與時(shí)偕行的醫(yī)保待遇保障機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制

在社會(huì)不斷發(fā)展的過程中，醫(yī)療保障制度也在不斷完善和優(yōu)化，能夠更好地滿足人們的醫(yī)療衛(wèi)生保障需求，同時(shí)能夠解決諸多矛盾，使社會(huì)更加和諧穩(wěn)定。其中，醫(yī)療待遇保障機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制的實(shí)施和改革完善是關(guān)鍵所在，也需要做到與時(shí)偕行，這樣能夠保障醫(yī)療保障事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展，提升人民幸福生活水平。從“三二一”和“兩線一段”的執(zhí)行過程也能夠發(fā)現(xiàn)，不僅遇到了諸多挑戰(zhàn)，也有實(shí)際問題有待解決。而對(duì)醫(yī)保待遇保障機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制兩方面進(jìn)行探究，對(duì)改革工作各項(xiàng)舉措的實(shí)施進(jìn)行進(jìn)一步分析，不僅能夠了解改革政策的前瞻性，也能明確如何實(shí)施、如何優(yōu)化和調(diào)整，這樣才能促進(jìn)改革政策發(fā)揮重要保障作用，促進(jìn)社會(huì)整體的發(fā)展。本文基于此，從概述改革背景方面入手，對(duì)醫(yī)保待遇保障機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制改革的意義進(jìn)行闡述，最后提出有效的改革措施，以供參考。

醫(yī)保待遇保障機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制改革的背景

中央出臺(tái)相關(guān)制度 2020年中央5號(hào)文件《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》正式發(fā)布，該意見為我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展提出了具體的指導(dǎo)思想、實(shí)施方案和管理措施，明確“1+4+2”改革總框架，為目前和未來一個(gè)時(shí)期當(dāng)中的改革工作實(shí)施提供關(guān)鍵的支持與保障。根據(jù)總框架提出的各項(xiàng)規(guī)定和要求展開具體的改革工作，能夠使醫(yī)療保障制度更加標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和可靠，為我國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展提供更加全面的支持，提升人們?cè)卺t(yī)療保障方面的體驗(yàn)，更好地保障人們的健康?！?+4+2”改革總框架當(dāng)中的“1”表示一個(gè)總目標(biāo)，“4”表示四個(gè)關(guān)鍵機(jī)制，“2”是重要的保障。只有“1+4+2”同時(shí)推進(jìn)和落實(shí)，才能成為一個(gè)穩(wěn)定的改革系統(tǒng)，才能產(chǎn)生良好的效果和影響，否則將直接影響醫(yī)療保障制度的建設(shè)與完善。這當(dāng)中，公平適度的待遇保障機(jī)制、穩(wěn)健可靠的籌資運(yùn)行機(jī)制、高效管用的醫(yī)療支付機(jī)制、嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，這些屬于關(guān)鍵部分，也是該框架的重要支撐。

實(shí)施醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管法規(guī) 《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》2021年2月19日正式頒布，2021年5月1日正式實(shí)施。該法規(guī)的頒布與實(shí)施，主要為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金的規(guī)范使用，同時(shí)提出監(jiān)管要求，使基金可以發(fā)揮關(guān)鍵的作用，維護(hù)人們的合法權(quán)益。這當(dāng)中，第八條明確醫(yī)療保障基金的支付范圍，要求各省、市、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)國(guó)家規(guī)定的權(quán)限與程序，對(duì)基金支付項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)充，并且需要上報(bào)國(guó)務(wù)院進(jìn)行備案。第九條提出建立全國(guó)統(tǒng)一的管理體系，并且提供標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化的經(jīng)辦服務(wù)，以實(shí)現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）的全覆蓋。從該項(xiàng)法規(guī)的內(nèi)容要求中可以明確了解到目前與未來一段時(shí)期的醫(yī)?；鹗褂茫瑢⑿枰鶕?jù)規(guī)范進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)整，這樣也能夠使醫(yī)療基金的使用更加規(guī)范和可靠，避免基金的浪費(fèi)和流失。

改革醫(yī)保個(gè)人賬戶 醫(yī)保個(gè)人賬戶，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。是由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人設(shè)立的，該賬戶的作用可以用于記錄個(gè)人的醫(yī)療保險(xiǎn)籌資信息，同時(shí)作為償付個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的專用基金賬戶進(jìn)行使用。2021年4月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》，該意見指出將個(gè)人門診費(fèi)用納入職工醫(yī)療統(tǒng)籌基金的支付范圍，這一改革措施促進(jìn)了門診共濟(jì)保障機(jī)制的建設(shè)，使醫(yī)?；鸬氖褂眯蚀蠓嵘?/p>

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度統(tǒng)一 2016年1月3日，國(guó)務(wù)院印發(fā)《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，提出整合城鄉(xiāng)居民和農(nóng)村合作醫(yī)療制度，主要目的在于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，使城鄉(xiāng)居民都能夠享受統(tǒng)一的權(quán)益，進(jìn)一步促進(jìn)了社會(huì)公平。統(tǒng)一的內(nèi)容包含覆蓋范圍的統(tǒng)一、籌資政策的統(tǒng)一、保障待遇的統(tǒng)一、醫(yī)保目錄的統(tǒng)一、定點(diǎn)管理的統(tǒng)一以及基金管理的統(tǒng)一。這樣不僅極大地提升了醫(yī)療保障的范圍，使更多民眾受益，也促進(jìn)了醫(yī)療保障制度的規(guī)范，使醫(yī)療基金運(yùn)行更加科學(xué)合理，并提升保障效率。

醫(yī)保待遇保障機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制改革的意義

完善醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制體系 醫(yī)保待遇保障機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制的改革，能夠促進(jìn)醫(yī)療保障體系整體的完善和優(yōu)化，使其中的矛盾問題獲得有效解決，提升人們的體驗(yàn)和滿意度。具體而言，醫(yī)保的運(yùn)行與作用發(fā)揮，依靠醫(yī)保待遇保障機(jī)制的實(shí)施，并且只有明確保障內(nèi)容、保障方式，使保障更加全面地落實(shí)，而非在理論層面實(shí)行，這樣能夠更加全面地滿足人們的需求，使醫(yī)療保障作用更加全面地體現(xiàn)。同時(shí)，醫(yī)保支付方面的漏洞、缺陷以及報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷流程等，也會(huì)在改革要求提出并實(shí)施之后得到有效解決，以此能夠使醫(yī)保支付更加規(guī)范、有效并且高效，真正解決人們的就醫(yī)難、報(bào)銷難的問題。至此，從整體來看，實(shí)際完善了醫(yī)保運(yùn)行機(jī)制體系，使醫(yī)保的保障作用得到充分發(fā)揮和體現(xiàn)。

形成“三二一”和“兩線一段”的發(fā)展格局 隨著1998年頒布《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，當(dāng)時(shí)各相關(guān)部門研究并制定了配套文件，實(shí)施了“三二一”管理范式，即三個(gè)目錄：“醫(yī)保藥品目錄”“醫(yī)保診療項(xiàng)目范圍目錄”和“醫(yī)療設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)目錄”；兩個(gè)定點(diǎn)：“關(guān)于實(shí)施醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店規(guī)定”；一個(gè)辦法：醫(yī)?；鹬Ц斗秶?、標(biāo)準(zhǔn)和方式等規(guī)定。同時(shí)，實(shí)施“兩線一段”，即明確醫(yī)保起付限額和最高支付限額，以及醫(yī)保基金和個(gè)人支付的部分?！叭弧焙汀皟删€一段”的實(shí)施，從整體構(gòu)建了穩(wěn)定的體系，不僅明確了保障的范圍、標(biāo)準(zhǔn)，也對(duì)保障的方式和方法進(jìn)行了明確，使醫(yī)保待遇保障機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制得以形成和運(yùn)行。目前，通過將兩個(gè)機(jī)制進(jìn)行改革調(diào)整，是進(jìn)一步促進(jìn)“三二一”和“兩線一段”作用發(fā)揮和全面建成的必要工作，進(jìn)而形成穩(wěn)定的發(fā)展格局。

保障群眾基本醫(yī)療需求，確保醫(yī)保制度平穩(wěn)運(yùn)行 一直以來，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)制度以及城鄉(xiāng)發(fā)展差距的影響，導(dǎo)致基層群眾的醫(yī)療保障地位較低，隨著各項(xiàng)改革政策的實(shí)施，逐漸縮小了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障差距，也逐漸解決了基層群眾“看病難”“看病貴”的問題，但距離完全構(gòu)建完善、可靠、科學(xué)、全面的基本醫(yī)療保障體系，還有部分工作要做。加上為促進(jìn)醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行，從改革醫(yī)保待遇保障機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制方面出發(fā)，能夠使群眾基本醫(yī)療需求獲得滿足，也使群眾更加明確醫(yī)療保障的具體內(nèi)容，從而能夠更加放心地參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。從這當(dāng)中能夠看出，改革工作的實(shí)施，實(shí)際能夠促進(jìn)醫(yī)保制度的平穩(wěn)和健康運(yùn)行。此外，群眾醫(yī)療需求也更加多樣，通過改革工作的推進(jìn)，使群眾各項(xiàng)醫(yī)療需求都能夠獲得滿足，并且支付方面也有針對(duì)性政策內(nèi)容進(jìn)行參考，規(guī)范了醫(yī)保制度的實(shí)施，所以更能為群眾提供全面的保障。

醫(yī)保待遇保障機(jī)制與醫(yī)保支付機(jī)制改革的有效措施

統(tǒng)籌規(guī)劃醫(yī)保制度運(yùn)行的各個(gè)要素 公平適度的待遇保障機(jī)制。待遇保障方面，一是在門診統(tǒng)籌基礎(chǔ)上繼續(xù)提高門診保障額度，并逐步放寬目錄，同時(shí)全國(guó)各醫(yī)院、藥店要盡快打通壁壘，實(shí)現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以減輕個(gè)人支付壓力。二是強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)加快商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展，使醫(yī)療健康方面的支付風(fēng)險(xiǎn)降低。

穩(wěn)健可靠的籌資運(yùn)行機(jī)制。醫(yī)保制度和醫(yī)保支付能夠正常運(yùn)行，離不開籌資運(yùn)行機(jī)制的支持，因此建設(shè)穩(wěn)健可靠的籌資運(yùn)行機(jī)制，能使醫(yī)保待遇保障機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制改革順利進(jìn)行，進(jìn)而發(fā)揮各自關(guān)鍵的作用。具體而言，要實(shí)現(xiàn)穩(wěn)健可靠，需要認(rèn)真考慮國(guó)家、用人單位以及個(gè)人承受能力，進(jìn)而合理劃分繳費(fèi)責(zé)任，使籌資能夠順利進(jìn)行的同時(shí)，減輕各方的壓力，同時(shí)能夠使各方相互支持和保障，減少籌資方面的風(fēng)險(xiǎn)。

高效管用的醫(yī)療支付機(jī)制。醫(yī)保支付范圍是重要環(huán)節(jié)，隨著醫(yī)?；鹗罩Х矫娴淖兓⑨t(yī)療技術(shù)的進(jìn)步以及人們健康需求的變化，要適度調(diào)整三個(gè)目錄的支付范圍，同時(shí)明確支付邊界、支付標(biāo)準(zhǔn)，在減輕人們支付壓力的同時(shí)，能夠保障支付機(jī)制的高效和管用。

嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制。醫(yī)保欺詐騙?，F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重影響醫(yī)?；鸬恼＿\(yùn)行和正常支付，并且加重了收支不平衡的問題。其中原因不乏醫(yī)保制度的涉及范圍廣、涉及主體較多以及醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱。但這類問題屬于國(guó)際難題，如何解決需要各個(gè)國(guó)家根據(jù)自身實(shí)際情況做好針對(duì)性措施的實(shí)施。至此，建議加大懲罰力度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的欺詐騙保行為要進(jìn)行嚴(yán)厲的查處，包含對(duì)個(gè)人和相應(yīng)企業(yè)的懲罰，以起到警示作用。

健全醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制以及醫(yī)保支付機(jī)制 醫(yī)保目錄與醫(yī)保支付之間有密切的聯(lián)系，通過動(dòng)態(tài)調(diào)整醫(yī)保目錄，可以使藥品結(jié)構(gòu)更加優(yōu)化完善，方便管理，進(jìn)而使報(bào)銷更加規(guī)范有序。但要實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)調(diào)整，需要縮短目前醫(yī)保目錄調(diào)整周期，使醫(yī)保目錄更新效率提升，方便進(jìn)行管理和支付。在我國(guó)，新藥進(jìn)入目錄的時(shí)間較長(zhǎng)，往往需要等待數(shù)年。而發(fā)達(dá)國(guó)家新藥進(jìn)入目錄時(shí)間不超過一年，美國(guó)為6個(gè)月、德國(guó)為1個(gè)月。

優(yōu)化醫(yī)保籌資與待遇的調(diào)整機(jī)制 籌資與待遇面向個(gè)人而言，表現(xiàn)在一前一后，籌資過程中個(gè)人進(jìn)行一部分資金的繳納，相應(yīng)地在需要時(shí)則享受相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)待遇。為了實(shí)現(xiàn)制度的統(tǒng)一和規(guī)范，需要完善籌資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建立與各方承受能力相適應(yīng)的籌資機(jī)制，并且進(jìn)一步完善個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，將其與居民人均收入相銜接。進(jìn)而在待遇方面進(jìn)一步統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)和保障范圍，使所有參保人員都能夠享受公平的待遇。

建立多元復(fù)合型醫(yī)保支付方式 從1998年我國(guó)建立職工醫(yī)保制度以來，我國(guó)在醫(yī)保支付方式方面進(jìn)行了長(zhǎng)期的改革實(shí)踐，目前，已經(jīng)初步構(gòu)建了以總額預(yù)算為前提，根據(jù)不同疾病、不同服務(wù)方式，構(gòu)建起多元復(fù)合型的醫(yī)保支付方式。實(shí)現(xiàn)了從根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行單一支付轉(zhuǎn)變?yōu)槎嘣獜?fù)合支付，現(xiàn)階段需要將這一支付方式進(jìn)行進(jìn)一步完善，以總額預(yù)算為基礎(chǔ)，加強(qiáng)住院醫(yī)療服務(wù)管理，根據(jù)疾病類型進(jìn)行支付、根據(jù)病種類進(jìn)行支付，以及對(duì)長(zhǎng)期住院進(jìn)行按床日支付。

與時(shí)偕行的醫(yī)保待遇保障機(jī)制和醫(yī)保支付機(jī)制改革，在明確改革背景的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探究改革意義，進(jìn)而通過各項(xiàng)措施推進(jìn)改革工作的實(shí)施。從整體來看，我國(guó)醫(yī)療保障制度的發(fā)展和完善，也正是在不斷改革調(diào)整當(dāng)中實(shí)現(xiàn)，因此，目前不僅需要繼續(xù)做好改革工作，還需要細(xì)化各項(xiàng)改革內(nèi)容，做好改革措施的應(yīng)用，使改革效果得到體現(xiàn)，為未來醫(yī)療制度和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展提供保障和支持。

[作者單位：阿拉善盟醫(yī)藥采購(gòu)中心（阿拉善盟異地就醫(yī)結(jié)算中心）]