老年人慢性硬膜下血腫術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素分析

毛明利 張?jiān)览?孫起軍 原嘉隆 王尚武

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科，北京 101500

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH） 是老年人常見(jiàn)的神經(jīng)外科疾病之一，發(fā)病率為（1.72～20.6）/（年·10 萬(wàn)）[1-3]。CSDH 患者常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、嗜睡、肢體無(wú)力、精神狀態(tài)差等。目前，鉆孔引流術(shù)仍是CSDH 的首選手術(shù)治療方式[4]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院采用硬通道穿刺引流術(shù)治療CSDH 亦取得不錯(cuò)療效[5]。臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，CSDH 患者術(shù)后常有不同程度的復(fù)發(fā)，在給患者帶來(lái)身體痛苦的同時(shí)，也加重了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，預(yù)防CSDH 的術(shù)后復(fù)發(fā)成為治療該病的重中之重。本研究回顧性分析首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科應(yīng)用鉆孔引流術(shù)或硬通道穿刺引流術(shù)治療的老年CSDH 患者的臨床資料，探討影響CSDH 患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，旨在為臨床預(yù)防CSDH術(shù)后復(fù)發(fā)提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)外科2015年1月至2020年12月應(yīng)用鉆孔引流術(shù)或硬通道穿刺引流術(shù)治療的148 例老年CSDH 患者。其中男127例，女21 例；年齡60～92 歲。本研究為首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院科研基金資助課題，已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者年齡≥60歲；②行鉆孔引流術(shù)或硬通道穿刺引流術(shù)治療；③患者病歷資料及影像資料完整，影像資料包括術(shù)前、術(shù)后第1 天、拔除引流前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)的頭部CT。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②行開(kāi)顱手術(shù)治療者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)式及麻醉方式 依據(jù)CSDH 患者術(shù)前頭部CT血腫特點(diǎn)及家屬意愿選擇手術(shù)治療方式，血腫密度相對(duì)均一、無(wú)分隔者可采用鉆孔引流術(shù)或硬通道穿刺引流術(shù)治療；血腫有明顯分隔者采用鉆孔引流術(shù)治療。根據(jù)患者病情采用局部麻醉或全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)處理方法 ①鉆孔引流術(shù)：選擇血腫最厚部位鉆孔（1～2 個(gè)孔），通常位于頂結(jié)節(jié)附近和（或）額部，常規(guī)消毒鋪巾后鉆孔，電灼硬膜，將引流管置入血腫腔包膜內(nèi)，反復(fù)用溫生理鹽水沖洗至清亮，引流管另取切口引出，接無(wú)菌引流袋。②硬通道穿刺引流術(shù)：選擇血腫最厚部位作為穿刺點(diǎn)（1～2 個(gè)穿刺點(diǎn)），通常位于頂結(jié)節(jié)附近和（或）額部，常規(guī)消毒鋪巾后，應(yīng)用YL-1 型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針接電鉆快速鉆透顱骨與硬腦膜，進(jìn)入血腫腔包膜內(nèi)，拔除針芯后針帽固定，接引流管，反復(fù)用溫生理鹽水沖洗至清亮，保留穿刺針，接無(wú)菌引流袋。

1.2.3 術(shù)后處理方法 兩種術(shù)式術(shù)后均給予患者頭低腳高位，在患者心功能允許下每日快速補(bǔ)液2000～3000 ml，持續(xù)引流1～4 d 后拔除引流管或穿刺針，所有患者術(shù)后第1 天、拔除引流前、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)均復(fù)查頭部CT。

1.3 影響因素的收集

①患者一般因素：包括年齡、性別、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死病史。②圍手術(shù)期藥物相關(guān)因素：包括術(shù)前抗血小板治療、術(shù)前抗凝治療、術(shù)后服用他汀類(lèi)藥物。③手術(shù)相關(guān)因素：包括術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間。④影像學(xué)相關(guān)因素：包括術(shù)前血腫最大厚度、術(shù)后術(shù)區(qū)一側(cè)硬膜下間隙寬度是否≥10 mm、術(shù)后張力性氣顱。術(shù)后張力性氣顱是指顱內(nèi)積氣過(guò)多引起占位效應(yīng)，使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)移位，患者出現(xiàn)臨床癥狀[6]。

1.4 CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)復(fù)查頭部CT，與術(shù)后1 周內(nèi)頭部CT 相比，在原手術(shù)一側(cè)再次出現(xiàn)硬膜下血腫增多，出現(xiàn)與血腫相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，如頭痛、淡漠、嗜睡、失語(yǔ)、偏癱等[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，首先采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，然后將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

148 例老年慢性硬膜下血腫患者中，復(fù)發(fā)12 例，占比8.11%。單因素分析結(jié)果顯示，慢性硬膜下血腫患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素包括術(shù)后術(shù)區(qū)一側(cè)硬膜下間隙增寬≥10 mm、術(shù)后張力性氣顱（P＜0.05）；而患者一般因素包括年齡、性別、BMI、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦梗死病史，圍手術(shù)期藥物相關(guān)因素包括術(shù)前抗血小板治療、術(shù)前抗凝治療、術(shù)后服用他汀類(lèi)藥物，手術(shù)相關(guān)因素包括術(shù)式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)后引流時(shí)間以及術(shù)前血腫最大厚度均與術(shù)后血腫復(fù)發(fā)無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05）（表1）。

表1 單因素分析結(jié)果

2.2 多因素logistic 回歸分析

賦值情況方面，未復(fù)發(fā)=0，復(fù)發(fā)=1；術(shù)后占位性積氣中，無(wú)=0，有=1；術(shù)后術(shù)區(qū)一側(cè)硬膜下間隙寬度中，＜10 mm=0，≥10 mm=1。logistic 回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)后術(shù)區(qū)一側(cè)硬膜下間隙增寬≥10 mm、術(shù)后張力性氣顱與術(shù)后血腫復(fù)發(fā)密切相關(guān)（均P＜0.05）（表2）。

表2 多因素logistic 回歸分析

3 討論

血腫復(fù)發(fā)是CSDH 患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，臨床報(bào)道的復(fù)發(fā)率為5%～33%[7]。CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)血腫量較多者常需再次手術(shù)治療，這不僅給患者帶來(lái)身體方面的痛苦，而且也會(huì)給患者及其家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。關(guān)于年齡因素對(duì)CSDH 患者術(shù)后復(fù)發(fā)是否有影響尚有爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為隨著患者年齡增長(zhǎng)，其術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也逐漸升高[8]；而有學(xué)者認(rèn)為復(fù)發(fā)與年齡無(wú)關(guān)[9]。也有研究顯示，60 歲以上的患者的復(fù)發(fā)率明顯高于年齡＜60 歲的患者，且年齡＞80 歲患者的復(fù)發(fā)率明顯高于60～80 歲患者，復(fù)發(fā)患者的中位年齡為80 歲[10-11]。本研究尚未證實(shí)年齡是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，可能與本研究的樣本量較少有關(guān)。術(shù)前應(yīng)用抗板藥物或抗凝藥物在本研究中尚未證實(shí)與術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，這與國(guó)外報(bào)道相同[12-13]。他汀類(lèi)藥物可通過(guò)減少CSDH 患者血腫假膜上炎癥介質(zhì)的表達(dá)，進(jìn)而降低炎癥信號(hào)，促進(jìn)血腫的吸收。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后服用他汀類(lèi)藥物的患者的復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組[14]；而在本研究中尚未發(fā)現(xiàn)術(shù)后服用他汀類(lèi)藥物可降低血腫復(fù)發(fā)率。因此，對(duì)于血脂正常的CSDH 患者術(shù)后是否常規(guī)服用他汀類(lèi)藥物預(yù)防復(fù)發(fā)值得商榷。

創(chuàng)傷性硬膜下積液也是顱腦創(chuàng)傷后的常見(jiàn)并發(fā)癥，?？芍饾u轉(zhuǎn)化為CSDH[15]。研究認(rèn)為，創(chuàng)傷性硬膜下積液可致硬膜下血管破裂，積液引起局部炎癥反應(yīng)，形成包膜，進(jìn)而出現(xiàn)包膜內(nèi)纖溶亢進(jìn)，逐漸形成CSDH[16]。在本研究中，術(shù)后術(shù)區(qū)一側(cè)硬膜下間隙寬度≥10 mm 是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，術(shù)后術(shù)區(qū)一側(cè)硬膜下間隙越寬，提示局部硬膜下積液增多，導(dǎo)致腦復(fù)位不良，原有血腫包膜的臟層和壁層無(wú)法貼合緊密，因此造成局部毛細(xì)血管再次破裂，進(jìn)而造成血腫復(fù)發(fā)，這與林曉寧等[17]的研究結(jié)果相同。

氣顱是CSDH 術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道約8.5%的患者可出現(xiàn)張力性氣顱[18]。特別是對(duì)于行鉆孔引流術(shù)的患者而言，術(shù)畢時(shí)排氣不良?？蓪?dǎo)致術(shù)后額部硬膜下大量氣體聚集，導(dǎo)致局部占位效應(yīng)的發(fā)生，形成張力性氣顱。研究顯示[19]，氣顱會(huì)延長(zhǎng)住院與血腫吸收的時(shí)間，進(jìn)而使CSDH 的復(fù)發(fā)率增加。在本研究中，術(shù)后張力性氣顱是復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。可能的原因?yàn)椋g(shù)后張力性氣顱大大增加了腦復(fù)位的時(shí)間，進(jìn)而造成血腫包膜難以短時(shí)間閉合，導(dǎo)致血腫復(fù)發(fā)。因此，術(shù)畢時(shí)應(yīng)將引流管尖端置于易積氣的額部，同時(shí)盡量做到充分排氣，以減少術(shù)后張力性氣顱的發(fā)生；當(dāng)術(shù)后發(fā)生張力性氣顱時(shí)，應(yīng)積極采取措施處理，必要時(shí)可再次手術(shù)以排出顱內(nèi)積氣，加速腦組織復(fù)位。

綜上所述，臨床實(shí)踐中，對(duì)于老年CSDH 患者術(shù)后可以關(guān)注患者的術(shù)后術(shù)區(qū)一側(cè)硬膜下間隙和有無(wú)術(shù)后張力性氣顱發(fā)生，為臨床中預(yù)防CSDH 術(shù)后復(fù)發(fā)提供參考。