乳腺癌伴鏡像右位心一例超聲引導下PICC 置管護理體會

劉淑麗，王晨霞，唐姣姣，馬文瓊，董盼盼，樊芫芫，郭慧慧

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

乳腺癌患者一般需要接受6～8 個周期的化療，由于化療藥物刺激性強、副作用大，因此會影響患者治療依從性。經外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）可以有效減少重復穿刺及化療藥物對血管的刺激，是目前最安全的中心靜脈輸液工具，常被用于腫瘤患者周期化療[1-2]。針對血管條件較好患者實施的PICC 置管技術已很成熟，但臨床上可能遇到特殊患者，如血管畸形、鏡像右位心等。鏡像右位心是心臟在胚胎發(fā)育過程中發(fā)生轉位，導致心臟主體位于右側胸腔，伴有其他臟器轉位，恰如人在鏡中的映像，是少見的先天性心臟畸形，發(fā)病率為萬分之二[3-4]。這種情況給置管帶來一定難度，面對這種特殊患者，護士應該如何做好預判和應對，以及置管效果如何目前鮮有報道。2020 年12 月，我院收治一例左乳腺癌伴鏡像右位心患者，化療前行超聲引導下PICC 置管，導管異位腋靜脈后在介入室透視機下調整未果，最后將尖端置于鎖骨下靜脈作為中等長度導管使用，動態(tài)觀察與評估，順利完成化療療程拔管，現(xiàn)將置管過程和護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者女性，55 歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊兩月余，門診行乳腺鉬靶檢查提示：左乳頭向后回縮固定，乳暈皮膚增厚，左乳外上象限可見一大小約23 mm×24 mm 的不規(guī)則腫塊影，部分邊緣可見毛刺，BI-RADS 分級4C。入院超聲檢查見肝臟、脾臟反位，左側乳腺實性結節(jié)（BI-RADS 分級4C）。胸片檢查見心影及主動脈弓大部分位于右側胸腔，提示右位心。心臟彩超顯示心臟大部分位于右側胸腔，心尖位于右側腋前線第5 肋間，心房反位，心室反襻，肺動脈與右室相連，主動脈與左室相連，右心房、上腔靜脈和升主動脈位于左側，左心房、降主動脈位于右側，形態(tài)與正常心影呈“鏡面像”。各房室大小正常，連續(xù)性完整，各瓣膜活動度正常，關閉時未見異常血流信號。行左乳腫塊穿刺活檢，病理報告顯示浸潤性導管癌Ⅱ級，擇期全麻下行左乳腺癌改良根治術，術后行6 個周期的化療后順利拔管。

2 PICC 置管護理

2.1 置管前護理

2.1.1 心理護理 與患者及其家屬溝通，介紹導管放置的位置、操作步驟、可能發(fā)生的情況以及操作過程中需要配合的地方，緩解患者緊張情緒，避免血管痙攣。囑患者適量飲水促進血液循環(huán)，降低血液黏稠度，提高穿刺成功率。向家屬說明患者內臟結構的特殊性以及可能出現(xiàn)的問題，征得其同意，并簽署知情同意書。

2.1.2 全面評估 根據血常規(guī)、凝血功能、D- 二聚體檢查結果，評估患者的病情、配合程度及化療療程，利用超聲檢查分析患者右側上臂貴要靜脈、頭靜脈、肱靜脈管徑和走行。由于該患者貴要靜脈管徑不能滿足置管血管管徑大于導管管徑55%的要求，故選擇頭靜脈進行穿刺。

2.1.3 準確測量 確定右心房及上腔靜脈位置，心臟超聲檢查顯示右心房及上腔靜脈和升主動脈位于左側，左心房、降主動脈位于右側?；颊哂疑媳弁庹?0°，不采用傳統(tǒng)方法測量至右胸鎖關節(jié)，而是以預穿刺點至左側胸鎖關節(jié)再垂直向下至第三肋間的距離為預置管長度[5]，于肘窩上10 cm 處環(huán)繞一周測量臂圍。

2.1.4 用物準備 準備PICC 導管包、無菌敷料包、無菌紗布、生理鹽水、淡肝素鹽水、利多卡因、消毒液、超聲機、耦合劑及其他用物。

2.2 置管

2.2.1 患者準備 患者戴口罩及帽子，去枕平臥于床左側，床頭抬高約30°，右側上肢外展與軀干呈90°，脫去衣物暴露右側上肢。指導患者做偏頭下頜抵鎖骨夾閉穿刺側頸內靜脈的動作。

2.2.2 消毒鋪巾 打開無菌敷料包，術者戴無菌手套，助手倒消毒液并托舉患者上肢供術者消毒。消毒范圍以穿刺點為中心，直徑≥20 cm（建議整臂消毒，上至腋窩下達腕部），先用75%乙醇棉球按順時針、逆時針、順時針消毒整臂3 遍，再用碘伏棉球同法消毒3 遍。按序鋪無菌墊巾，擺放無菌止血帶后放下上肢，再鋪治療巾、中單、洞巾建立無菌區(qū)，遵循無菌屏障最大化原則。

2.2.3 穿刺（1）術者更換手套，穿無菌手術衣，擺放無菌臺，抽取淡肝素鹽水預沖穿刺針、穿刺鞘、導管及延長管，檢查導管的完整性。助手給超聲探頭涂抹耦合劑后安裝無菌套并用橡皮筋固定，根據血管深度選擇合適的導針器，安裝穿刺針。

（2）術者左手持超聲探頭定位于右上臂頭靜脈標記點，靶血管位于超聲屏幕中央，右手沿導針器向下穿刺，觀察超聲下血管影像，隨著針尖的深入壓迫，血管上壁由弧形逐漸變平，手感落空后再少許進針，血管腔內可見高亮針尖影，針腔有靜脈血均勻滴出。

（3）分離探頭導針器和穿刺針，適當減小穿刺針角度，送入引導導絲，外露5 cm，利用超聲再次確認沿途血管腔內高亮導絲影，撤出穿刺針，在導絲根部注射局麻藥后，以尖刀沿導絲根部擴大針眼。

（4）左手拇指和食指繃直穿刺點上下皮膚及血管，右手持穿刺鞘沿導絲將穿刺鞘送入血管，左手食指按壓穿刺鞘遠端防止返血，大拇指堵住穿刺鞘口防止空氣進入血管，右手分離并撤出導絲和穿刺鞘內鞘管，沿外鞘管送入PICC 導管，送入15 cm時囑患者頭偏向穿刺側，下頜抵住鎖骨夾閉近側頸內靜脈防止導管異位，繼續(xù)送管至預測長度，檢查回血是否通暢。

（5）超聲掃描穿刺側頸內靜脈未見導管影，體外預留5 cm裁剪導管，預沖安裝延長管及輸液接頭，再次檢驗回血并沖封管。

（6）止血并清潔穿刺部位，體外導管呈U 形或C 形擺放，穿刺點以小紗布壓迫后用無菌貼膜無張力固定至圓盤遠端，3M膠貼交叉固定導管圓盤貼膜邊緣，在膠貼上標注導管置入日期、臂圍、外露長度及換藥日期，彈力繃帶加壓包扎穿刺點及周圍皮膚，防止活動性出血，無菌紗布包裹輸液接頭。嚴格按照《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》進行操作。

2.2.4 定位矯正 常規(guī)行胸部X 線攝片定位導管尖端位置，X線胸片示導管尖端折返至腋靜脈（見圖1）。送患者至介入室，取平臥位，右上肢外展，二次消毒鋪巾創(chuàng)建無菌區(qū)，外拔導管至15 cm 處，使上臂外展角度大于90°，二次送管。影像檢查顯示，導管尖端在右側鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯合處前行受阻而折返，再次撤管，使上臂外展角度小于90°，如此調試送管數次均未送達上腔靜脈，經導管注入造影劑后顯示鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合后，鎖骨下靜脈與頭臂靜脈的夾角為銳角，導致導管前行困難，考慮反復撤送導管會增加患者機械性靜脈炎和血栓發(fā)生率，與患者溝通后將導管尖端置于趨于折返的鎖骨下靜脈端作為中等長度導管保留（見圖2），體內置入長度為34 cm。

圖1 尖端折返至腋靜脈

圖2 尖端在鎖骨下靜脈

2.3 置管后護理

2.3.1 院內護理（1）置管后24 小時護理。置管后填寫置管護理記錄單和長期護理手冊，詳細記錄置管信息，包括導管型號、置入靜脈、置入長度、外露長度、尖端位置、雙上肢臂圍、穿刺日期及操作者。穿刺點用彈力繃帶加壓包扎，嚴密觀察針眼出血情況和肢體遠端血液循環(huán)情況。24 小時后常規(guī)更換敷料，保持局部清潔干燥。

（2）觀察和預防并發(fā)癥。告訴患者使用握力器做握拳動作，促進置管側上肢血液循環(huán)。觀察穿刺點出血、滲液情況并及時換藥。每次輸液前后用10 mL 以上生理鹽水沖洗導管，保持導管通暢。主動詢問患者感受，觀察和預防靜脈炎及置管相關并發(fā)癥發(fā)生。

（3）導管維護。每次輸液前后均檢查導管、針眼和貼膜，抽回血保證導管通暢，使用10 mL 以上生理鹽水沖管，輸液結束后正壓封管。貼膜更換頻率為每周一次，如有出血、潮濕、卷邊、脫落或導管污染等及時消毒更換。外露導管呈C 形或U 形擺放，和圓盤一起用無菌貼膜行高舉平臺法全覆蓋固定。嚴格按照《靜脈導管維護操作專家共識》進行維護。

2.3.2 出院延續(xù)護理（1）教會患者自主觀察導管情況，每日早（起床）、中（午餐）、晚（睡覺）定時觀察。觀察內容：①穿刺眼周圍有無發(fā)紅、疼痛、腫脹、滲血、滲液；②貼膜有無卷邊、潮濕、松動；③導管有無脫出、打折或破損，導管內有無返血；④置管側上臂有無不適，肢體有無腫脹、疼痛，每天測量一次臂圍（肘窩上10 cm 處環(huán)形一周測量），并做好記錄。

（2）帶管患者出院準備。①將患者或其家屬拉入科室PICC出院維護群，指導其使用“PICC 維護記”小程序查詢、預約當地PICC 維護門診。要求患者觀看群內發(fā)布的導管維護視頻，學會自我觀察和居家維護。②出院用物：PICC 導管維護包、10 mL 無菌注射器2～3 支、10 mL 生理鹽水2～3 支、軟尺、3M膠帶兩條，酌情準備碘伏、酒精、無菌棉簽。③責任護士教會患者正確使用PICC 維護包內物品，掌握維護流程與正確沖封管、更換無菌貼膜的方法。④治療間歇期無特殊情況需每周維護導管一次，選擇就近的醫(yī)院，使用“PICC 維護記”小程序查詢電話，網上預約掛號。告知患者科室聯(lián)系電話，院外維護期間有任何問題可及時聯(lián)系置管科室護理人員尋求幫助。

（3）帶管患者出院宣教。宣教內容：①保持局部清潔干燥，不擅自撕下貼膜。②可進行日?；顒?，如炒菜、進餐、洗碗、刷牙、掃地等。③不可進行的活動：提超過3 kg 的重物、拖地、持重鍛煉及大范圍手臂旋轉活動。④帶管期間多飲水，避免長時間置管側臥位及肢體下垂，預防血栓形成。⑤衣袖不可過緊，穿衣時先穿置管側，脫衣時后脫置管側。⑥可以淋浴，避免盆浴、泡浴、游泳等活動，淋浴前用保鮮膜將穿刺處及其周圍20 cm 皮膚纏繞2～3 圈，或使用毛巾覆蓋置管處敷料再用保鮮膜纏繞，保鮮膜邊緣用寬膠帶密封，淋浴后檢查貼膜下有無進水，如有進水及時換藥。

3 討論

3.1 PICC 送管困難原因分析

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，PICC 送管困難發(fā)生率為14.22%～40.00%[6-7]，送管困難表現(xiàn)為：穿刺時回血良好，送管≥10～15 cm 時出現(xiàn)阻力增加、導管回彈、退管緊縮感、患者有疼痛感、尖端異位等情況[8]。戴明紅等[9]發(fā)現(xiàn)，送導管時如有回彈，送達預留長度時回血不暢或無回血，則導管尖端異位的可能性較大。PICC 置管異位包括導管誤入頸內靜脈、在腋下靜脈返折、在鎖骨下靜脈返折、導管插入深度不夠、導管插入過深至右心房等[10]。究其原因，除了患者體位、導管材質、操作者等因素外，最重要的是患者血管因素，即與血管痙攣、血管解剖異常有關。黃艷等[11]研究發(fā)現(xiàn)，患者過度緊張、疼痛、冷刺激均可引起肌肉血管收縮及痙攣。血管畸形、瘢痕及狹窄常見于先天性血管畸形、血栓史、曾經反復穿刺置管致血管損傷瘢痕形成、腫瘤壓迫血管等，這些均可影響血管正常解剖[12]。PICC 導管經貴要靜脈進入，依次經過肱靜脈與腋靜脈、頭靜脈與鎖骨下靜脈、頸內靜脈與頭臂靜脈匯合口，最終到達上腔靜脈，前3 支靜脈與主干靜脈均呈較小的銳角，導管不易進入，頸內靜脈與頭臂靜脈之間角度大，左側約81.5°，右側約79.4°[13]，故頸內靜脈異位發(fā)生率較其他靜脈（腋下靜脈、頭靜脈）高（可達60%）。

3.2 可視下異位導管調整方法

在X 線監(jiān)視下調整管道至有效位置[7-8]，利用數字減影血管造影（DSA）技術調管。患者穿刺側上肢外展，沿導管注入造影劑，在X 線透視下了解血管走向，確定導管尖端異位情況；在穿刺點建立最大無菌區(qū)，根據血管造影情況選擇PICC 導絲和插管技術，導管部分彎曲于血管而走行正常時，可直接送導絲，退出導管至剩余15 cm，再送導管；若導管彎曲成袢，應邊進導絲邊退導管解袢，通過造影明確靜脈走行，了解血管彎曲部位、程度和導管尖端的位置及有無變異，靈活調整導管，將導管送入上腔靜脈，再拔出導絲，調管成功的同時確定尖端位置[14]。DSA 調管除費用較高外，在預防并發(fā)癥及提高舒適度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)盲目調管法。本案例進行右上臂PICC 置管前，利用超聲評估貴要靜脈、肱靜脈置管成功率低，故選擇頭靜脈穿刺，發(fā)現(xiàn)導管異位腋靜脈后，在介入室?guī)状握{整尖端未果，經導管注入造影劑顯示右鎖骨下靜脈和頸內靜脈匯合處走行迂回，致使導管尖端碰壁折返，無法送至上腔靜脈，遂對導管進行剪裁，將尖端置于鎖骨下靜脈作為中等長度導管予以保留。

3.3 右位心增加PICC 置管難度

右位心是指心臟在胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)轉位導致的先天性心臟畸形，是臨床上非常少見的先天性無分流型心臟發(fā)育障礙[15]。目前，右位心發(fā)生的具體原因尚無定論，可能與家族遺傳或染色體結構、數目改變有關[16]。右位心通常分為3 種類型[3]：（1）真正右位心：不但心臟位于胸腔右側，而且大血管、心房和心室的位置也宛如正常心臟的鏡中影像，又稱為鏡像右位心，多伴有內臟轉位。（2）右旋心：心臟位于右側胸腔，心尖指向右側，但各心腔之間的關系未形成鏡像倒轉，即左心房、左心室仍在左側，而右心房、右心室在右側偏后，是心臟移位并旋轉所致，又稱為假性右位心。（3）心臟右移：肺、胸膜或橫膈病變使心臟移位于右側胸腔。本病例屬于真正右位心，與正常心臟解剖位置完全相反，置管難度更大。

3.4 置于鎖骨下靜脈的導管可作為改良中等長度導管使用

中等長度導管[17]是一種外周靜脈置管輸液工具，長度20～25 cm，通常從上臂肘部頭靜脈、貴要靜脈或肘正中靜脈穿刺，使導管尖端位于頭靜脈、貴要靜脈或腋靜脈（一般不超過腋靜脈），留置時間為1～4 周。近年來，改良中等長度導管（長35 cm）在臨床應用廣泛，其尖端可以到達上腔靜脈入口，用于輸注酸堿度超常的藥物和滲透壓較高的靜脈營養(yǎng)液，留置時間仍控制在4 周以內。本案例導管尖端置于右鎖骨下靜脈，導管置入體內34 cm，與醫(yī)生討論后決定作為中等長度導管留置并動態(tài)觀察?；颊呙恐芷诨煏r均進行導管沿途血管超聲和X 線胸片檢查，出院后按時規(guī)范維護，定時隨訪，直至6 個周期的化療結束，導管留置期未發(fā)生并發(fā)癥并順利拔管。

4 結語

本文總結了一例乳腺癌伴鏡像右位心患者PICC 置管的護理體會，置管前全面評估患者心臟解剖位置和上臂預穿刺血管；置管過程中發(fā)生導管異位時首選在介入室透視下調整，若尖端調整數次未果可以將導管置于鎖骨下靜脈作為中等長度導管，并在化療過程中加強監(jiān)測和隨訪，基于本例經驗，一般不會發(fā)生導管相關并發(fā)癥。