超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用

趙日增 蓋州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科 （遼寧 蓋州 115200）

內(nèi)容提要： 目的：探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理中的應(yīng)用價值。方法：選擇2018年4月～2020年3月本院收治的椎管內(nèi)麻醉下實施全髖置換術(shù)的老年患者80例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，對照組實施常規(guī)超聲引導(dǎo)下垂直入路髂筋膜阻滯，比較兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)；比較兩組治療過程中致痛物質(zhì)感覺神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）水平變化情況；比較兩組治療期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：觀察組穿刺準(zhǔn)備時間及穿刺耗時等均顯著短于對照組（P＜0.05）；穿刺成功后、術(shù)后開始前及手術(shù)結(jié)束時，觀察組致痛物質(zhì)SP水平顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組發(fā)生穿刺時疼痛、血腫及感染的總比例顯著低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：針對老年全髖置換術(shù)患者，實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，其操作時間短，鎮(zhèn)痛效果理想，且并發(fā)癥少，安全性高。

老年人群是髖關(guān)節(jié)相關(guān)結(jié)構(gòu)骨折的高發(fā)人群，實施全髖置換是目前治療髖關(guān)節(jié)骨折最有效的方法之一[1]。但該手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后存在嚴(yán)重疼痛，對患者術(shù)后早期康復(fù)造成嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至因髖關(guān)節(jié)周圍組織的黏連、攣縮進而影響手術(shù)效果[2]，另外對于老年人群，其合并多種內(nèi)科疾病，因劇烈疼痛、術(shù)后功能恢復(fù)不良等，導(dǎo)致術(shù)后各種心肺腦等重要臟器并發(fā)癥發(fā)生率增高[3]。

針對術(shù)后疼痛，目前多采用多模式鎮(zhèn)痛管理，其可促進老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的早期快速康復(fù)。其中外周神經(jīng)阻滯是目前實施多模式鎮(zhèn)痛的重要方法之一[4]，與常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛相輔相成，已經(jīng)成功應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理。神經(jīng)阻滯方法的選擇上，以往多以超聲引導(dǎo)下髂筋膜阻滯為最常用，但鑒于髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，其有多種神經(jīng)支配所聯(lián)合支配，尤其是髂腹下神經(jīng)及髂腹股溝神經(jīng)[5]，故單純通過髂筋膜阻滯無法有效解除髂脊及大腿上部皮膚感覺。故本研究使用超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年4月～2020年3月本院收治的椎管內(nèi)麻醉下實施全髖置換術(shù)的老年患者80例為研究對象，入組前以臨床表現(xiàn)聯(lián)合影像學(xué)檢查確診，由患者監(jiān)護人或授權(quán)委托人簽署入組同意書并申報醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲，入組時生命體征平穩(wěn)，精神狀況正常；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他部位骨折、病理性骨折、曾實施髖關(guān)節(jié)相關(guān)手術(shù)、明確惡性腫瘤、精神異常、生命體征不平穩(wěn)、存在神經(jīng)阻滯相關(guān)禁忌癥及存在椎管內(nèi)穿刺麻醉相關(guān)禁忌癥等。按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各40例。觀察組男25例，女15例，年齡65～87歲，平均（73.7±2.9）歲，手術(shù)部位：左側(cè)17例，右側(cè)23例，內(nèi)科相關(guān)疾病情況：冠心病21例，高血壓32例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病15例；對照組男26例，女14例，年齡66～88歲，平均（73.6±3.0）歲，手術(shù)部位：左側(cè)18例，右側(cè)22例，內(nèi)科相關(guān)疾病情況：冠心病20例，高血壓30例，2型糖尿病16例，慢性阻塞性肺疾病14例，兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者均行椎管內(nèi)麻醉下實施全髖置換術(shù)，觀察組實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，使用索諾聲超聲儀低頻探頭（探頭頻率為2.5～6.0MHz）以后方入路，平面內(nèi)進針技術(shù)進針穿刺，將0.33%羅哌卡因25mL注入腰方肌與腰大肌間隙，操作時將超聲探頭置入腋中線短軸與肋弓下緣及髂脊之間，確認(rèn)腹內(nèi)、外斜肌及腹橫肌后，顯露腰椎椎體橫突，明確腰方肌、腰大肌和豎脊肌位置，避開橫突后給藥。對照組實施常規(guī)超聲引導(dǎo)下垂直入路髂筋膜阻滯，以索諾聲超聲高頻線探頭（8～13MHz）為引導(dǎo)，于腹股溝韌帶長軸明確股動脈，顯示股神經(jīng)及髂肌，在恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘連線中外1/3部位，顯示旋髂外動脈，同樣以平面內(nèi)穿刺基礎(chǔ)，于髂筋膜內(nèi)注入0.3%羅哌卡因25mL，兩組均觀察10min，排除局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥后開始手術(shù)。隨后實施椎管內(nèi)麻醉，采取單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉形式，使用藥物為重比重羅哌卡因（10%葡萄糖1.5mL+1%羅哌卡因1.5mL），根據(jù)患者年齡、體重、基礎(chǔ)疾病等，給與1.5～2.5mL，將麻醉平面調(diào)控在T8及以下。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)；比較兩組治療過程中致痛物質(zhì)感覺神經(jīng)肽P物質(zhì)（SP）水平變化情況；比較兩組治療期間發(fā)生的相關(guān)并發(fā)癥。麻醉操作相關(guān)指標(biāo)包括：穿刺準(zhǔn)備時間及穿刺耗時；致痛物質(zhì)以SP為標(biāo)準(zhǔn)進行，正常值為287.43～683.45 pmol/L（采用酶聯(lián)免疫吸附法）；相關(guān)并發(fā)癥主要觀察：穿刺時疼痛、血腫及感染的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2.結(jié)果

2.1 兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)對比

觀察組穿刺準(zhǔn)備時間及穿刺耗時等均顯著短于對照組（P＜0.05），見表1。

表1.兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)對比(±s,min)

表1.兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)對比(±s,min)

穿刺準(zhǔn)備時間 穿刺耗時觀察組 13.2±1.4 8.9±1.8對照組 16.8±2.5 15.6±2.3 t 7.946 14.509 P 0.000 0.000

2.2 兩組治療過程中致痛物質(zhì)SP水平情況

穿刺成功后、術(shù)后開始前及手術(shù)結(jié)束時，觀察組致痛物質(zhì)SP水平顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2.兩組治療過程中致痛物質(zhì)SP水平情況(±s,pmol/L)

表2.兩組治療過程中致痛物質(zhì)SP水平情況(±s,pmol/L)

穿刺成功后 術(shù)后開始前 手術(shù)結(jié)束時觀察組 314.8±9.3 712.9±11.9 444.4±6.0對照組 355.9±10.2 898.0±12.5 711.8±9.2 t 18.832 67.831 153.973 P 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組相關(guān)并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生穿刺時疼痛、血腫及感染的總比例顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3.兩組相關(guān)并發(fā)癥比較

3.討論

髖關(guān)節(jié)及其周圍結(jié)構(gòu)骨折屬于老年人好發(fā)骨折部位。針對老年髖關(guān)節(jié)骨折，保守治療往往效果不理想[6]，甚至導(dǎo)致深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，目前最有效的方法為手術(shù)全髖或半髖置換術(shù)，其可較快緩解患者疼痛，恢復(fù)肢體功能，有效避免保守治療長時間臥床所致墜積性肺炎、褥瘡、深靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。但無論是全髖還是半髖置換，手術(shù)創(chuàng)傷均較大，同時因髖關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)支配復(fù)雜，加之老年患者合并內(nèi)科疾病多，單純靜脈鎮(zhèn)痛并發(fā)癥多且效果不理想，而椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛，則存在藥量不易控制，不利于妥善固定等[8]。目前超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯已經(jīng)成功用于多種手術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，針對全髖術(shù)患者，神經(jīng)阻滯方法包括單處腰叢神經(jīng)阻滯、腰方肌阻滯、髂筋膜阻滯等[9]。結(jié)合髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配，本研究主要探討超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯與髂筋膜間隙阻滯在老年髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的價值。

通過腰方肌阻滯其筋膜給藥其局部麻醉藥吸收相對緩慢，進而延長了藥物作用時間，通過將局部麻醉藥擴散至胸腰筋膜外側(cè)弓韌帶與胸中筋膜后方，并達(dá)到胸椎旁間隙，有效的麻痹腰叢神經(jīng)叢，進而發(fā)揮對下腹部、下肢手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。針對老年全髖置換術(shù)患者，本研究觀察組實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，相對于對照組實施的超聲下髂筋膜間隙阻滯，比較兩組麻醉操作相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，觀察組穿刺準(zhǔn)備時間及穿刺耗時等均顯著短于對照組。說明針對老年全髖置換術(shù)患者，實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯相對于超聲下髂筋膜間隙阻滯，其操作準(zhǔn)備及實施操作的時間相對短，可能與操作難度降低有關(guān)。另外比較兩組治療過程中致痛物質(zhì)SP水平情況發(fā)現(xiàn)，穿刺成功后、術(shù)后開始前及手術(shù)結(jié)束時，觀察組致痛物質(zhì)SP水平顯著低于對照組。說明針對老年全髖置換術(shù)患者，實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯相對于超聲下髂筋膜間隙阻滯，能有效的緩解機體疼痛，降低機體致痛物質(zhì)釋放?？赡芘c觀察組實施的超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯于超聲指引下將局部麻醉藥通過椎旁間隙注入相關(guān)神經(jīng)部位，并通過藥物擴散效應(yīng)，浸潤腰大肌所支配的相關(guān)神經(jīng)，進而發(fā)揮顯著的神經(jīng)阻滯效果。最后比較兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)，觀察組發(fā)生穿刺時疼痛、血腫及感染的總比例顯著低于對照組。進一步說明針對老年全髖置換術(shù)患者，實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯相對于超聲下髂筋膜間隙阻滯，其并發(fā)癥少，安全性高。

本研究觀察組實施的超聲下腰方肌阻滯，可將局麻藥直接注射進入胸腰筋膜間并在超聲下明確其擴散情況。通過胸腰筋膜局麻藥可從胸段一直延伸到腰段[10]。針對胸部的髖部髂腹下及髂腹股溝神經(jīng)，及腰部的腰叢神經(jīng)支配的股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)均能達(dá)到有效阻滯[11]，有效的緩解了術(shù)后切口處股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯[12]。同時結(jié)合超聲引導(dǎo)下操作，所有穿刺過程均在超聲指引下進行，明確針尖位置，穿刺過程避免對腰方肌及其周圍重要臟器的損傷[13]，有效的得到筋膜間阻滯效果，相對于常規(guī)髂筋膜阻滯[14]，更好的避免了穿刺針對重要血管及神經(jīng)的直接損傷，故其術(shù)后并發(fā)癥顯著減少[15]。

綜上所述，針對老年全髖置換術(shù)患者，實施超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯，其操作時間短，鎮(zhèn)痛效果理想，且并發(fā)癥少，安全性高。