基于層面解剖的后腹腔鏡輸尿管切開取石術的療效研究

趙學良

(亳州市中醫(yī)院泌尿外科，安徽 亳州，236800)

隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，開放手術治療輸尿管上段結石已被輸尿管硬鏡碎石取石術、經皮腎鏡碎石取石術、輸尿管軟鏡碎石取石術、后腹腔鏡切開取石術等微創(chuàng)手術所取代。輸尿管鏡碎石取石術治療輸尿管上段結石因結石位置較高、輸尿管遠端扭曲與狹窄等問題，可能出現(xiàn)碎石困難、效率低下，甚至無法完成手術的情況[1]。經皮腎鏡碎石取石術需在腎臟建立通道，會對腎臟造成一定損害，并可能繼發(fā)出血、敗血癥等并發(fā)癥[2]。對于最大徑>1 cm且嵌頓的輸尿管結石，常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開取石術可整塊取出結石，術后康復快，得到了廣泛應用[3]。但也因解剖技術、視野不清等問題，常出現(xiàn)如血管損傷、輸尿管損傷、尿瘺、輸尿管狹窄等并發(fā)癥[4]。邱劍光等[5]于2009年首次提出層面解剖、層面外科理論，根據(jù)腎周腹膜后隙腔鏡下解剖學特點，手術從無血管平面進行，發(fā)現(xiàn)應用層面解剖可有效降低腹腔鏡上尿路手術中的出血量、副損傷，提高手術安全性[6]。2019年1月至2021年8月我院應用基于層面解剖的層面外科后腹腔鏡技術治療輸尿管上段結石，臨床療效良好。本文對比分析基于層面解剖的層面外科后腹腔鏡與常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開取石術，探討基于層面外科后腹腔鏡輸尿管切開取石術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2019年1月至2021年8月我院收治的80例輸尿管結石患者的臨床資料，手術均由同一手術組、同一術者施行，隨機分為實驗組(基于層面解剖的層面外科后腹腔輸尿管切開取石術，n=40)與對照組(常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開取石術，n=40)。納入標準：輸尿管結石≥10 mm，單枚位于輸尿管上段。排除標準：有輸尿管合并癥、嚴重的心肺疾患﹑難以糾正的高血壓或糖尿病﹑出凝血機制障礙、全身感染、有后腹腔與輸尿管手術史。兩組患者年齡、性別、結石大小、部位、BMI等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 手術方法 對照組：均采用氣管內全麻，患者取完全健側臥位。腰部墊海綿枕，升高腰橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距離。頭部、健側肩下、上肢墊海綿軟枕，健側下肢呈90°屈曲，患側下肢伸直，兩下肢間墊海綿軟枕。用約束帶于骨盆、膝關節(jié)處固定體位。腋中線髂前上棘上方2橫指處做1.5 cm切口，切開皮膚、皮下組織，用兩把血管鉗交替分離進入腹膜后腔，置入自制氣囊，注氣700 mL，維持擴張狀態(tài)3 min。在示指引導下，分別于腋后線十二肋下緣切開穿刺10 mm Trocar、腋前線平腋后線Trocar處切開穿刺5 mm Trocar，使3枚Trocar呈倒等腰三角形。腋后線Trocar注入CO2，壓力維持在14 mmHg。清理腎旁脂肪，使其翻轉至髂窩；切開腎筋膜，背側切開腎周脂肪囊，暴露出腎實質。順腎實質背側、腎下極探及輸尿管與結石，用輸尿管抓鉗于結石上方固定，電鉤切開輸尿管，取出結石，放置雙J管，4-0可吸收線縫合輸尿管創(chuàng)口，放置引流，關閉切口。術后預防性應用抗生素，防止感染?；趯用娼馄实膶用嫱饪坪蟾骨荤R手術：術前準備、麻醉、體位、Trocar位置同常規(guī)手術，首先進入并建立腎旁脂肪淺面與腹橫肌間平面，電鉤擴大平面，注意平面間的血管，用電鉤裁剪術區(qū)腎旁脂肪，切斷其支配的血管(圖1)。進入腎旁脂肪深面、側錐筋膜間平面，見平面間呈白色蜘蛛網(wǎng)狀，層面注意平面間的穿支血管。將腎旁脂肪游離后用吸引器管經10 mm Trocar吸出(圖2)。于腰方肌外側用電鉤切開側錐筋膜，進入腎周脂肪后方腎筋膜與腰方肌腰大肌間的腰肌前平面。平面呈白色蜘蛛網(wǎng)狀，有少許穿支血管(圖3)。向內擴大腰肌前平面。腎筋膜在腰大肌中內部前方與腰大肌筋膜相融合不能分離。于融合部外側用電鉤切開腎筋膜，進入腎筋膜腔內的腰肌前平面，并沿腰肌前平面向內到達輸尿管筋膜腔隙。用電鉤切開輸尿管筋膜，見輸尿管筋膜與輸尿管間有脂肪填充(圖4)。腎盂側脂肪較厚并有血管伴行，向下脂肪較薄，探及結石(圖5)，于結石上方用輸尿管鉗固定，冷刀切開輸尿管，取出結石并放置雙J管，用4-0可吸收線連續(xù)對位縫合輸尿管(圖6)。放置引流管，關閉切口。術后預防性應用抗生素，防止感染。

圖2 a：顯示腎旁脂肪與側錐筋膜間的血管；b：完全游離后的腎旁脂肪用吸引器管吸出

圖3 分離輸尿管的路徑(腰方肌外側用電鉤切開側錐筋膜，進入腎周脂肪后方腎筋膜與腰方肌腰大肌間的腰肌前平面。平面呈白色蜘蛛網(wǎng)狀)

圖4 擴大腰肌前平面(腰大肌筋膜外側用電鉤切開腎筋膜，進入腎筋膜腔內的腰肌前平面，向內到達輸尿管筋膜腔隙。用電鉤切開輸尿管筋膜，見輸尿管筋膜與輸尿管間有脂肪填充)

圖5 結石部輸尿管增粗，局部蒼白

圖6 輸尿管的處理(a：冷刀切開結石部輸尿管；b：取出結石；c：放置雙J管；d：縫合輸尿管)

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術中出血量、術中腹膜與大血管損傷、引流量(術后24 h評估)、術后下床活動時間、術后感染與尿瘺、住院時間、術后疼痛、止痛劑的應用等情況，術后疼痛采數(shù)字等級評分量表法于術后24 h進行評分，0分為無疼痛；4分以下為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)；4～7分為中度疼痛；7分以上為重度疼痛(疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒)[7]。術后3個月隨訪，對比兩組輸尿管狹窄情況。

2 結 果

兩組后腹腔鏡手術均獲成功。實驗組手術時間、術中出血、術中并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。實驗組術后24 h引流量、下床活動時間、疼痛評分、止痛劑的應用及住院時間亦優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。實驗組未發(fā)生感染與尿瘺；對照組發(fā)生2例感染、3例尿瘺，保守治療7 d后尿瘺消失。術后隨訪3個月，對照組發(fā)生輸尿管狹窄3例，兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者手術情況的比較

表3 兩組患者恢復情況的比較

3 討 論

人體各器官均由多層筋膜包繞，這些筋膜間及相鄰器官的筋膜間均存在無血管平面，經過這些平面手術就是層面外科的基本理念?；趯用娼馄实膶用嫱饪聘骨荤R手術，更加精細，術野幾乎未見滲血，減少了層面解剖迷失、層面破壞及手術副損傷[8]。我們將層面解剖應用于后腹腔鏡輸尿管切開取石術，取得了良好效果。

3.1 腎旁脂肪的處理 腎旁脂肪位于側錐筋膜與腹橫筋膜之間的筋膜腔隙。腎旁脂肪是紋理較粗的蜂窩脂肪組織。腎旁脂肪與腹橫筋膜間、側錐筋膜間存在天然平面。對腎旁脂肪的處理是擴大腹膜后間隙、清晰顯示解剖標志的有力保障。進入腎旁脂肪間隙后由頭側向髂窩分離腎旁脂肪，并將分離的腎旁脂肪垂于髂窩，可使腹膜后解剖更加清晰可辨[9]。Socarrás等[10]認為，腎旁脂肪解剖對于術中保持舒適、最大化手術區(qū)域至關重要，同時將游離的腎旁脂肪留在腹膜后下部。但腎旁脂肪的血供主要來自腎旁脂肪淺面進入腹壁肌的分支、腎旁脂肪深面與側錐筋膜間的交通支，內側、下部血供極少，保留分離后的腎旁脂肪有缺血壞死的風險[11]。我們發(fā)現(xiàn)，腎旁脂肪血供主要來自上方、背側，下方腎旁脂肪血供較少。常規(guī)組保留腎旁脂肪，游離遠離腎臟的輸尿管時，脂肪進入術區(qū)會影響操作，其中2例患者感染，引流液增多。實驗組用電鉤由需要切除的腎旁脂肪周圍切開，將血供阻斷，再從腎旁脂肪深面與側錐筋膜間分離，做到無血分離，吸出脂肪，與對照組相比，在引流量、并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢。

3.2 側錐筋膜的處理 側錐筋膜覆于腎筋膜后葉表面，由腰大肌筋膜向前延伸，過側腹膜返折向前與腹橫筋膜延續(xù)。腹膜返折線位于側錐筋膜的深面。腎筋膜淺面與側錐筋膜間薄層脂肪填充，此脂肪稱脂肪錐，腹膜位于脂肪錐的淺面[12]。側錐筋膜損傷、撕裂可造成腹膜的穿孔破裂，二氧化碳進入腹腔，使后腹膜塌陷造成手術難度加大[13]。有研究表明[14]，腹膜的完整性可使后腹腔鏡手術的手術時間縮短、出血減少、并發(fā)癥減少；因此，保護側錐筋膜非常重要。本研究中，對照組分離時未保護側錐筋膜，5例出現(xiàn)腹膜損傷；實驗組分離的同時保護側錐筋膜，并可觀察到脂肪錐越向髂窩方向越厚。因此我們分離側錐筋膜時先從下方切一小口，確定側錐筋膜下間隙后再向上分離、擴大間隙，隨著間隙、層面的擴大及脂肪錐的切開，腹膜返折自動向前回縮，可防止腹膜損傷，與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。

3.3 輸尿管的分離 輸尿管位于輸尿管筋膜內，內側的輸尿管系膜有供應輸尿管的血管，輸尿管外側與腎筋膜相鄰。Ochi等[15]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，輸尿管筋膜腔與腎筋膜腔是兩個獨立結構。輸尿管血管走行于輸尿管筋膜內。腎下極有腎周脂肪下靜脈，腎周脂肪與深筋膜間有少量的血管，性腺靜脈與腎周脂肪下靜脈在腎周脂肪中走行，在腎周脂肪的下極相連。腎脂肪囊外平面，位于腎脂肪囊與腎筋膜前后葉之間，是到達輸尿管、腎門、腎上腺的必經之路[16]。對照組打開腎周脂肪向下分離尋找輸尿管，切開組織過多，需要處理的血管較多；實驗組順腰肌前平面分離再躍遷至輸尿管筋膜，使分離輸尿管更容易，術中創(chuàng)傷小。實驗組在手術時間、引流量、術后疼痛評分、止痛劑應用方面具有明顯優(yōu)勢。

3.4 結石與輸尿管的處理 準確定位結石可縮短手術時間[17]。我們體會，準確定位輸尿管結石除術前仔細閱片外，還可觀察結石部輸尿管的表現(xiàn)。首先透過輸尿管筋膜觀察，結石部輸尿管周圍血管聚集、水腫明顯，結石部輸尿管上下兩端正常；結石處輸尿管局限性增粗管壁蒼白；輸尿管蠕動在結石部位消失或變慢；輕觸可探及局限性變硬的輸尿管。通過此法可明顯加快對結石部位的確定。本研究中，實驗組手術時間明顯縮短，且無結石移位。電鉤切開輸尿管雖然能保持術野的清晰，但電鉤對輸尿管產生的熱損傷可使輸尿管形成疤痕，造成狹窄[4]。對照組采用電鉤切開輸尿管且擠壓結石下方輸尿管，以達到取石目的，隨訪時3例出現(xiàn)輸尿管狹窄；研究組在確定結石位置后用冷刀切開輸尿管，切忌擠壓結石下方輸尿管，結石表面壁不光滑，擠壓可能造成輸尿管黏膜損傷，實驗組未發(fā)生狹窄。

經髂前上棘上方Trocar外將帶導絲的雙J管置入輸尿管內。輸尿管切口采用連續(xù)對位縫合，縫線收緊以對位為宜，防止過緊，以免造成缺血壞死、出現(xiàn)尿瘺。實驗組采用此法，無尿瘺、感染發(fā)生；對照組發(fā)生3例尿瘺、2例感染；實驗組優(yōu)勢明顯?；趯用娼馄实暮蟾骨荤R輸尿管切開取石術創(chuàng)傷小，對周圍組織干擾較少，可早期下床活動，與對照組相比優(yōu)勢明顯，住院時間明顯縮短。

綜上所述，應用基于層面解剖的后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管上段結石術中無血操作，在手術時間、疼痛程度、鎮(zhèn)痛劑使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、術后康復方面優(yōu)于常規(guī)后腹腔鏡輸尿管切開取石術，值得在臨床中推廣應用。

致謝：本文手術設計與寫作過程得到中山六院泌尿外科邱劍光教授的幫助，對邱劍光教授表示衷心感謝！