日間光療聯(lián)合壯藥浴治療新生兒黃疸臨床研究

陳虹余，程思樺，鄒 敏，甘 娜

(廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院 兒科，廣西 南寧 530201)

新生兒黃疸(Neonatal jaundice)為血清總膽紅素(Serum total bilirubin，TSB)代謝出現(xiàn)障礙，引起體內(nèi)膽紅素明顯增加，導(dǎo)致皮膚、鞏膜或其他器官黃染。中醫(yī)稱新生兒黃疸“胎黃病”，分為“陽黃”和“陰黃”，證型分為濕熱熏蒸型、寒濕阻滯型和氣滯血瘀型。本研究所取病例中醫(yī)上均為“陽黃”范疇，所納入病例均為濕熱熏蒸型。壯醫(yī)稱新生兒黃疸為“呔顯”或“勒爺黃標(biāo)”，呔顯證型分為陽證、陰證。本研究所取病例壯醫(yī)上均為陽證呔顯。目前臨床普遍采用住院藍(lán)光療治療新生兒黃疸。壯藥方劑外洗為壯族先民流傳下來的一種常用退黃療法。日間光療聯(lián)合壯藥浴是治療新生兒黃疸的新方法，本研究將之與傳統(tǒng)住院光療進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2020年8月-2021年7月在我院急診科及產(chǎn)科的新生兒黃疸患兒，篩選出符合條件的新生兒黃疸90例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照1組、對(duì)照2組、觀察組各30例。3組年齡、性別、胎齡、出生體質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組新生兒黃疸病例臨床資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考第8版《兒科學(xué)》[1]教材：①相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下TSB達(dá)到藍(lán)光照射干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；或每天上升>85 μmol/L(5 mg/dL)，或每h>0.85 μmol/L(0.5 mg/dL)。②出生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸；③黃疸持續(xù)時(shí)間長，早產(chǎn)兒超過28天，足月兒超過14天；④黃疸退而復(fù)現(xiàn)；⑤血清直接膽紅素>34 μmol/L(2 mg/dL)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《中醫(yī)兒科學(xué)》[2]中胎黃病(濕熱熏蒸型)的證候診斷為參考標(biāo)準(zhǔn)：新生兒精神欠佳，煩躁不安，不欲吮乳，腹脹嘔吐，小便深黃，大便秘結(jié)，發(fā)黃如橘皮色，口唇干，皮膚、面目色澤鮮明，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，指紋紫紅。

1.2.3 壯醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 以《壯醫(yī)內(nèi)兒科學(xué)》[3]中勒爺黃標(biāo)(陽證)為參考標(biāo)準(zhǔn)：母體素蘊(yùn)濕熱，傳于胎兒并郁于肌膚，新生兒皮膚、臉、眼睛發(fā)黃，顏色鮮明，病性為毒。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入病例均為濕熱熏蒸型胎黃(陽性呔顯)，TSB達(dá)到相應(yīng)危險(xiǎn)因素和日齡下需光療干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)；所有病例均通過廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，并與家長簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①出生超過20天；②合并遺傳代謝性疾病病例；③合并有感染，G-6-PD缺乏，窒息，胎糞吸入，新生兒溶血病，低蛋白血癥等新生兒疾病病例；④早產(chǎn)兒或過期產(chǎn)兒；⑤巨大兒或低出生體質(zhì)量兒；⑥血清直接膽紅素超過34 μmol/L；⑦有反應(yīng)差、抽搐等合并膽紅素腦病或需要換血患兒；⑧頭顱血腫或明顯瘀斑等血管外出血情況；⑨合并腸梗阻等外科疾病病例；有皮膚感染或破損不能耐受藥浴情況；自動(dòng)出院或治療途中未按規(guī)定完成治療療程的患兒。

1.5 治療方法

對(duì)照1組患兒按照新生兒黃疸西醫(yī)診療規(guī)范及美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考曲線[4]給予新生兒無陪護(hù)病房住院藍(lán)光照射治療及護(hù)理。對(duì)照2組按照新生兒黃疸西醫(yī)診療規(guī)范予日間光療，觀察組按照新生兒黃疸西醫(yī)診療規(guī)范予日間光療，并在日間光療結(jié)束后予帶醫(yī)院配制的壯藥退黃方劑回家藥浴，每劑兌3 000 mL溫水至39～40 ℃全身洗浴，10 min/次，每天1次，連續(xù)3天。對(duì)照2組及觀察組日間光療后連續(xù)3天早晨回門診復(fù)測TCB，如達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)入日間光療室藍(lán)光治療。壯藥退黃方由田基黃(涯挖叨)、千里光(棵旦染)、梔子(粉給現(xiàn))、土茯苓(勾浪蒿)、野菊花(華庫農(nóng))等壯藥各20 g組成，每劑由醫(yī)院代煎至500 mL中藥液并真空包裝。藍(lán)光照射治療時(shí)予醫(yī)用光療眼罩遮蓋雙眼，尿片遮蓋外生殖器，使其他皮膚裸露，置雙面藍(lán)光箱。經(jīng)皮黃疸儀(日本產(chǎn)美能達(dá)JM-105)用于測定額部及胸部兩個(gè)部位各3次，取平均值得出TCB，與TSB接近。

1.6 觀察指標(biāo)

觀察3組患兒日均膽紅素值下降幅度、光療時(shí)間、治療費(fèi)用及不良反應(yīng)、家長滿意度(10個(gè)問題，滿分10分)，并評(píng)價(jià)其臨床療效。觀察時(shí)間為3天。

1.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按美國Bhutani等制定的膽紅素曲線圖為藍(lán)光照射治療的指導(dǎo)[4]：顯效：治療結(jié)束后皮膚黃疸明顯消退，面部皮膚及鞏膜無黃染或輕微黃染，軀干及手足心皮膚未見黃染，光療后12～18 h復(fù)測TCB無上升至75百分位線上；有效：治療結(jié)束后皮膚黃疸減輕，面部，軀干皮膚及鞏膜輕度黃染，手足心皮膚未見黃染，光療后12～18 h復(fù)測TCB在75～95百分位線之間；無效：治療結(jié)束后皮膚黃疸無明顯變化，黃疸無明顯變化，仍可見面部、軀干、手足心皮膚及鞏膜黃染，光療后12～18 h復(fù)測TCB在95百分位線之上?？傆行?顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患兒治療前后TCB變化比較

與觀察組相比，對(duì)照1組與對(duì)照2組治療前TCB差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后TCB、日均膽紅素值下降幅度均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照1組與對(duì)照2組比較，治療前TCB、治療后TCB、日均膽紅素值下降幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組患兒治療前后TCB變化比較

2.2 3組患兒光療時(shí)間、治療費(fèi)用、不良反應(yīng)、家長滿意度比較

與觀察組比較，對(duì)照1組與對(duì)照2組光療時(shí)間、治療費(fèi)用均有明顯差異(P<0.05)；對(duì)照1組有3例發(fā)生不良反應(yīng)，觀察組與對(duì)照2組均無不良反應(yīng)病例；與觀察組相比，對(duì)照1組家長滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而對(duì)照2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 3組患兒光療時(shí)間、治療費(fèi)用、不良反應(yīng)、家長滿意度比較

2.3 3組患兒治療3天療效比較

經(jīng)過3天治療，觀察組與對(duì)照1組療效相當(dāng)；觀察組優(yōu)于對(duì)照2組，對(duì)照1組優(yōu)于對(duì)照2組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 治療3天療效比較 [n(%)]

3 討論

新生兒微血管較成人豐富，當(dāng)血清膽紅素超出85 μmol/L(5 mg/dL)時(shí)，肉眼即可見黃疸。新生兒黃疸重者不及時(shí)治療可引起膽紅素腦病，造成神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損害，對(duì)家庭和社會(huì)產(chǎn)生極大危害。

現(xiàn)臨床上新生兒黃疸的治療方法仍首選藍(lán)光照射[5]。按照美國Bhutani等制定的膽紅素曲線圖設(shè)定治療標(biāo)準(zhǔn)，美國兒科學(xué)會(huì)推薦的光療參考曲線作為開始及停止光療的指導(dǎo)[4]。目前新生兒黃疸光療普遍需要住院，即收住新生兒無陪護(hù)病房，24 h由醫(yī)護(hù)人員照料，出院后才能回家，平均住院時(shí)間3～4天，長時(shí)間母嬰分離特別容易造成母親焦慮，影響母乳喂養(yǎng)，家屬也很難接受，新生兒也會(huì)因母嬰分離而產(chǎn)生哭鬧等[6]。在新生兒病房住院時(shí)間越長，越容易出現(xiàn)醫(yī)院感染，住院花費(fèi)亦越高。目前國內(nèi)外的診療模式中，日間病房首選用于醫(yī)治化療病人，后用于胃腸鏡檢查、日間手術(shù)等。日間光療為新興的門診藍(lán)光照射治療方式，即白天在門診日間光療室為嬰兒提供藍(lán)光照射退黃治療，藍(lán)光照射治療期間由家長照料患兒，下午離開醫(yī)院回家，第二天回門診監(jiān)測皮膚黃疸情況，如達(dá)到光療標(biāo)準(zhǔn)再次予入日間光療室治療。

《諸病源候論·胎疸候》中說：“小兒在胎，其母臟器有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃”[7]，說明新生兒黃疸可由濕熱引起。中醫(yī)治療原則為祛濕、清熱和退黃。壯醫(yī)呔顯辨病性為毒，責(zé)之于濕毒、熱毒或從內(nèi)生，或從外感受，三道兩路受阻，道路不通暢，氣機(jī)不利，熱毒不能外透，濕毒不可下泄，郁積于肌膚而發(fā)成黃疸。壯醫(yī)治療原則為通調(diào)三道兩路，除濕毒，清熱毒，退黃疸。中藥用于輔助治療新生兒黃疸有一定效果[8]。有報(bào)道顯示茵梔黃口服液或清肝利膽口服液聯(lián)合光療可達(dá)到更好治療效果，但新生兒胃腸道發(fā)育尚未完善，口服藥物易致嘔吐、腹瀉、腹脹等，甚至腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥[9-10]，故尋求外治法等其他不良反應(yīng)小的治療方法有一定意義。目前中西醫(yī)結(jié)合療法已發(fā)展為新生兒黃疸治療的新趨勢[11]。壯藥浴療法通過壯藥藥物煎煮后的蒸汽熏療、洗浴，作用于人體皮膚，循行龍路火路，由表及里，內(nèi)達(dá)臟腑，經(jīng)藥物吸收后引發(fā)整體藥理效應(yīng)而發(fā)揮調(diào)節(jié)氣機(jī)、通調(diào)三道兩路、解毒補(bǔ)虛等作用，達(dá)到調(diào)整陰陽、協(xié)調(diào)臟腑功能、促進(jìn)三氣同步等治療效果?？杀苊馑幬锟诜委煹娜秉c(diǎn)，且簡單可行，易于被患兒家屬接受[12]。壯藥浴所用退黃方由茵陳(茵陳)、梔子(粉給現(xiàn))、田基黃(涯挖叨)、千里光(棵旦染)、土茯苓(勾浪蒿)、野菊花(華庫農(nóng))、大黃(大黃)組成。方中茵陳通過清熱及利濕而起退黃功效，為主藥；梔子(粉給現(xiàn))可清熱毒、除濕毒、通火路龍路，為幫藥；二味藥合用有助于膽汁分泌和排泄，促進(jìn)膽汁酸和血清膽紅素的代謝，達(dá)退黃功效[13]。以下幾味藥可加強(qiáng)主藥、幫藥的功效，為帶藥：千里光(棵旦染)解痧毒，清熱毒，調(diào)谷道，涼血明目；田基黃(涯挖叨)利濕毒，退黃疸，清熱毒，消瘀腫；野菊花(華庫農(nóng))清熱毒，通火路，明目；土茯苓(勾浪蒿)除濕毒，祛風(fēng)毒，通火路、龍路；大黃利膽退黃。諸藥多為除濕毒、清熱毒母藥，合用水煎外洗有通調(diào)三道兩路，除濕毒、清熱毒、退黃疸功效，適用于呔顯患兒。

本研究通過嚴(yán)格篩選合適的病例及分組，觀察日均膽紅素值下降幅度、光療時(shí)間、治療費(fèi)用及不良反應(yīng)、家長滿意度、臨床療效等，發(fā)現(xiàn)住院光療時(shí)間較長，治療費(fèi)用更高。采用單純?nèi)臻g光療與住院光療在治療后TCB、日均膽紅素值下降幅度方面無差異，短期療效相當(dāng)。而日間光療為家長陪護(hù)，減少分離焦慮，另有護(hù)士指導(dǎo)照料患兒，不良反應(yīng)少，家長花費(fèi)少，滿意度更高。增加壯藥退黃方藥浴的新生兒黃疸較單純西醫(yī)光療膽紅素值下降更快，考慮為壯藥浴后促進(jìn)胎便排泄，同時(shí)促進(jìn)糞膽原排出，使膽紅素腸肝循環(huán)減少，因此達(dá)到降低血清膽紅素的療效[14]。研究得出采用壯藥退黃方藥浴聯(lián)合光療與單純光療均有療效，而增加壯藥浴退黃與光療結(jié)合療效更顯著。日間光療聯(lián)合壯藥浴療法治療新生兒黃疸光療時(shí)間短，不良反應(yīng)小，經(jīng)濟(jì)實(shí)用，療效顯著，家長滿意度高，價(jià)值更高，可作為新生兒黃疸新的治療方式。但對(duì)于早產(chǎn)兒、新生兒溶血病等易出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)膽紅素腦病的重癥黃疸患兒，仍需選擇入院治療。重癥患兒住院期間病情穩(wěn)定時(shí)可選擇聯(lián)合壯藥浴退黃輔助治療。此外，本研究采用TCB而非TSB作為監(jiān)測指標(biāo)，或?qū)ρ芯康木_性造成一定影響。日間光療聯(lián)合壯藥浴對(duì)新生兒黃疸患兒復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期療效亦需進(jìn)一步深入研究。