救土通腸湯加味輔助治療膿毒癥患者胃腸功能障礙37例觀察*

陳 康 何維麗

浙江省中醫(yī)院 浙江杭州 310006

膿毒癥常累及胃腸道，導(dǎo)致胃腸功能障礙，誘導(dǎo)多器官的功能不全，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)膿毒癥胃腸功能障礙多予充分容量補(bǔ)給、保護(hù)胃腸黏膜以及抗生素等，然而總體效果有限[1]。救土通腸湯載于《辨證錄》卷九，具有瀉脾胃之火、生津潤(rùn)腸之功效。筆者近年在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取救土通腸湯加味干預(yù)膿毒癥胃腸功能障礙患者，效果確切。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集本院2018 年1 月至2020 年6 月接診的膿毒癥病人74例，隨機(jī)分成兩組各37例。觀察組男∶女=15∶22；平均年齡60.14±7.14 歲；平均急性生理和慢性健康狀況評(píng)分（APACHEⅡ）[2]18.04±2.93 分；平均病程7.73±0.87d；平均胃腸功能障礙[3]評(píng)分1.81±0.28 分。對(duì)照組男∶女=12∶25；平均年齡60.22±7.17歲；平均APACHE Ⅱ評(píng)分18.11±2.94 分；平均病程7.65±0.85d；平均胃腸功能障礙評(píng)分1.85±0.28 分。兩組一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 病例選擇：全部病例均參考2014 版膿毒癥診療指南[4]納入，中醫(yī)熱結(jié)腸腑證參考《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診治專家共識(shí)》[5]（證候：脘腹痞滿，腹痛拒按，腹脹如鼓，按之硬，大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，甚或潮熱譫語(yǔ)，舌苔黃燥起刺，或焦黑燥裂，脈沉實(shí)）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合胃腸功能障礙[6]標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～60 歲；胃腸功能障礙評(píng)分0～2 分；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：由心、肝等所引起的胃腸功能障礙；已存在多器官功能障礙綜合征；既往胃腸病史；手術(shù)或外傷所引起的胃腸功能障礙。

1.3 治療方法：依據(jù)指南[4]對(duì)患者行常規(guī)干預(yù)措施，包括機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、抗感染、維持血壓以及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。對(duì)照組采用氫化可的松，1 次100mg，配以生理Nacl 注射液500ml 混合均勻，每8h 滴注1 次，待血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)[指標(biāo)為：中心靜脈壓8～12mmHg，平均動(dòng)脈壓＞65mmHg，每小時(shí)的尿量＞0.5ml/kg，靜脈血氧飽和度（SvO2）＞70%]，將氫化可的松用量改成1 日100mg。觀察組：在對(duì)照組干預(yù)措施基礎(chǔ)上予救土通腸湯加味治療，組方：玄參20g，當(dāng)歸、知母、大黃、川芎各12g，生地黃、厚樸各15g，升麻10g，蓖麻子30 粒，水蛭6g。在我院藥房煎煮2 次，分裝成3 袋各100ml，每次1 袋，口服或者經(jīng)胃管鼻飼，日均3 次。兩組的療程7d。

1.4 觀察指標(biāo)：①胃腸功能障礙評(píng)分：依據(jù)多臟器功能失常綜合征（MODS）病情嚴(yán)重度，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]如下：無(wú)腹脹及腸鳴音正常（0分），腹部脹氣及腸鳴音減弱（1分），高度腹脹+腸鳴音近于消失（2 分），麻痹性腸梗阻及應(yīng)激性潰瘍出血（3 分）。②腹腔壓力：用膀胱間接測(cè)壓法，排空尿液，平臥，將50ml 生理鹽水置入測(cè)壓管，以恥骨聯(lián)合水平為基點(diǎn)，檢測(cè)管內(nèi)液面高度（膀胱壓力），從而得出患者的腹腔壓力。③APACHEⅡ評(píng)分[3]：生理學(xué)指標(biāo)按5 級(jí)評(píng)分0、1、2、3、4 分；年齡按5 個(gè)階段≤44 歲、45～54 歲、55～64 歲、65～74 歲、≥75 歲計(jì)分為0、2、3、5、6分；格拉斯評(píng)分包括睜眼反應(yīng)（按4 級(jí)計(jì)分為1～4 分）、肢體運(yùn)動(dòng)（按6級(jí)計(jì)分為1～6分）、意識(shí)（按5級(jí)計(jì)分為1～5 分）3 項(xiàng)；器官系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全分急診手術(shù)（加5分）或擇期手術(shù)（加2分），分?jǐn)?shù)越高病情越嚴(yán)重。④白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）含量：晨起8：00采集患者空腹靜脈血約3ml，膠乳增強(qiáng)免疫比濁法檢測(cè)hs-CRP，血液分析儀（GRT-6001型）測(cè)定WBC計(jì)數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]：參考胃腸功能障礙得分評(píng)為顯效、有效、無(wú)效，分別對(duì)應(yīng)為胃腸功能障礙評(píng)分減分率≥65%、≥30%但＜65%、＜30%。胃腸功能障礙減分率=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分?？傆行轱@效與有效之和。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：以SPSS 22.0 為分析軟件；用±s表示計(jì)量數(shù)據(jù)，相比行t檢驗(yàn)；以例數(shù)或%為計(jì)數(shù)資料，相比行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后胃腸功能障礙評(píng)分與腹腔壓力比較：見表1。

表1 兩組治療前后胃腸功能障礙評(píng)分與腹腔壓力比較（±s）

表1 兩組治療前后胃腸功能障礙評(píng)分與腹腔壓力比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01，與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別觀察組（37例）對(duì)照組（37例）腹腔壓力（mmHg）7.47±0.84 5.40±0.63*#7.51±0.85 6.85±0.78*時(shí)間治療前治療后治療前治療后胃腸功能障礙評(píng)分（分）1.81±0.28 1.47±0.22*1.85±0.29 1.63±0.26*

2.2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較：見表2。

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組治療后14.09±2.11*#15.33±2.46*例數(shù)37 37治療前18.04±2.93 18.11±2.93

2.3 兩組療效比較：見表3。

表3 兩組療效比較

2.4 兩組治療前后WBC計(jì)數(shù)與hs-CRP水平比較：見表4。

表4 兩組治療前后WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP水平比較（±s）

表4 兩組治療前后WBC計(jì)數(shù)、hs-CRP水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對(duì)照組比較，#P＜0.01。

組別觀察組（37例）對(duì)照組（37例）hs-CRP（mg/L）104.90±12.03 65.44± 7.71*#98.73±11.04 55.40± 6.03*時(shí)間治療前治療后治療前治療后WBC計(jì)數(shù)（×109/L）18.74±2.82 13.09±2.15*#18.65±2.81 15.33±2.37*

3 討論

根據(jù)臨床癥狀，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“痞滿”“腸痹”等范疇，基本病機(jī)是外邪入里化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，使臟腑功能失調(diào)、氣機(jī)逆亂，引起脾胃升降失司[7]。此外，熱毒最易損耗津液，而胃腑是“氣血之?！?，胃腸也是人體陰液的生化場(chǎng)所，故胃腸最易被熱毒所傷。熱毒稽留胃腸陰絡(luò)，消煉津液，使血行澀滯而為瘀，以致胃腸陰傷絡(luò)阻，終致本病[8]。治療當(dāng)以通腑瀉熱、保陰存津?yàn)橹鳌?/p>

救土通腸湯加味方中，玄參涼血滋陰、瀉火解毒；生地黃清熱生津，兩藥合而補(bǔ)脾土之陰及瀉命門、脾胃之火；當(dāng)歸滋陰潤(rùn)腸，川芎活血行氣，與當(dāng)歸合用能和血行氣，疏通絡(luò)脈之瘀滯；水蛭功效為破血、逐瘀、通經(jīng)，與當(dāng)歸合用可化瘀通絡(luò)；知母清熱瀉火、生津潤(rùn)燥；厚樸燥濕消痰，并下行解熱；升麻能提脾土之氣，以致陽(yáng)升而陰自降；蓖麻子可潤(rùn)大腸，并引火下行；大黃通腑氣、下瘀血、瀉邪毒以養(yǎng)胃陰。合之，共奏通腑瀉熱、保陰存津之效。本次觀察結(jié)果顯示，在西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)上予救土通腸湯加味對(duì)膿毒癥患者的胃腸功能障礙、病情控制發(fā)揮了更好的效果。治療后觀察組WBC計(jì)數(shù)和hs-CRP含量較對(duì)照組減少更明顯。說(shuō)明在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上，救土通腸湯加味能更有效地抑制膿毒癥患者的全身炎癥反應(yīng)，可能是其對(duì)胃腸功能障礙起效的機(jī)制之一。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療時(shí)加用救土通腸湯加味，對(duì)膿毒癥患者胃腸功能障礙的療效明顯，能進(jìn)一步改善患者的胃腸障礙，控制病情，降低炎癥反應(yīng)，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。