意面腕損傷的診斷與治療

張睿 李善語 王飛燕

意面腕損傷是一類累及前臂遠(yuǎn)段及腕部掌側(cè)的深開放損傷的總稱，因暴露、斷裂的肌腱在出血傷口的紅色背景中形似泡在番茄醬中的意大利面而得名[1-5]。由于腕部解剖結(jié)構(gòu)豐富而表淺，意面腕損傷通常包含廣泛的肌腱、神經(jīng)和血管的損傷。盡管由于意外傷和自傷導(dǎo)致的此類復(fù)合銳器傷日益增多，并造成嚴(yán)重的家庭與社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但意面腕損傷診治的文獻(xiàn)報道并不多[5-10]。我們回顧近年文獻(xiàn)，對意面腕損傷的診斷與治療情況作一綜述。

1 定義與流行病學(xué)

1.1 定義

人腕部掌側(cè)通常有橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌、指深屈肌、拇長屈肌的肌腱，尺、橈動脈，以及尺神經(jīng)、正中神經(jīng)等16條主要組織結(jié)構(gòu)通過。目前，關(guān)于意面腕損傷的定義學(xué)者們?nèi)源嬖跔幾h[3,5,11]，但普遍以位于屈肌腱腱腹移行區(qū)（V區(qū)屈肌腱）至遠(yuǎn)節(jié)腕橫紋之間，損傷至少涉及3條上述結(jié)構(gòu)的銳器傷為診斷的基本條件[1]。關(guān)于意面腕損傷的定義Widgerow[12]提出“滿座”（full-house）概念，即損傷涉及上述結(jié)構(gòu)中10條及以上的腕掌側(cè)銳器傷。此后，一些學(xué)者通過系統(tǒng)分析既往病例，依據(jù)損傷結(jié)構(gòu)的數(shù)目、類型、嚴(yán)重程度嘗試對意面腕損傷進(jìn)行不同定義[2-3,13-14]。

1.2 分型

意面腕損傷的定義依據(jù)較多，并且需與普通腕切割傷相鑒別，因此有必要對其進(jìn)行分型。Stefanou等[5]認(rèn)為，不同研究對意面腕損傷定義不同，其原因在于缺乏統(tǒng)一的分型系統(tǒng)來評估解剖結(jié)構(gòu)損傷和肢體功能缺失的嚴(yán)重程度?；趽p傷結(jié)構(gòu)的數(shù)量、損傷機(jī)制和接受修復(fù)手術(shù)的時間等因素，他們提出了一種意面腕損傷的分型系統(tǒng)（下頁表1）。該分型系統(tǒng)不僅納入前臂骨組織、伸肌腱、頭靜脈、貴要靜脈等結(jié)構(gòu)的損傷，而且首次擴(kuò)大了意面腕損傷機(jī)制的范圍，即從銳器切割傷（A1型）擴(kuò)展到擠壓傷、撕脫傷（A2型），以及由局部感染或外傷合并感染引起的結(jié)構(gòu)損傷（A3型）。此外，受急診手術(shù)資源或損傷情況影響，并非所有意面腕損傷均可一期修復(fù)，其修復(fù)類型也需按照一期修復(fù)（B1型）、延遲一期修復(fù)（B2型）和二期修復(fù)（B3型）的分類方式進(jìn)行記錄，以探究修復(fù)時效對于手功能恢復(fù)的影響。在分型系統(tǒng)中擴(kuò)大意面腕損傷的原有定義，契合了工業(yè)發(fā)展進(jìn)程中上肢損傷的疾病譜，有助于更精確地記錄損傷，提高文獻(xiàn)報道的同質(zhì)性；同時，細(xì)化的分型對評估預(yù)后、改進(jìn)治療和康復(fù)方法具有重要意義。

表1 意面腕損傷分型系統(tǒng)

1.3 流行病學(xué)

國內(nèi)尚無意面腕損傷的流行病學(xué)文獻(xiàn)報道。一項系統(tǒng)綜述研究回顧了8項意面腕損傷診治的相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)工作意外、斗毆和玻璃劃傷是意面腕損傷最常見的原因，而玻璃致傷的誘因常為發(fā)怒和飲酒[5]。意面腕損傷患者男女比約為4∶1，平均年齡為23.8～34.7歲（2～84歲），約70%累及右手，約80%累及慣用手，傷口常位于前臂掌側(cè)，方向與腕橫紋存在15°以內(nèi)的夾角[4-5,7-10,15]。不同損傷機(jī)制可導(dǎo)致不同的結(jié)構(gòu)損傷，其中以中、環(huán)指的指淺屈肌腱和尺側(cè)血管神經(jīng)束損傷居多[6,10,14]。

2 診斷

意面腕損傷通常伴有前臂遠(yuǎn)端的開放性傷口，根據(jù)損傷機(jī)制、傷口深度做出診斷一般不難。然而，在傷口較小較淺時該病易與普通的腕切割傷混淆。進(jìn)行細(xì)致的手運動、感覺、血運等體格檢查能夠協(xié)助診斷，必要時也可通過術(shù)中探查作出判斷[16]。目前尚無閉合意面腕損傷的文獻(xiàn)報道。

3 治療

3.1 治療原則與指征

意面腕損傷患者通常于急診就診，除監(jiān)測生命體征和提供抗感染、補液、對癥等基礎(chǔ)治療外，為重建患肢功能，手術(shù)治療常不可避免。國外研究表明，大多數(shù)意面腕損傷患者在48 h內(nèi)接受了急診顯微手術(shù)治療。受我國醫(yī)療資源限制，能夠開展急診顯微手術(shù)的醫(yī)療中心數(shù)量有限，因此，在急診顯微手術(shù)安排超負(fù)荷時，適當(dāng)分流意面腕損傷患者，行延遲一期或二期修復(fù)十分必要。目前認(rèn)為，意面腕損傷患者具有以下條件之一應(yīng)當(dāng)行一期再血管化：①超過4 h；②溫缺血導(dǎo)致組織不可逆損傷及截肢風(fēng)險升高；③延遲再血管化將導(dǎo)致肌紅蛋白尿與相關(guān)死亡率升高。盡管如此，多數(shù)研究仍推薦早期重建被切斷的腕部結(jié)構(gòu)連續(xù)性[2-6,9-10,14-17]。

3.2 手術(shù)技術(shù)

患者行臂叢阻滯或全身麻醉下取仰臥位，患肢置于擱手臺上，上臂止血帶止血。自傷口起止點沿前臂縱軸向近端、遠(yuǎn)端“Z”字?jǐn)U創(chuàng)，必要時可打開腕管，探查、暴露和標(biāo)記各層肌腱、血管、神經(jīng)斷端。存在不穩(wěn)定骨折時，先以外固定支架復(fù)位和固定骨折。醫(yī)生通常按以下順序逐層修復(fù)斷裂結(jié)構(gòu)：①指深屈肌腱和拇長屈肌腱；②尺橈側(cè)血管神經(jīng)束與正中神經(jīng)；③指淺屈肌腱和屈腕肌腱；④背側(cè)肌腱。為確保斷端的兩端對應(yīng)，可使用半Kessler線將各斷端自傷口牽出后進(jìn)行配對[18]。在修復(fù)血管神經(jīng)時，如缺損過長，可分別移植自體腓腸神經(jīng)或前臂皮神經(jīng)、大隱靜脈等進(jìn)行橋接[4-5,9]。

Arik等[11]采用局部麻醉無止血帶技術(shù)急診治療13例意面腕損傷患者，平均隨訪9.8個月，患肢的遠(yuǎn)端血供、感覺、手部運動恢復(fù)良好。該技術(shù)的優(yōu)點在于縮短了麻醉相關(guān)檢查等待時間和術(shù)后麻醉觀察時間，術(shù)中患者可遵醫(yī)囑行特定肌腱的伸屈，協(xié)助斷端配對。

3.3 術(shù)后處理

患者術(shù)后采取腕關(guān)節(jié)屈曲20°～40°、掌指關(guān)節(jié)屈曲40°～60°、指間關(guān)節(jié)完全伸直，以背側(cè)石膏托固定。術(shù)后即刻開始指間關(guān)節(jié)的被動屈曲、主動伸直訓(xùn)練，4周后開始各關(guān)節(jié)的主動屈曲訓(xùn)練。術(shù)后6周拆除石膏，開始肌腱滑行訓(xùn)練，8周開始輕對抗訓(xùn)練，12周后允許完成受累關(guān)節(jié)的所有活動。

Boynuyogun等[6]提出了較為系統(tǒng)的意面腕損傷術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案（表2）。該方案包括由康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)的早期患側(cè)手指主被動伸屈訓(xùn)練和瘢痕抑制措施（如繃帶加壓、硅膠敷帖按摩等），中后期使用脈沖超聲波促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)和電脈沖刺激防止肌肉廢用性萎縮，以及由患者自行完成的每日指伸屈訓(xùn)練和肌力訓(xùn)練。除物理治療外，有文獻(xiàn)報道口服他克莫司能夠部分抑制術(shù)后肌腱粘連[19]。

表2 意面腕損傷術(shù)后訓(xùn)練計劃

4 功能評價

Noaman等[17]最早提出對意面腕損傷采用基于術(shù)后屈指肌腱功能、拇指對掌功能、骨間肌和蚓狀肌等手內(nèi)肌功能、爪形手或猿掌等畸形和感覺神經(jīng)功能的術(shù)后功能評價系統(tǒng)。由于部分患者同時合并尺、橈動脈損傷，可加做Allen試驗確定動脈吻合情況。目前，國際上常采用改良的Noaman評價體系（表3）和密歇根手療效評分問卷（MHOQ）進(jìn)行患肢功能評價?？陀^的功能評價不僅能夠指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練調(diào)整，而且能夠增加患者依從性，達(dá)到循序漸進(jìn)地恢復(fù)患肢功能的目的[17,20]。然而，多數(shù)患者患肢功能無法恢復(fù)到傷前狀態(tài)，評價患者主觀上能否完成日?；顒右彩桥袛嗥淠芊窕貧w傷前生活的重要指標(biāo)，對此常采用上肢功能障礙（DASH）評分[5]。

表3 意面腕損傷術(shù)后功能評價

意面腕損傷的常見后遺癥為感覺障礙、手內(nèi)肌功能障礙、僵硬、神經(jīng)痛、冷不耐和骨筋膜室綜合征[3-4,7,9,21]。研究表明，除非尺神經(jīng)和正中神經(jīng)同時損傷，在無動脈損傷或成功再血管化的患者中，非神經(jīng)功能恢復(fù)較好，優(yōu)良率可達(dá)80%以上，但神經(jīng)功能恢復(fù)較差，優(yōu)良率僅40%～60%[5,7,10]。

Boynuyogun等[6]通過術(shù)后平均22個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，療效與持續(xù)的康復(fù)治療呈正相關(guān)，但與損傷結(jié)構(gòu)數(shù)量關(guān)系不大；患者術(shù)后因各種原因不能接受規(guī)律而持續(xù)的康復(fù)治療，則會導(dǎo)致療效不佳[8]。也有研究認(rèn)為，“滿座”意面腕損傷、年齡較大、碾壓傷和受教育程度低會導(dǎo)致最終療效不佳[10,15]。造成這些差異的原因可能為研究中所采用的意面腕損傷定義不同。

5 總結(jié)與展望

隨著工業(yè)發(fā)展與社會生活壓力增大，中青年意面腕損傷患者越來越常見。接診此類患者時，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)告知疾病的嚴(yán)重性和手術(shù)治療、規(guī)律隨訪的必要性。盡管缺乏統(tǒng)一的定義和治療原則，早期手術(shù)重建損傷結(jié)構(gòu)連續(xù)性和術(shù)后進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練能夠促進(jìn)患肢功能恢復(fù)，規(guī)范操作機(jī)器和保持情緒穩(wěn)定是預(yù)防該損傷的有效手段。更多大樣本的相關(guān)臨床研究將為一線醫(yī)生認(rèn)識意面腕損傷提供寶貴經(jīng)驗。