場及方圓5 公里范圍內(nèi)的區(qū)域均同步實(shí)施搜救。為了防止發(fā)生爆炸，還在盛華化工有限公司的重點(diǎn)區(qū)域?qū)嵭兄攸c(diǎn)排查和處置。為了避免次生事故的發(fā)生，開展了包括勘查現(xiàn)場、處置隱患、實(shí)施監(jiān)護(hù)等一系列行動。在明火撲滅后，也就是當(dāng)日3 時左右，公安部門調(diào)集各類警力（包括交警、巡警、特警）來到現(xiàn)場布置警戒區(qū)，以加強(qiáng)現(xiàn)場管控、秩序維護(hù)等。鑒于此次事故可能對環(huán)境造成巨大影響，環(huán)保部門立即對事故現(xiàn)場及周邊環(huán)境①主要是指大氣、水、土壤等。質(zhì)量進(jìn)行布點(diǎn)監(jiān)測，并時時密切關(guān)注環(huán)境變化。隨后，指揮部責(zé)令盛華化工有限公司采取緊急停產(chǎn)措施，由市安監(jiān)局牽頭，其他相關(guān)部門（如公安、消防部門）配合，邀請相關(guān)專家組成事故隱患排查小組，進(jìn)入現(xiàn)場進(jìn)行逐線逐點(diǎn)排查，防止次生事故的發(fā)生②任廣艷.氯乙烯泄漏爆燃，廠門口車毀人亡［J］.吉林勞動保護(hù)，2019（02）：35-37.。處置流程詳見圖1。

盡管得到及時處理，但該事故仍造成了十分嚴(yán)重的后果。人員傷亡達(dá)46 人，其中24 人死亡（1 人是因后期醫(yī)治無效死亡）、22 人受傷；38 輛大貨車和10 多輛小型車損毀①有研究表明，損毀的 38 輛大貨車中，有31 輛沿 310 省道南側(cè)自盛華化工公司東門西側(cè)至西門東側(cè)擺放；有7輛停放在停車場。損毀的 12 輛小型車停放在盛華化工公司西門、海珀?duì)柟緰|門東側(cè)和停車場附近。，其中大部分是停放在310 省道兩側(cè)等候卸貨的車輛。從事故發(fā)展程度和傷亡情況來看，張家口“11·28”爆炸案是近年來發(fā)生在化工生產(chǎn)行業(yè)央企的傷亡最嚴(yán)重的事故。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，河北省人民政府當(dāng)即成立了“河北張家口中國化工集團(tuán)盛華化工公司‘11·28’重大爆燃事故調(diào)查組”（以下簡稱“事故調(diào)查組”）。事故調(diào)查組由省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省交通運(yùn)輸廳、省總工會和張家口市人民政府等成員單位組成，并聘請國內(nèi)知名專家組成專家組，對事故展開全面調(diào)查。同時，河北省紀(jì)監(jiān)委成立責(zé)任追究組，依法依紀(jì)依規(guī)對有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人開展調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定、查閱資料、現(xiàn)場實(shí)驗(yàn)和專家論證等一系列流程，查明了事故發(fā)生的過程、原因、人員傷亡等方面的基本情況，不僅及時、準(zhǔn)確地認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，還提出了對相關(guān)責(zé)任人員及部門的處置建議，對后期事故的防范和工作改進(jìn)的措施也給出了明確建議。11月30日，張家口市政府召開新聞發(fā)布會，對事故原因及初步調(diào)查結(jié)果向企業(yè)及社會各方面通報，指出涉事企業(yè)的15 名相關(guān)責(zé)任人已被警方控制。12月4日，遇難者名單公布，中國化工集團(tuán)發(fā)布致歉聲明。

張家口爆燃事故也受到了黨中央、國務(wù)院以及中共河北省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。中共中央政治局常委、國務(wù)院副總理韓正等②除韓正副總理外，還有中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理孫春蘭、劉鶴和國務(wù)委員王勇、趙克志等均做出了批示。分別做出重要指示、批示，指出要全力做好傷員救治和事故處置工作，盡快查明事故原因并嚴(yán)肅追究有關(guān)人員責(zé)任，要進(jìn)一步采取措施，排查治理隱患，堅(jiān)決防范、遏制重特大事故的再發(fā)。時任國家應(yīng)急管理部黨組書記的黃明指示立即啟動重大事故應(yīng)急響應(yīng)，委派時任黨組副書記（副部長）的付建華和黨組成員（總工程師）王浩水率工作組趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援處置。國家生態(tài)環(huán)境部、國家衛(wèi)健委、北京市委市政府、81 集團(tuán)軍和有關(guān)醫(yī)院在環(huán)境監(jiān)測、傷者救治等方面也給予了大力支持。中共河北省委書記王東峰第一時間作出批示，并率領(lǐng)省委、省政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門負(fù)責(zé)人趕赴現(xiàn)場，然后到醫(yī)院看望、慰問受傷人員及其家屬，隨后馬不停蹄地主持召開現(xiàn)場辦公會，研究部署事故處置各項(xiàng)工作。由于對該事故的重視，時任河北省省長的許勤也不得不中止出訪行程，緊急回國處理相關(guān)事宜。他到醫(yī)院看望事故受傷人員，趕往現(xiàn)場查看消防救援情況，連夜主持召開專題會議就有關(guān)事件進(jìn)行討論和安排。

事故最終的處理結(jié)果是：（1）公安機(jī)關(guān)對盛華化工有限公司法定代表人江政輝等12 名企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施；（2）對中國化工集團(tuán)有限公司副總經(jīng)理胡徐騰等15 名企業(yè)人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分；（3）對中共張家口市委常委、常務(wù)副市長郭英等13 名地方政府及相關(guān)監(jiān)管部門層面人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分；（4）對盛華化工有限公司、河北安科工程技術(shù)有限公司給予行政處罰；（5）要求中國化工集團(tuán)有限公司向國務(wù)院國資委寫出深刻的書面檢查；（6）建議張家口市安全監(jiān)管局向張家口市人民政府寫出深刻的書面檢查；（7）要求中共張家口市委、市政府向中共河北省委、省政府寫出深刻的書面檢查。

（二）張家口“11·28”爆燃事故的案例分析

就處置情況來看，河北省張家口市“11·28”爆燃事故發(fā)生后，應(yīng)當(dāng)說應(yīng)急管理等相關(guān)部門的應(yīng)急工作是十分得當(dāng)?shù)摹５褪鹿拾l(fā)生的原因而言，存在的問題卻非常值得我們深思。第一，此次爆燃事故原因系盛華化工有限公司違反相關(guān)管理規(guī)定①兩項(xiàng)規(guī)定分別是《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》，盛華化工有限公司違反《氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》（SHS01036-2004） 第2.1 條①和《盛華化工公司低壓濕式氣柜維護(hù)檢修規(guī)程》②的規(guī)定，聚氯乙烯車間的1 號氯乙烯氣柜長期未按規(guī)定檢修。，長期以來缺乏安全觀念，未按規(guī)定檢修聚氯乙烯車間的1 號氣柜。根據(jù)要求，一般1-2年要進(jìn)行1 次中修，5-6年要進(jìn)行1 次大修，然而該企業(yè)長期心存僥幸心理，并沒有重視相關(guān)規(guī)定或要求的落實(shí)。第二，該公司操作人員沒有及時發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障，仍然按照常規(guī)方式進(jìn)行操作。也就是說，是操作人員的不察行為，導(dǎo)致公司的氣柜發(fā)生泄漏的。該公司泄露的氯乙烯氣柜容積為5000 立方米，而氣柜附近約20 米便是310省道，氣柜水槽的頂部僅高于省道8.5米。除此之外，滯留在310省道上的大量運(yùn)輸車輛及有關(guān)人員，都是此次事故的重大安全隱患。這些隱患長期存在著，但該公司卻存在僥幸心理，正如時任應(yīng)急管理部黨組成員及總工程師的王浩水曾指出的，面對著眾多的滯留人員和安全距離的隱患，盛華化工有限公司沒有采取任何避免事故擴(kuò)散的措施。第三，盛華化工有限公司的檢測裝置不到位。依據(jù)相關(guān)規(guī)定，盛華化工有限公司應(yīng)在廠區(qū)內(nèi)安裝相關(guān)氣體監(jiān)測儀器，以監(jiān)測有害氣體、防止泄漏，并需安排檢測人員輪流對廠區(qū)開展區(qū)間檢測，以免固定設(shè)備出現(xiàn)問題或出現(xiàn)檢測盲區(qū)。但事故中，氯乙烯泄漏后廠區(qū)內(nèi)并沒有立即響起警報，說明該公司未有效落實(shí)《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》中檢測與監(jiān)管的相關(guān)規(guī)定。其實(shí)，諸如此類的相關(guān)法律、規(guī)章制度都沒有得到執(zhí)行②《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第2 章第20 條明確規(guī)定：生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品的單位，應(yīng)當(dāng)按照國家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)或者國家有關(guān)規(guī)定對安全設(shè)施、設(shè)備進(jìn)行經(jīng)常性維護(hù)、保養(yǎng)，保證安全設(shè)施、設(shè)備的正常使用。同樣，《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第2章第21 條明確規(guī)定：生產(chǎn)、儲存危險化學(xué)品的單位，應(yīng)當(dāng)在其作業(yè)場所設(shè)置通信、報警裝置，并保證處于適用狀態(tài)。還有，《危險化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第2 章第19 條明確規(guī)定：危險化學(xué)品生產(chǎn)裝置或者儲存數(shù)量構(gòu)成重大危險源的危險化學(xué)品儲存設(shè)施，與道路交通干線的距離應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。但是該《條例》規(guī)定的條款如何加以落實(shí)的問題則是關(guān)鍵。類似的還有《安全生產(chǎn)法》等亦是如此，在此不一一贅述。。早在2015年8月，河北省安監(jiān)局監(jiān)察總隊(duì)三處在盛華化工有限公司組織執(zhí)法檢查活動期間，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)該公司存在71 項(xiàng)隱患和問題，其中就包括這次事故中引發(fā)爆燃的危險化學(xué)品的監(jiān)測設(shè)施缺失問題。很明顯盛華化工有限公司后來對于此問題未予以整改，檢修需用的材料不能及時到位并且檢測儀器的資金也得不到保障。據(jù)稱在事故發(fā)生前的幾個月，該公司還實(shí)施過一次應(yīng)急演練，但顯然，這里存在著應(yīng)急預(yù)案虛設(shè)，應(yīng)急演練流于形式的問題。第四，相關(guān)管理制度缺失。據(jù)調(diào)查，盛華化工有限公司生產(chǎn)過程當(dāng)中無嚴(yán)格妥善的管理制度以及防范機(jī)制，隱患排查治理不到位，風(fēng)險管控能力不足，勞動紀(jì)律渙散，應(yīng)急處置能力差③河北張家口盛華化工“11·28”重大爆燃事故［J］.安全與健康，2019（04）：7-8.。例如，事發(fā)前的2018年11月27日午時左右，操作人員李永軍曾進(jìn)入場地檢查，未見有何異常后，便開始習(xí)慣性地玩起了手機(jī)。在該公司中，工藝管理虛置，難以獲取操作記錄的詳實(shí)信息，更不能查閱到有關(guān)裝置的參數(shù)，嚴(yán)重影響了后期事故的準(zhǔn)確調(diào)查和分析。盛華化工有限公司是張家口市的經(jīng)濟(jì)支柱企業(yè)，也是全國化工500 強(qiáng)之一，而此次爆燃事故并非該公司近年來的第一起安全生產(chǎn)事故。早在2013年左右，盛華化工有限公司就曾發(fā)生過兩起安全生產(chǎn)責(zé)任事故，共導(dǎo)致2 人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失各80 萬元，而事故原因就是違章操作。但是顯然企業(yè)及相關(guān)人員并沒有給予應(yīng)有的重視，這才有了后面的也就是本論文所研究案例中的事故發(fā)生。

應(yīng)當(dāng)說，自從亞當(dāng)·斯密的市場化理論及強(qiáng)調(diào)政府“守夜人”角色的理論產(chǎn)生以來，市場就作為一種重要主體或機(jī)制在社會治理中發(fā)揮著重要作用。根據(jù)這一理論，市場在一定程度上是可以通過人與人之間的自利而實(shí)現(xiàn)公共利益最大化的，而在這個過程中，政府扮演的是不需要干預(yù)市場的守夜人角色。但是，后來的實(shí)踐證明了這種讓政府純粹充當(dāng)“守夜人”角色的理論是行不通的。人們發(fā)現(xiàn)，企業(yè)作為理性的市場經(jīng)濟(jì)主體，往往不能自覺地遵守相關(guān)規(guī)定，而常常存在著機(jī)會主義的行為。因此，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)注重政府在市場經(jīng)濟(jì)中的作用的“凱恩斯主義”由此產(chǎn)生。國內(nèi)學(xué)者曹沛霖曾指出，從橫向不同國家的視角來看，不論是什么樣的經(jīng)濟(jì)體制形式，市場主體的行為都是需要被約束的；如果缺乏必要的約束或者約束力不夠，那么一些不正當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)行為就不可避免①曹沛霖.政府與市場［M］.杭州：浙江人民出版社，1998：序言6-10.，說的是實(shí)情。

該事故的發(fā)生固然有企業(yè)這個市場主體的原因，但政府這只看得見的手的作用發(fā)揮也有值得商榷的諸多問題。回顧案例可知，盛華化工有限公司正門所對的馬路、也就是事故發(fā)生地，屬于“三不管地帶”。其中所涉及的政府部門之間的利益、權(quán)責(zé)關(guān)系十分復(fù)雜。原本為行車道，后長期被大貨車占用，但由于張家口市、宣化區(qū)交通局相互推諉，都堅(jiān)決認(rèn)為事發(fā)地區(qū)為對方管轄。據(jù)了解，事發(fā)地道路屬于區(qū)縣合辦，負(fù)責(zé)相關(guān)管轄監(jiān)督事務(wù)的應(yīng)是宣化區(qū)交通局，而宣化區(qū)交通局辦公室一名負(fù)責(zé)人則表示，事發(fā)地已歸屬張家口市，目前屬于市交通局管理。同時，交通運(yùn)輸部門負(fù)責(zé)的道路養(yǎng)護(hù)工程，亦未考慮該公司對該路段安全構(gòu)成的威脅，是該路段的安全風(fēng)險存在重大隱患的原因之一。

應(yīng)急管理部的成立要解決的直接問題就是應(yīng)急實(shí)踐中的治理“碎片化”問題。其實(shí)關(guān)于治理的碎片化問題，是自公共行政誕生之日起就難以避免的問題，是專業(yè)分工的必然結(jié)果。鑒于此，應(yīng)急管理部在整合了原來散落在各個職能部門、機(jī)構(gòu)的與應(yīng)急管理相關(guān)的職能機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上組建，是符合行政管理或是公共管理的專業(yè)分工與職能一致的原則的。但在本案例中，政府的很多職能部門，如除安監(jiān)局外，交通管理部門、住房建設(shè)部門、公安部門、國土資源部門，甚至還包括法院在內(nèi)的司法機(jī)關(guān)都涉入其中。也就是說，實(shí)際上應(yīng)急管理工作涉及的不僅僅是應(yīng)急管理部門，還可能涉及很多其他部門或主體之間的合作與協(xié)調(diào)。這是一個政府間如何進(jìn)行合作的事關(guān)“整體性政府”的建構(gòu)問題。美國中佛羅里達(dá)大學(xué)（英語簡稱為UCF）教授胡倩（2019；2020）曾就應(yīng)急管理領(lǐng)域中運(yùn)用社會網(wǎng)絡(luò)分析方法探討政府間合作的研究文獻(xiàn)進(jìn)行過系統(tǒng)的梳理②胡倩.美國應(yīng)急管理組織間網(wǎng)絡(luò)研究述評［J］.公共管理與政策評論，2019（01）：31-39.，其中涉及的理論研究、實(shí)踐工作方法都是值得我們借鑒與學(xué)習(xí)的。這個問題我們還沒有充分處理好，也是造成隱患和其他麻煩得不到及時消除的原因。

另一個問題是，規(guī)章制度如何才能得到有效落實(shí)的問題。盛華化工有限公司廠區(qū)外南側(cè)道路（該道路為張家口望山循環(huán)經(jīng)濟(jì)示范園區(qū)道路）全長2705 米。2013年，河北省人民政府批準(zhǔn)升級為省道（310 省道）。2016年，為了進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)管理行為，張家口市宣化區(qū)公安分局（這里是指交警二大隊(duì)）沿310 省道兩側(cè)1 公里范圍內(nèi)，設(shè)立了10 塊禁停標(biāo)志牌（注明禁止通行時間是20：00-8：00）①任廣艷.氯乙烯泄漏爆燃，廠門口車毀人亡［J］.吉林勞動保護(hù)，2019（02）：35-37.。另據(jù)有關(guān)報道，盛華化工有限公司廠區(qū)外310 省道上運(yùn)輸貨車大量滯留現(xiàn)象近幾年幾乎從未間斷，嚴(yán)重違反法律法規(guī)的相關(guān)規(guī)定。事故發(fā)生當(dāng)天，盛華化工有限公司前310 省道、靠近海珀?duì)柟疽粋?cè)的主道和便道便停了兩排運(yùn)貨車，所以本次事故的遇難者多為滯留的貨車司機(jī)。但問題是，為什么這些明令禁止或不合規(guī)的行為會長期存在，張家口市宣化區(qū)設(shè)立禁止標(biāo)志牌后，為什么不采取有力措施“禁”。

事故還波及盛華化工有限公司南側(cè)停車場（以下簡稱“停車場”）。該停車場所在地與盛華化工有限公司正門相對，占地約80 畝，起初由個體戶張世元經(jīng)營，2009年起由公民張世廣經(jīng)營。張世廣在該地塊非法修建 8 排平房。2012年，他看到巨大的餐飲需求后，在緊鄰現(xiàn) 310 省道的第一排平房開了一家飯館。隨之，院內(nèi)就慢慢成為停車場，張世廣本人最后干脆經(jīng)營起停車業(yè)務(wù)。對此行為，政府也不是沒有采取過措施。據(jù)相關(guān)報道，早在2014年，針對張世元非法建房的行為，原宣化縣國土資源局，就作出過自行拆除和罰款的處罰決定，而且，為了保證該處罰得到有效落實(shí)，還曾向縣司法部門申請過強(qiáng)制執(zhí)行②任廣艷，氯乙烯泄漏爆燃，廠門口車毀人亡［J］.吉林勞動保護(hù)，2019（02）：35-37.。接著，也就是同年 11月15日，原宣化縣法院送達(dá)《行政受理案件通知書》給原宣化縣國土資源局。在一系列相關(guān)措施的作用下，2016年7月，以安全防護(hù)距離不足為由，宣化區(qū)政府強(qiáng)行拆除該停車場20 間違建房屋。2017年9月，宣化區(qū)政府又相繼拆除停車場大門及圍墻等。盡管政府采取了諸多的措施，但不知何故，張世廣仍在該地塊繼續(xù)非法建房并收取停車費(fèi)。

另外，相關(guān)報道還指出，上級政府部門曾就該風(fēng)險隱患問題對當(dāng)?shù)卣逻_(dá)過文件，要求當(dāng)?shù)卣嚓P(guān)部門給予重視并及時采取相應(yīng)措施③自2017年以來，上級有關(guān)部門下發(fā)危險化學(xué)品領(lǐng)域安全隱患排查治理相關(guān)文件16 份。。但張家口市安監(jiān)局在貫徹落實(shí)上級文件要求過程中流于形式，“以文件落實(shí)文件”，并沒有對盛華化工有限公司采取任何措施，而且即使日常監(jiān)督檢查也存在頻次不高、發(fā)現(xiàn)不了隱患的問題。如：類似氯乙烯氣柜，都有相應(yīng)的氣體檢測報警裝置，而事發(fā)后記者致電張家口市安監(jiān)局相關(guān)部門負(fù)責(zé)人，該負(fù)責(zé)人卻表示該廠有相關(guān)報警裝置，但對當(dāng)晚氣體探測報警裝置沒有響的原因又表示不知情④胥大偉.張家口爆炸調(diào)查：疏于監(jiān)管，“定時炸彈”存在已久［J］.安全與健康，2019（01）：4-8.。

三、研究結(jié)果的討論

為了證實(shí)上述問題具有普遍性，論文又進(jìn)一步根據(jù)一般、較大、重大、特別重大事故不同等級，就我國近20年來中小城市安全生產(chǎn)類事故（事故調(diào)查報告及詳實(shí)信息）的50 個案例進(jìn)行01-50的編號，采用文本分析方法⑤美國傳播學(xué)者伯納德·貝雷爾森（Bernard Berelson）指出：“內(nèi)容分析是一種對傳播內(nèi)容進(jìn)行客觀、系統(tǒng)和定量描述的研究方法”。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，內(nèi)容分析一般要經(jīng)過選擇、分類、統(tǒng)計(jì)等三個階段（劉建明，1993）。詞語是組成文本內(nèi)容的最基本單位（李浩，2017），需要在數(shù)據(jù)加工階段，將文本內(nèi)容進(jìn)行分詞處理，以達(dá)到文本內(nèi)容量化和文本數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化的目的，從而為挖掘文本內(nèi)容提供合適的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。進(jìn)一步印證和深入探討上述問題。50 個案例對應(yīng)其各自類別列表⑥案例根據(jù)事故調(diào)查報告及信息的詳實(shí)程度，也盡可能保證案例集合當(dāng)中能夠涵蓋各類安全生產(chǎn)事故。例如：?；?、金屬及煙花爆竹等生產(chǎn)過程中產(chǎn)生的爆燃事故；礦井瓦斯爆炸、透水、井下運(yùn)輸類事故；坍塌及墜落類事故；車輛傷害及運(yùn)輸事故；污染事故；起重傷害；機(jī)械傷害；火災(zāi)八類。，如表1 所示。

表1 案例集合分類

續(xù)上表

基于論文的主要目的所在，此處關(guān)于文本分析的過程不作詳細(xì)的論述，僅就其研究得出的結(jié)果進(jìn)行展示和說明。具體如表2所示：

表2 事故發(fā)生原因關(guān)鍵詞檢索次數(shù)統(tǒng)計(jì)

其中企業(yè)自身安全意識差，安全管理及培訓(xùn)不足的項(xiàng)目所占比例達(dá)30%；事發(fā)單位應(yīng)急管理能力不足，風(fēng)險管控能力差的項(xiàng)目占17%；政府、應(yīng)急管理等有關(guān)部門監(jiān)管不力的項(xiàng)目占27%；相關(guān)法律法規(guī)不健全的項(xiàng)目占7%；法律執(zhí)行無保障的項(xiàng)目占13%；應(yīng)急管理部門體制問題，各部門統(tǒng)籌協(xié)作能力不足占6%。就上述幾個方面的所涉及的責(zé)任主體而言，顯然，有的屬于企業(yè)層面的問題或責(zé)任，有的屬于管理層面的問題和責(zé)任，還有的屬于相關(guān)法律法規(guī)不健全、法律執(zhí)行無法保障等方面的原因，其中后兩個在整個案例樣本集合當(dāng)中出現(xiàn)的頻次為73 次，占比20%。現(xiàn)筆者詳細(xì)列舉在50 個樣本集合當(dāng)中所出現(xiàn)的典型的法律缺陷。例如，江蘇響水爆炸案（2019）調(diào)查報告中提到的《國家危險廢物名錄》（2016）第8條指出，對不明確是否具有危險特性的固體廢物，應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定的危險廢物鑒別標(biāo)準(zhǔn)和鑒別方法予以認(rèn)定。這里需要注意的是，這一條文中關(guān)于國家規(guī)定鑒別標(biāo)準(zhǔn)和方法的依據(jù)，到底是哪些文件或規(guī)章，還有若存在文件或規(guī)章規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和方法交叉打架的情況，應(yīng)當(dāng)如何處理等等，都不明確。因此，這一條文顯然存在著模糊性，落實(shí)操作起來存在嚴(yán)重困難。類似的情況還比較普遍，在此不一一列舉。

美國著名公共管理學(xué)者貝瑞·波茲曼的觀點(diǎn)似乎是值得借鑒的。在其《所有組織都是公共的》一書中，波茲曼就提出過，現(xiàn)代社會“所有的組織都是公共的”。它們只是“公”或者“私”的程度不同，但都會受制于國家的政治、經(jīng)濟(jì)、法律、管理規(guī)制和社會價值的制約，需要交稅，不能違反社會公德和公眾利益。產(chǎn)權(quán)屬于私有的組織可能有重要的公益性和依靠公共財(cái)政運(yùn)行，如私立大學(xué)、醫(yī)院和科研機(jī)構(gòu)；產(chǎn)權(quán)屬于公有的組織，如事業(yè)單位和國企，也有不少市場行為，甚至靠市場收益運(yùn)行和生存。國家治理的目標(biāo)，就是創(chuàng)造和執(zhí)行制度，構(gòu)建環(huán)境，推動社會公共利益的充分實(shí)現(xiàn)，防止公共利益遭到不法侵犯或者威脅，而不是只要經(jīng)濟(jì)、特別是GDP 增長，“市場不失靈”就行。

需要注意的是，本課題的研究結(jié)的，不僅體現(xiàn)在事前的預(yù)防措施方面，而且也能從后期的處罰措施方面得到相關(guān)的證明。關(guān)于事故處理結(jié)果的關(guān)鍵詞檢索次數(shù)統(tǒng)計(jì)的情況大致是這樣的：罰款的案例有40 項(xiàng)，沒收違法所得的案例有8 項(xiàng)，關(guān)閉涉事企業(yè)的案例11 項(xiàng)，不同程度的刑罰的案例有18 項(xiàng)，吊銷證件的案例有18 項(xiàng)。這些結(jié)果可以說明我國基層中小城市生產(chǎn)安全事故的最終處理決定的概況。很明顯，我們的處理還是以經(jīng)濟(jì)處罰為主，如罰款和沒收違法所得，占比是最多的，達(dá)到50%的程度。這可以看作是林德布洛姆所說的經(jīng)濟(jì)手段。但隨著生產(chǎn)利潤的提高，有限數(shù)額罰款或許并不成為企業(yè)最擔(dān)心的問題，所以讓法律責(zé)任承擔(dān)方式“多元化”，也是預(yù)防生產(chǎn)安全事故執(zhí)法方面應(yīng)著重考慮的問題，否則很難起到實(shí)質(zhì)性的規(guī)制和約束作用。其他類型的處置措施，總體上是比較少的，如關(guān)閉企事業(yè)單位、吊銷證件以及刑罰等。這里列舉的三項(xiàng)措施，可以看作是林德布洛姆所說的權(quán)力的機(jī)制，但實(shí)際力度并不強(qiáng)?？傊?，就權(quán)力的機(jī)制的運(yùn)用力度，以及就經(jīng)濟(jì)處罰的程度而言，現(xiàn)有的手段都不足以激勵、指引涉事企業(yè)對事前的預(yù)防加以重視。制度作為規(guī)制人們行動、減少機(jī)會主義的約束性條件，如果不能科學(xué)合理有效，特別是不能發(fā)揮約束、激勵、指引作用，那么制度就會如同虛設(shè)。一個社會沒有制度是不行的，對于一個正處于迅速變革的轉(zhuǎn)型期的國家而言，沒有完善的制度會使政府治理遇到巨大的艱難和挑戰(zhàn)，這里關(guān)于安全生產(chǎn)領(lǐng)域的應(yīng)急管理就是其中的艱難和挑戰(zhàn)之一。

綜上所述，本文所研究的案例中呈現(xiàn)的應(yīng)急管理實(shí)踐中的問題不是特例，而是各行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)十分普遍的現(xiàn)象。西方學(xué)者中有人指出，治理主體的多元化也是存在著失敗的可能的，所以大家仍然主張依靠政府作為合法的暴力使用者的身份，來協(xié)調(diào)各治理主體間的關(guān)系，進(jìn)行相應(yīng)的制度設(shè)計(jì)①王臻榮.治理結(jié)構(gòu)的演變：政府、市場與民間組織的主體間關(guān)系分析［J］.中國行政管理，2014（11）：56-59.。從歷史上看，“任何國家的治理，都需要有政府權(quán)力的存在和運(yùn)作，這是人類進(jìn)入文明時代后就不能超越的設(shè)定?，F(xiàn)代社會雖然已經(jīng)是一個相對發(fā)達(dá)的文明社會階段，但目前還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到恩格斯所說的“把國家與青銅器、紡車一起陳列于博物館的時候”②郝海俠.全球化進(jìn)程中公民與政府的互信與回應(yīng)［D］.上海：上海師范大學(xué)，2003.。哪怕是在高喊自由主義的西方，政府的缺位亦是會帶來難以預(yù)料的后果的，這在波蘭尼的名著《大轉(zhuǎn)型》中就有過系統(tǒng)的論述。對于中國來說，政府作用可能更為關(guān)鍵和重要。其實(shí)，這里涉及的是一個國家能力構(gòu)建的問題。正如福山曾提出的，擁有一個能夠提供基本秩序和治理能力的政府，是一個信息技術(shù)迅速變革中的國家的經(jīng)濟(jì)社會增長與發(fā)展的基本條件，更是處于巨大轉(zhuǎn)型中的發(fā)展中國家要解決的首要問題，而解決的最主要途徑可能就是完善關(guān)于責(zé)任、法治和公正的制度。而從本研究看，在這三者之中，責(zé)任可能是最為重要的。

四、結(jié)論

本研究的目的主要在于探討基層應(yīng)急管理過程中的預(yù)防環(huán)節(jié)缺乏的問題?；诎咐芯康膬?yōu)勢，論文主要運(yùn)用張家口盛華化工有限公司“11·28”重大爆燃事故進(jìn)行個案分析。研究結(jié)果表明，在事故發(fā)生后的政府應(yīng)急管理的一系列處置措施都是非常及時的、高效的。但就應(yīng)急管理全過程而言，前置階段也就是預(yù)防環(huán)節(jié)，諸多方面沒有得到應(yīng)有的重視。具體表現(xiàn)為交管部門執(zhí)法不嚴(yán)、區(qū)域行政監(jiān)管職責(zé)不明確、安監(jiān)部門監(jiān)管不力，尤其是區(qū)域行政監(jiān)管職責(zé)沒有完全落實(shí)到位等。這才致使盛華化工有限公司長期忽視安全隱患、未按規(guī)定檢修、監(jiān)控系統(tǒng)缺失、安全教育培訓(xùn)走過場、應(yīng)急演練流于形式、日常安全管理混亂、安全管理體制建設(shè)不完善等問題沒有得到及時處理，最后釀成災(zāi)難性事故。這反映出我國基層應(yīng)急管理實(shí)踐中缺乏“全過程”思維③張海波.應(yīng)急管理的全過程均衡：一個新議題［J］.中國行政管理，2020（03）：123-130.。而通過對50 個生產(chǎn)安全領(lǐng)域案例的文本分析，可以確證，預(yù)防缺失的問題在基層應(yīng)急管理實(shí)踐中是十分普遍的。

基于上述分析，我們認(rèn)為，2018年國家應(yīng)急管理部的組建，能夠解決的是由專業(yè)分工所帶來的治理“碎片化”問題，但這種部門的重組其實(shí)并不能直接解決所有的問題，在應(yīng)急管理部組建之后，還需要對應(yīng)急管理理論和實(shí)踐進(jìn)行系統(tǒng)的分析，提出有價值的思路。就本案例看，以應(yīng)急管理的全過程視角去開展應(yīng)急管理實(shí)踐，尤其是加強(qiáng)應(yīng)急管理過程中的預(yù)防問題，是當(dāng)下迫切需要加以研究和解決的重要課題。應(yīng)急管理是包含諸多領(lǐng)域的具有非常寬泛的外延的概念。論文主要關(guān)注的是那些生產(chǎn)安全事故類的應(yīng)急管理案例，勢必會影響到單案例研究結(jié)論適用性的外推價值。后期課題研究將進(jìn)一步全面收集各領(lǐng)域應(yīng)急管理案例，就本論文提出的預(yù)防缺失的問題進(jìn)一步分析其研究結(jié)論的普遍性及差異性，從而使論文的研究結(jié)論的依據(jù)更加堅(jiān)實(shí)可靠。另外，根據(jù)我們的觀察，應(yīng)急管理過程中還有很多問題是需要及時解決的，尤其是專業(yè)分工帶來的政府部門間合作的問題。這或許就是國內(nèi)外學(xué)界普遍探討的“整體性政府”問題的原因。2018年應(yīng)急管理部組建以來，應(yīng)急管理部門如何有效開展應(yīng)急管理工作，是接下來很長一段時期的重要議題。據(jù)筆者所知，地震系統(tǒng)的應(yīng)急救援部門被劃出，成為應(yīng)急管理部的重要組成部門①郗蒙浩，郭燕，趙秋紅.基于應(yīng)急管理組織體系設(shè)計(jì)的非常規(guī)突發(fā)事件的應(yīng)對途徑［J］.齊齊哈爾大學(xué)學(xué)報（哲學(xué)社會科學(xué)版），2019（01）：71-74.。但在地震應(yīng)急管理實(shí)踐中，該職能是并不能完全脫離與原有部門的聯(lián)系的，尤其是業(yè)務(wù)的密切相關(guān)性是短時期內(nèi)難以消除的。這在早期行政管理學(xué)派中代表人物古利克那里就有過闡釋。古利克就專業(yè)分工的問題曾提出過，即使是認(rèn)可了專業(yè)分工的優(yōu)勢，我們也不得不指出專業(yè)分工也是有其局限性的，有些業(yè)務(wù)聯(lián)系是無法因?yàn)榉止ざ环珠_的。如何解決應(yīng)急管理實(shí)踐工作中的合作問題，或許是未來應(yīng)急管理理論與實(shí)踐中要關(guān)注的重點(diǎn)之一，而我們可以在前期研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合中國的實(shí)踐去進(jìn)一步探討這個問題。