公立醫(yī)院網(wǎng)約護士培訓需求的質性研究

劉晶晶，段曉俠

（1.蚌埠醫(yī)學院護理學院，安徽 蚌埠 233030；2.蚌埠醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000）

隨著我國人口老齡化問題的加重，失能、高齡、空巢老人數(shù)量的增加, 使得許多帶病生存的老年群體對于上門護理服務的需求激增。2019 年國家衛(wèi)生健康委下發(fā)了《“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作方案》[1]（下文簡稱《方案》），確定多地進行“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點，試點單位依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術，通過“線上申請、線下服務”的方式，派出具備5 年及以上臨床護理工作經(jīng)驗和護師及以上技術職稱的護士，也稱“網(wǎng)約護士”，上門為居家患者或罹患疾病且行動不便的特殊人群提供護理服務。因“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”為新型護理模式，仍處于探索階段，目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的網(wǎng)約護士培訓體系。2020 年，國家衛(wèi)生健康委下發(fā)的《關于進一步加強醫(yī)療機構護理工作的通知》指出，建立以崗位需求為導向、以崗位勝任力為核心的護士培訓制度[2]；《方案》中也提出加大對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士針對性培訓力度。我院為安徽省首家以公立醫(yī)院為依托提供網(wǎng)約醫(yī)護服務的國家級三級甲等醫(yī)院[3]，本研究選取我院不同層級護士進行深度訪談，探索分析網(wǎng)約護士對培訓內容和培訓考核形式的需求，旨在為構建以崗位需求為導向、崗位勝任力為核心的網(wǎng)約護士培訓體系提供依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2021 年1—2 月采用目的抽樣方法，選取我院提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”護士進行半結構式訪談。納入標準：（1）護師及以上職稱，工作年限≥5 年；（2）均有上門服務經(jīng)驗；（3）有清晰的表達能力；（4）自愿參與本研究并簽署知情同意書。樣本量以訪談資料信息達到飽和為標準，最終納入14 名受訪者，其中5 名護理管理者，5 名網(wǎng)約中心護士，4 名臨床護士。受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料（n=14）

1.2 研究方法

1.2.1 訪談提綱的確定 結合研究目的和文獻查閱結果，經(jīng)研究小組討論初步擬定訪談提綱。采用便利抽樣的方法選取2 名護士進行預訪談，根據(jù)訪談結果再次修訂，最終確定訪談提綱。（1）您認為網(wǎng)約護士應該具備哪些條件和能力？（2）您認為網(wǎng)約護士在上崗前應進行培訓嗎？建議從哪些方面進行培訓？（3）您希望哪些人/部門為您進行培訓？（4）您認為在執(zhí)業(yè)過程中需要加強培訓嗎？（5）您對網(wǎng)約護士培訓的授課方式有哪些建議？（6）您認為培訓后的考核是必需的嗎？您建議采取哪些形式進行考核？

1.2.2 資料收集方法 采用質性研究中的現(xiàn)象學研究方法，通過半結構式訪談法收集資料。研究者在訪談前向受訪者介紹自己，說明研究目的、內容和方法，并允諾使用代碼來代替姓名。地點選擇在無人打攪的辦公室，在簽署知情同意書后根據(jù)訪談提綱進行訪談。每名受訪者的訪談時間為20～40 分鐘，期間進行同步錄音，并做現(xiàn)場筆記。訪談過程中認真地傾聽并觀察受訪者的微表情，將非語言資料記錄下來；避免使用具有引誘性、暗示式提問的語言，鼓勵受訪人員進行表述，直到?jīng)]有新的信息出現(xiàn)為止。

1.2.3 資料分析方法 根據(jù)訪談順序將受訪者進行編號，將訪談錄音在24 小時內轉為文字內容，采用Colaizzi 7 步分析法[4]及時對錄音資料進行整理分析。仔細閱讀所有訪談資料及現(xiàn)場筆記，應用Nvivo12 軟件對反復出現(xiàn)的表述進行編碼，提煉出有共同意義的主題，必要時將所有結果返給被訪者，求證內容的真實性。

1.2.4 質量控制 訪談者應具備一定的訪談技巧且接受過質性研究相關情境理解力的培訓，能遵循保密原則，有良好的溝通能力并被受訪者信任。資料的分析多次采用合眾法進行連續(xù)的、反復的分析，并將結果與原結果不斷進行對比。

2 結果

2.1 強化綜合知識技能培訓

2.1.1 專業(yè)知識與技能 護理人員掌握扎實的理論知識和嫻熟的操作技能不僅能夠及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，且能夠快速進行有效處理[5]。我院前期已對網(wǎng)約服務人員進行相關培訓，但本次調查中發(fā)現(xiàn)受訪者對常見疾病的基礎知識、病情評估、評判性思維及護理操作技能仍有較大培訓需求。NA2、N4：“像簡單的留置導尿，我們不僅需要掌握該項技術涉及的專科知識，還要掌握問診技巧，才能通過簡短的問答來判斷他有沒有留置導尿的禁忌證。我們自己知道為什么要這樣做，才能夠深入淺出地進行宣教，患者才能夠更好地配合?！盢A4：“我們是走出醫(yī)院上門提供服務的，患者出現(xiàn)意外情況，我們要能夠專業(yè)地去評估病情，判斷病因?！盢I1、NI5：“像?？频募寄懿僮鳎热缯fPICC、輸液港的維護、傷口換藥等，我們也希望醫(yī)院進行培訓?！盢I5、NI2：“有時候更換氣管套管，患者嗆咳，痰液會弄到身上，但是長時間不在臨床，關于職業(yè)暴露的處理流程有點生疏。還有一定要培養(yǎng)嚴格處理醫(yī)療垃圾的意識?！?/p>

2.1.2 醫(yī)學領域相關知識 由于上門醫(yī)療服務環(huán)境存在極大的不可知性、差異性及多種不確定因素，部分護士擔心個人能力不足[6-7]。受訪者也表示，在上門服務中面對未知的人群，不僅要安撫患者及家屬的情緒，自身也存在很大壓力。除了需要具備豐富的專業(yè)知識，還應熟悉與護理相關的醫(yī)學知識。NI3：“脫離熟悉的醫(yī)院環(huán)境給患者操作，我害怕遭到家屬的懷疑，怕做不好，會很焦慮?！盢3：“患者久病臥床，照顧者也有倦怠情緒，我想學心理學知識，希望能幫到他們?！盢A4：“醫(yī)生對病因的治療更專業(yè)透徹，視角也不一樣，可以給我們講課?！盢I2：“營養(yǎng)科的老師可以給我們講營養(yǎng)搭配方面的知識。”NI4：“針對慢性患者的康復指導可以給我們多講講?！盢4：“像肝炎、肺結核，還有現(xiàn)在的新冠肺炎，常見傳染病的相關知識及如何防止感染還需要加強培訓?！盢A1：“作為網(wǎng)約護士應該具備基本的藥理知識，能夠識別哪些癥狀是副作用，哪些癥狀該去醫(yī)院就診。”

2.1.3 執(zhí)業(yè)安全風險識別與急救能力 本研究通過訪談發(fā)現(xiàn)，網(wǎng)約護士認為提供居家護理的過程中如果患者發(fā)生意外，存在搶救設備儀器不齊全、人力不足的情況，患者安全難以得到保障，這與李霞等[8-9]的研究結果相一致。同時認為上門服務需要注重人身安全、護患糾紛、應急處置風險、倫理道德和職業(yè)暴露等[10]。NA3、NA1：“對于上門服務相關操作可能會遇到的風險應進行培訓。比如留置胃管，如果插不進去或者抽出血性胃液，我該怎么處理，應加強風險預案演練?！盢I2、N1：“因為上門服務面對的群體不確定，要求網(wǎng)約護士一定有很強的急救能力。比如遇見燙傷或貓、狗抓傷，該怎么辦？有人呼吸心跳驟停、突發(fā)心梗腦梗，該怎么處理？”NA3：“網(wǎng)約服務涉及多點執(zhí)業(yè)，我們要明確哪些能做，哪些不能做。需要加強相關法律法規(guī)培訓，用來規(guī)范我們的服務，同時也是對自身的保障。”NA5：“因為有的患者是經(jīng)常上門的，有些護士可能法律意識淡薄，操作結束才簽署知情同意書?！盢2：“面對不同文化程度、不同疾病、不同家庭環(huán)境的患者，我們一定要一視同仁，不要讓別人覺得我們不尊重他。”NI5：“我們上門的護士女孩子居多，如果可以進行防身術和安全教育培訓，就更好了?！盢I4：“有時做侵入性的操作，患者也不會主動說他有傳染病，我們一定要做到標準預防。”

2.1.4 溝通協(xié)調與團隊合作 在非醫(yī)療環(huán)境執(zhí)行醫(yī)療服務時，有效的溝通不僅能增強患者的信任感，還能增加患者的配合程度。團隊的合作能促進護患溝通，減少患者的負面情緒，增強護士的臨床能力[11]，更能增強我們上門服務的信心。NA1：“溝通交際能力需要加強，因為外出上門需要跟患者、家屬還有同事多方溝通。”NA3：“心理活動能通過人的面部表情、動作、語氣表達出來，我們可以通過培訓了解相關知識，也能夠更好地與患者及家屬溝通，避免引起誤會?！盢I3、NI5：“在沒有醫(yī)生的情況，如果患者發(fā)生了緊急情況，需要小組團隊合作，才能更快更好地為患者提供第一時間的對癥處理。”

2.1.5 職業(yè)素養(yǎng)與職業(yè)發(fā)展 臨床護士樹立良好的專業(yè)態(tài)度和價值觀，可以正確面對和解決在臨床實踐中遇到的復雜價值取向問題，指導其進行專業(yè)的決策和職業(yè)行為，為患者提供良好的護理服務[8，12]。而護理專業(yè)發(fā)展能力是自身價值的體現(xiàn)，更是促進護理學科發(fā)展的專業(yè)職業(yè)素養(yǎng)[13]。受訪者認為網(wǎng)約護士脫離醫(yī)療環(huán)境執(zhí)行醫(yī)療服務時，代表的不是個人，而是廣大醫(yī)務工作者，更應樹立專業(yè)的態(tài)度和價值觀，具備慎獨的精神及人文素養(yǎng)。同時受訪者希望在科研創(chuàng)新與循證、教育與咨詢、管理與領導、職業(yè)發(fā)展規(guī)劃方面加強培訓，提高自身綜合能力，促進網(wǎng)約護理的持續(xù)健康發(fā)展。NI4、NI1：“像同時有氣切管和胃管且昏迷的患者，需要更換胃管時，對?？撇僮饕蠛芨?，能上門去做，是對我的肯定。”NA1、NA5：“我們網(wǎng)約護士上門服務，代表了醫(yī)務人員的整體形象，關于著裝、語言、護理禮儀都需要進行培訓?！盢A2、NA3：“網(wǎng)約護士必須嚴格規(guī)范操作?！盢A4：“面對患者，我們要有同理心、愛心、責任心、奉獻、人文關懷精神，多去理解他們。為不同民族患者服務，要尊重他們的文化?！盢I6、N1：“有時候遇到問題，我也會想辦法查找一下資料，有沒有更好的辦法解決。但是如何查找資料、數(shù)據(jù)庫？希望醫(yī)院可以給我們再進行培訓，學習新技術、新知識?！盢I3、NI1：“如果更換導尿管時，發(fā)現(xiàn)尿液顏色很深有結晶，我會指導家屬調整飲食、多飲水、加強會陰部護理。好多長期臥床患者，我都會給家屬多講講怎樣翻身、擺放體位，可以有效防止壓瘡?！盢A3：“我們以后也會帶教新護士，教學能力方面除了自己學習，還是希望醫(yī)院可以請專業(yè)的老師來培訓?！盢A1、N2：“如果能讓網(wǎng)約護士站在管理者的角度考慮問題，那他外出執(zhí)業(yè)的時候，也會更多地考慮醫(yī)院整體影響，而不是單純地展示自己?！盢I2：“我們的工作很有意義，無論是網(wǎng)約還是我們個人的發(fā)展前景肯定特別好?！?/p>

2.2 加強網(wǎng)約服務的針對性培訓

2.2.1 網(wǎng)約服務信息化平臺的流程與操作 “互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”作為社區(qū)居家上門服務新模式，為更多需要醫(yī)療幫助的群體提供了新型的服務形式。受訪者表示作為網(wǎng)約護士，對網(wǎng)約平臺的使用、服務流程及相關收費的熟悉必不可少。NI3：“上崗前一定要培訓網(wǎng)約的工作流程，熟練地運用網(wǎng)約平臺。”NA1、NI5：“我們所有的上門服務相關的收費政策，目前所開展的項目，一定要加強培訓，做到心中有數(shù)?！?/p>

2.2.2 執(zhí)業(yè)過程中持續(xù)性培訓 受訪者均表示，在執(zhí)業(yè)過程中的培訓針對性、專業(yè)性更強，可以有效解決在執(zhí)行網(wǎng)約服務中遇到的問題，更好地提升網(wǎng)約護士的綜合能力。NA2、NA1：“因為很多網(wǎng)約護士一直在內科或者外科系統(tǒng)工作，雖然能夠熟練掌握自己?？频闹R，但是網(wǎng)約服務面對的患者是未知的。需要進行差異化的培訓，讓他的專業(yè)技術更接近全科護士的能力?！盢A4、NI1：“因為醫(yī)學知識、技能操作更新很快?！盢1、N3、NA5：“我們會有間斷性的遺忘，時間長不接觸就生疏了。隨著網(wǎng)約的發(fā)展，肯定會有更多的服務項目，上門也會遇到新問題，還是要不斷進行針對性培訓?！?/p>

2.3 加強多部門協(xié)作培訓

受訪者表示，同樣的知識可以從不同的角度分析，希望護理部、醫(yī)務科等多部門加入網(wǎng)約護士培訓，期望得到不同視野、不同思路的啟發(fā)。N2：“醫(yī)務科、醫(yī)患辦可以多給我們培訓，如果在患者家出現(xiàn)了糾紛，現(xiàn)場該如何處理，以保障我們雙方的權益?！盢I2：“有的醫(yī)生在詢問病史方面很擅長，而且對疾病的認識比我們更深刻，可以指導我們如何有效溝通、問診、評估病情?！盢I4、NI5：“我們護理部、質控部門作為管理者，要組建管控體系，控制網(wǎng)約護士培訓及服務質量?！盢A3：“我們去一個陌生的環(huán)境服務，安全教育是非常有必要的，可以請保衛(wèi)科培訓基本防身技巧及如何識別危險?！盢I1：“院感部門也可以經(jīng)常給我們培訓感控知識。”

2.4 期望培訓考核形式多樣化

所有受訪者均表示針對培訓內容的專業(yè)特征，應采取多樣化的培訓考核形式，不僅能夠增強培訓內容的生動性，而且能夠加深網(wǎng)約護士對培訓內容的理解，更加積極主動地提出并解決問題。NI3、NA5、NA4：“現(xiàn)在培訓形式可以多樣化，理論和操作相結合，PPT 集中授課、視頻推送、網(wǎng)上自學等?！盢I1、N1：“希望有機會去進修，多聽專題講座?！盢A4、NI1：“每個人解決問題的方式和能力不一樣，可以采用案例討論、小組討論形式分享經(jīng)驗?！盢4、NA5：“網(wǎng)約護士應該去專科科室輪轉，比如ICU、急診科、腦外科、神經(jīng)內科等，這些科室對專科操作、應急能力要求都很高?！盢I3、NA1、NI1：“我們希望培訓的時候能參與進來或者互換角色，及時反饋上門服務中遇到的問題，對課程的建議，老師及時調整培訓內容，這樣會更好?！盢I5：“最好是現(xiàn)場教學，看整個服務流程，老師怎么溝通、操作、宣教，更直觀一點。”NA4、N1：“我們應從多維度對網(wǎng)約護士進行考核，才能知道自己哪方面知識比較欠缺，篩選出更優(yōu)秀的人?！盢I2、N3、NA1：“考核和培訓都可以模擬居家環(huán)境，設置一個標準化病人，照顧者的狀態(tài)也可以模擬出來。設置一些難題或者突發(fā)情況，考核上門護士應急預案的掌握、特殊情況的處置和溝通技巧，這樣效果更生動。”N2：“理論考試線上、線下都可以?！?/p>

3 討論

3.1 注重培訓需求，強化綜合知識技能培訓

目前醫(yī)院內的網(wǎng)約護士大多是由不同科室的護士發(fā)展而來的[14]，其既往工作內容多為其所屬科室的基礎護理及?？谱o理工作，面對復雜的服務對象，更應該具備全科知識。本次訪談也發(fā)現(xiàn)，從事內科系統(tǒng)工作的護士，對外科系統(tǒng)常見疾病手術方式、切口的護理及管道的維護知識培訓需求大于外科系統(tǒng)護士。雖然《方案》中規(guī)定提供?？谱o理服務項目還應取得相關專業(yè)市級及以上專科護士培訓合格證書，仍有部分受訪者表達對?？浦R技能的培訓需求。提示在圍繞強化專業(yè)知識技能、增強溝通協(xié)調能力、樹立專業(yè)的態(tài)度、價值觀及專業(yè)發(fā)展能力培訓的同時，應針對不同科室的網(wǎng)約護士，根據(jù)其培訓需求調整培訓內容，有針對性地進行分層次、分能級的相關?？浦R技能培訓，并進行相關專科技能資格認證，以更好地促進網(wǎng)約護士的發(fā)展。

3.2 強化法律及規(guī)范操作意識

通過訪談發(fā)現(xiàn)，護理人員在執(zhí)行網(wǎng)約服務崗前培訓內容需求上各有差異，護理管理者更多地關注相關機制與法律法規(guī)的建設及護士的規(guī)范操作，這與韓燕等[15-16]研究結果相契合；網(wǎng)約護士、臨床護士更多地關注實用性的技術操作，分析原因可能為臨床護士在法律法規(guī)方面的教育程度不足[17]；在不同于醫(yī)療環(huán)境的家庭中執(zhí)行護理操作時，由于操作臺面及環(huán)境的限制，增加了規(guī)范操作的難度。提示醫(yī)院管理者積極開展網(wǎng)約服務相關法律知識教育培訓工作，強化網(wǎng)約護士法律意識、質量意識、風險意識；護理管理者聯(lián)合質控部門，成立網(wǎng)約護士培訓監(jiān)控小組，建立質量監(jiān)督與保障機制，進行監(jiān)控管理，確保培訓的規(guī)范性、高質量。

3.3 強化風險意識及應急處置技能培訓

護士上門服務，面對患者家庭環(huán)境及其本身健康狀況和病情的不可預測性等諸多因素，患者更易發(fā)生繼發(fā)性感染、血腫、過敏、心臟驟停等不良事件[18]。國外也有研究指出，接受上門服務的患者中，13.0%經(jīng)歷過1 次醫(yī)療安全不良事件，20.0%～33.0% 經(jīng)歷過藥物問題或藥物不良反應[19]。建議護理管理者加強網(wǎng)約護士應急能力及風險防控知識、應急預案演練等方面的培訓；成立風險管理團隊，通過及時發(fā)現(xiàn)護理管理中存在的問題，剔除不良事件誘發(fā)因素，強化護理薄弱環(huán)節(jié)，從而增強護理人員責任意識及風險防范意識，減少不良事件的發(fā)生，為患者提供更優(yōu)質的護理[20-21]。

3.4 豐富網(wǎng)約護士的培訓及考核形式

受訪者普遍認為傳統(tǒng)的授課方式已無法滿足臨床護士獲取知識的需求，情境模擬教學有利于培養(yǎng)護士的評判性思維、團結協(xié)作能力和職業(yè)道德，改善醫(yī)護及護患溝通技巧，提高護士?？撇僮髂芰途C合急救能力[22-23]。同時希望護理部能夠聯(lián)合醫(yī)務科、醫(yī)患辦、保衛(wèi)科等多部門，成立網(wǎng)約護士培訓小組，在傳統(tǒng)授課基礎上增加應急預案演練、科室輪轉、翻轉課堂等培訓形式。培訓后考核可以及時檢查并監(jiān)督護士對培訓內容的理解、掌握及靈活應用情況。而模擬典型的家庭病患及場景，進行居家環(huán)境技能操作培訓及考核，可促使護士自主學習并提高綜合護理能力[24]。建議醫(yī)院護理管理者在傳統(tǒng)考核的基礎上，將護理專業(yè)知識及技能與模擬的情境進行融合，在情境中設置溝通、病情變化、臟亂環(huán)境、應急等方面的障礙，對網(wǎng)約護士的綜合能力進行考核。

3.5 加強崗中培訓

高風險的醫(yī)療任務以及各方面人員對護理工作偏差的低包容度，使得護士人群的職業(yè)壓力長期存在[25]。如果不及時進行專業(yè)知識培訓，會出現(xiàn)臨床護士勝任力與崗位不匹配的情形，進而不斷增加護士的身心壓力、工作壓力，影響護理專業(yè)的發(fā)展[26-27]。而崗中培訓可針對性地解決網(wǎng)約護士在執(zhí)業(yè)過程中遇到的問題，滿足網(wǎng)約護士在執(zhí)業(yè)過程中日益變化的培訓需求，不斷提升網(wǎng)約護士的綜合能力。

4 結語

目前接受“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的對象中以高齡或失能等行動不便人群為主，具有高度復雜性的特點，要求網(wǎng)約護士給予系統(tǒng)性的多維度綜合的健康和護理評估與方案，而護士的綜合能力素質可直接決定護理質量的優(yōu)劣。醫(yī)院護理管理者只有了解網(wǎng)約護士培訓需求，多層次、全方位地進行探索，才能不斷完善培訓方案，更加精準地開展培訓工作，提高網(wǎng)約護士綜合能力素質，促進網(wǎng)約服務的發(fā)展。