替諾福韋酯聯(lián)合雙重免疫方案阻斷慢性乙型肝炎病毒攜帶孕婦母嬰病毒傳播的臨床效果

姜先杏 洪永孟 陳 興

廣東省陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院藥劑科，廣東陽江 529500

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是由乙型肝炎病毒持續(xù)感染所導(dǎo)致的肝臟慢性傳染性疾病[1]，母嬰傳播是指在圍生期病原體通過胎盤、產(chǎn)道、哺乳等由親代傳給子代，是病毒感染的特點之一，也是HBV 最主要的傳播途徑，有高達(dá)50%的慢性HBV 攜帶者經(jīng)此途徑感染[2-3]。母嬰傳播方式復(fù)雜，包括孕婦處于妊娠期時，胎兒宮腔內(nèi)感染；分娩時新生兒通過產(chǎn)道吸入羊水、吸吮母乳感染；此外親密接觸也可能導(dǎo)致感染[4-5]，故母嬰傳播在臨床中較難控制。臨床現(xiàn)多采用乙肝疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白聯(lián)合預(yù)防方案進(jìn)行干預(yù)，但仍有5%～10%發(fā)生阻斷失敗[6]。究其原因，孕婦分娩前血液HBV DNA 載量是影響母嬰阻斷效果及新生兒是否感染的主要因素[7]，在妊娠后期降低孕婦HBV DNA 載量有利于提升母嬰HBV 傳播阻斷率。本研究探討替諾福韋酯聯(lián)合雙重免疫方案阻斷慢性HBV 攜帶孕婦母嬰病毒傳播的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陽江市公共衛(wèi)生醫(yī)院2019年9月至2020年9月收治的70 例慢性HBV 攜帶孕婦作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各35 例。對照組中，年齡20～41 歲，平均（29.73±6.32）歲；孕齡24～28 周，平均（25.08±0.63）周。觀察組中，年齡20～40歲，平均（29.58±6.36）歲；孕齡24～28 周，平均（25.17±0.70）周。兩組孕婦年齡、孕齡資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[乙型肝炎表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）和（或）HBV DNA 陽性史＞6 個月，現(xiàn)HBsAg 和（或）HBV DNA 結(jié)果提示陽性]；②HBV DNA＞2×106U/ml；③既往未服用HBV 抗病毒藥物；④了解免疫應(yīng)答、HBV母嬰傳播與阻斷情況，自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并艾滋病、惡性腫瘤；②其他病毒性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝損傷、肝硬化；③精神病、語言或聽力障礙。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)開展，所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組孕期不給予抗病毒干預(yù)，觀察組在孕24～28 周口服替諾福韋酯（英國Gilead Sciences Interna tional Ltd，國藥準(zhǔn)字H20180060，生產(chǎn)批號：CGNYP）300 mg，1 次/d，直至分娩。兩組新生兒出生后均給予雙重免疫方案：乙型肝炎人免疫球蛋白[華蘭生物工程股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20023029，生產(chǎn)批號：201909007，規(guī)格：100 U/支（1.0 ml）]200 μg 肌肉注射+重組乙型肝炎疫苗（漢遜酵母，大連漢信生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20040016，生產(chǎn)批號：202004078A，規(guī)格：每瓶0.5 ml）20 μg，0、1、6 個月程序肌肉注射。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組肝功能指標(biāo)、HBV DNA 水平、新生兒HBV 感染情況、新生兒情況及用藥安全性。①肝功能指標(biāo)：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）采用全自動生化分析儀（日立LABOSPECT 008）進(jìn)行檢測，治療前、分娩時進(jìn)行分別測定。②HBV DNA 水平：采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)法檢測，治療前、分娩時進(jìn)行分別測定。③新生兒HBV 感染情況：采用膠體金法檢測血清標(biāo)志物，分娩時，6、12 個月分別測定，HBsAg陽性率=HBsAg 陽性例數(shù)/新生兒總例數(shù)×100%，HBV陽性率=HBV 陽性例數(shù)/新生兒總例數(shù)×100%。④新生兒狀態(tài)：采用Apgar 評分[9]進(jìn)行測定，滿分10 分，分值越高表示新生兒狀態(tài)越好。⑤用藥安全性：觀察孕婦用藥后血肌酐、血肌酸激酶、血磷等指標(biāo)的水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦治療前和分娩時肝功能指標(biāo)的比較

治療前和分娩時，兩組孕婦ALT、AST 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分娩時，兩組孕婦ALT、AST 水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組孕婦治療前和分娩時肝功能指標(biāo)的比較（U/L，±s）

表1 兩組孕婦治療前和分娩時肝功能指標(biāo)的比較（U/L，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；ALT：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶

組別 例數(shù) ALT治療前 分娩時AST治療前 分娩時對照組觀察組t 值P 值35 35 35.73±6.81 34.86±7.05 0.525 0.601 25.47±3.64a 23.92±5.10a 1.464 0.148 27.89±7.34 29.01±6.88 0.659 0.512 24.17±8.25a 23.86±8.84a 0.152 0.880

2.2 兩組孕婦治療前和分娩時HBV DNA 水平的比較

治療前，兩組孕婦HBV DNA 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分娩時，觀察組HBV DNA 水平低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組分娩時與治療前HBV DNA 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分娩時，觀察組HBV DNA 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組孕婦治療前和分娩時HBV DNA 水平的比較（lg copies/ml，±s）

表2 兩組孕婦治療前和分娩時HBV DNA 水平的比較（lg copies/ml，±s）

注 與本組治療前比較，aP＜0.05；HBV：乙型肝炎病毒

組別 例數(shù) 治療前 分娩時對照組觀察組t 值P 值35 35 5.73±1.62 5.68±1.69 0.126 0.900 5.92±0.94 3.17±0.68a 14.023＜0.001

2.3 兩組新生兒不同時間點HBV 感染情況的比較

觀察組HBsAg 陽性率、HBV 陽性率在分娩時，6、12 個月均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組新生兒HBsAg 陽性率、HBV 陽性率組內(nèi)各時間點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組新生兒不同時間點HBV 感染情況的比較[n（%）]

2.4 兩組新生兒狀態(tài)的比較

觀察組新生兒Apgar 評分為（9.93±0.51）分，對照組新生兒Apgar 評分為（9.72±0.40）分，兩組新生兒Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.917，P=0.060）。

2.5 兩組孕婦用藥安全性情況

觀察組自治療開始至分娩后，未發(fā)生血肌酐、血肌酸激酶、血磷水平明顯波動，兩組孕婦均未發(fā)生其他明顯不良反應(yīng)。

3 討論

當(dāng)前我國已全面開展疫苗接種計劃，普遍的疫苗接種能夠讓HBV 高度流行地區(qū)的乙型肝炎流行率下降，但母嬰傳播引起的HBV 感染依然是世界性公共衛(wèi)生問題。HBV 的傳播途徑最主要為母嬰傳播，母嬰傳播占現(xiàn)有乙型肝炎傳染渠道中的50%以上。母嬰傳播主要包括宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、產(chǎn)后感染3 個方面，既往研究[10]發(fā)現(xiàn)，在我國有70%～90%的新生兒HBV感染來源于母嬰傳播，其中產(chǎn)時感染高達(dá)80%～85%。產(chǎn)時感染指的是新生兒在分娩過程中接觸到含有HBV 母血、羊水、陰道分泌物等所造成的感染。新生兒出生后注射乙型肝炎人免疫球蛋白與乙肝疫苗是當(dāng)前臨床阻斷母嬰傳播的首選方案，其中乙肝疫苗在接種后可刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生保護(hù)性抗體，且抗體可長期發(fā)揮抗感染作用[11]。乙型肝炎人免疫球蛋白中包括了免疫球蛋白G 分子與二聚體，可有效滅殺新生兒體內(nèi)的HBV[12]。但研究[13]顯示，在進(jìn)行上述治療方案后仍有5%～10%的新生兒面臨HBV 感染風(fēng)險。對孕婦開展詳細(xì)的產(chǎn)前檢查能夠降低新生兒持續(xù)性HBV感染機(jī)會，而對于HBV 陽性孕婦，在孕期接受抗病毒治療與產(chǎn)后新生兒免疫接種能夠有效阻斷母嬰傳播。既往報道顯示，孕婦分娩前血液HBV DNA 載量的高低將會對母嬰阻斷效果及新生兒感染產(chǎn)生直接影響，當(dāng)母體血清HBV 載量大于1×106U/ml 時，新生兒采用上述治療方案的有效保護(hù)率僅為68%。本研究結(jié)果顯示，對照組在6、12 個月時HBsAg 陽性率分別為25.71%、25.71%，HBV 陽性率分別為 22.86%、25.71%，證實了上述報道結(jié)果，也說明增強(qiáng)HBV 母嬰傳播不能僅依靠分娩后方法，更需在妊娠期采用針對性藥物進(jìn)行干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，治療前，兩組孕婦HBV DNA水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；分娩時，觀察組HBV DNA 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；分娩時，6、12 個月，觀察組HBsAg 陽性率、HBV 陽性率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組孕婦均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。提示替諾福韋酯聯(lián)合雙重免疫方案阻斷HBV 攜帶孕婦母嬰病毒傳播效果顯著，能有效降低分娩時HBV DNA 水平，降低新生兒HBV 感染率，安全性高。黃永群等[14-15]報道結(jié)果與本研究結(jié)果基本一致。替諾福韋酯是無環(huán)5′-單磷酸腺苷類似物，在經(jīng)口服后能夠水解為替諾福韋，再通過細(xì)胞肌酶磷酸化為替諾福韋二磷酸，可競爭于5′-單磷酸腺苷類似物，滲透入DNA 鏈，與HBV DNA多聚酶具有高親和力，對DNA 鏈的復(fù)制過程產(chǎn)生抑制作用；此外，替諾福韋酯通過干擾病毒轉(zhuǎn)錄過程來發(fā)揮抗病毒作用，因此具有較強(qiáng)抗HBV 作用與高耐藥性[16-17]。替諾福韋酯在妊娠期服用能夠降低母體HBV DNA 水平，從源頭預(yù)防HBV 母嬰垂直傳播，不但可降低新生兒感染風(fēng)險，還能提升新生兒出生后接種疫苗阻斷效果。毛創(chuàng)杰等[18]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期服用替諾福韋酯雖經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)，但很少進(jìn)入胎兒體內(nèi)，因此在妊娠期服用替諾福韋酯進(jìn)行抗病毒治療并不會對胎兒產(chǎn)生不利影響，可作為宮內(nèi)母嬰垂直傳播阻斷首選藥物。本研究結(jié)果顯示，兩組孕婦治療前、分娩時ALT、AST 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組新生兒Apgar 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示替諾福韋酯聯(lián)合雙重免疫方案對孕婦肝功能及新生兒影響較小，安全性較高。雖然現(xiàn)臨床給予新生兒應(yīng)用乙型肝炎人免疫球蛋白與乙肝疫苗預(yù)防性接種與妊娠中晚期給予抗病毒治療已成為降低HBV 母嬰傳播的高效方法[19]，但目前該治療方案還有待進(jìn)一步深入細(xì)化，如妊娠中晚期接受抗病毒治療介入時機(jī)、藥物選擇、藥物劑量、治療效果監(jiān)測、停藥指標(biāo)等，都需要大樣本量的臨床研究來提供數(shù)據(jù)支撐。本研究為單中心研究，所納入樣本量較小且具有一定地域性，可能導(dǎo)致研究所得數(shù)據(jù)存在偏倚性；在治療方案方面沒有將觀察組對象分為不同治療時間，對母親與嬰兒的隨訪時間比較短，無法證實停止治療是否會引起母親肝功能異常，后期可開展多中心、大樣本、隨機(jī)對照研究，對替諾福韋酯不同治療時間及停藥后對母親肝功能的影響進(jìn)行探究，進(jìn)一步驗證與豐富本研究成果。

綜上所述，替諾福韋酯聯(lián)合雙重免疫方案阻斷HBV 攜帶孕婦母嬰病毒傳播效果顯著，能有效降低分娩時HBV DNA 水平，降低新生兒HBV 感染率，安全性高。