醫(yī)護人員醫(yī)療告知認知和體驗的質(zhì)性研究

杜廣平，劉燕敏*，李 萍，高雅萱，鐘紅梅

（1.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，新疆 石河子 832000；2.石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832000）

醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中，將患者罹患疾病的病情、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、自然轉歸、將要采取的診療措施和面臨的風險等診療信息向患者或其親屬如實告知，是必須履行的義務[1]。醫(yī)護人員作為守護全民健康的主力軍，其告知義務是保障患者享有知情同意權的前提。據(jù)文獻報道，因醫(yī)護人員告知義務未履行或告知不充分，導致患者或其家屬對告知內(nèi)容不理解而引發(fā)的醫(yī)療糾紛占較大比例[2-4]。醫(yī)療告知作為醫(yī)療活動的一項重要程序，是醫(yī)患雙方溝通和互動的主要途徑[5]，告知不當將直接影響醫(yī)患關系，最終影響醫(yī)療質(zhì)量。為深入了解醫(yī)護人員的真實想法，本研究采用質(zhì)性訪談的方法，分析醫(yī)護人員對醫(yī)療告知的認知和體驗，以期為制定規(guī)范、有效的醫(yī)療告知程序提供參考，保證醫(yī)患雙方合法權益，促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展。

1 對象與方法

1.1 對象

2020 年10—11 月，采用目的抽樣法選取新疆某三甲醫(yī)院在職臨床醫(yī)生和護士為訪談對象。入選標準：（1）從事臨床醫(yī)療或護理工作≥1 年；（2）愿意表達自己的真實感受；（3）對研究知情同意。遵循信息飽和原則[6]，本研究共訪談12 名醫(yī)護人員，其中醫(yī)生4 名（D1～D4），護士8 名（N1～N8），年齡（35.83±7.55）歲，工作年限（12.25±7.78）年，受訪者一般資料見表1。

表1 受訪者一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 研究者在訪談前與受訪者約定訪談時間、地點，以現(xiàn)象學研究方法為指導，進行面對面半結構式訪談。訪談提綱經(jīng)前期課題組查閱相關文獻擬定并修改完善，包含以下問題：（1）請您談談對醫(yī)療/護理告知的認識。（2）您了解過相關法律嗎？都有哪些？（3）請您談談參加過的醫(yī)療告知相關培訓（方式、次數(shù)、內(nèi)容、感受）。（4）您希望參加哪種形式的醫(yī)療告知培訓？（5）請您談談在工作中進行醫(yī)療告知的作用（對自己的工作、對患者、對醫(yī)患關系）及重要性（哪些重要，為什么）。（6）您是怎樣進行醫(yī)療/護理告知的（對象、時間、持續(xù)時間、地點、內(nèi)容、效果、患者反應）？（7）在告知過程中有哪些阻礙、困惑，怎么解決的，您需要哪些幫助？（8）告知過程中，您愿意聽取患者的哪些反饋？訪談開始前取得受訪者同意后錄音，認真觀察并記錄受訪者表情變化及所用感嘆詞，鼓勵其暢所欲言。訪談時間為30 min，以不再有新的主題出現(xiàn)為資料飽和。

1.2.2 資料整理與分析 訪談結束24 h 內(nèi)整理筆記，對錄音進行轉錄，按照訪談順序編碼，采用Colaizzi 7 步分析法分析資料，提煉主題。

1.2.3 倫理學要求 訪談前說明本次研究的內(nèi)容、目的及方法，獲得受訪者知情同意。為保護受訪者隱私，采用編碼代替姓名。本研究通過醫(yī)院倫理學審查。

2.3.1 團隊支持 多名醫(yī)護人員表示在告知遇到阻礙時期望得到上級及同伴的支持。D3：“溝通并不是一帆風順的，有可能患者對你講的這些情況不了解或反應較大，這種情況主管醫(yī)生可能解決不了，就需要上級醫(yī)生或同事來幫忙，我們也希望獲得各方面的支持。”N2：“遇到患者不理解、不配合時，比方說家屬鬧情緒、投訴，肯定希望護士長、主任還有院領導能夠站在我們的角度來幫我們，因為有時候確實都是靠自己?！盌4：“其實有時候也挺困難的，比如溝通無效還被埋怨。我肯定希望我的領導站出來幫我解決這些問題?！北敬卧L談中，有一名護士認為醫(yī)生的告知效果比護士好。N3：“一般請求最多的還是患者的主管醫(yī)生（笑），比如說我要讓他簽告知書，家屬不同意，那我就會給醫(yī)生講患者家屬不同意，會請醫(yī)生去做工作，醫(yī)生的告知效果就是比我們好?！?/p>

程式語對習得英語的作用，學界從不懷疑，程式語的固定性特征激起了學者們想找到一條放之四海而皆準的普遍規(guī)則，然而程式語半固定性特征又決定了“普遍規(guī)則”只能在特定語境下適用并非放之四海而皆準。在討論程式語時，應該先把程式語分類，再討論不同類別的程式語的異同。即便是分類后的程式語，討論其特征時還不能離開語境。只有在語境的框架下進行討論，才有可能準確地描述其特征和規(guī)律。語言是活的語言，交際就是把語言用活，研究語言脫離交際也就失去意義了。因此不管是研究程式語的習得還是使用都不能脫離使用語言的背景。

2 結果

2.1 主題1：對醫(yī)療告知的重視程度較高

2.4.2 醫(yī)療告知培訓效果不佳 較多醫(yī)護人員提到，新員工崗前培訓時參加過院內(nèi)組織的醫(yī)療告知培訓，但次數(shù)不多（1～3次），效果也不理想。D1：“臨床用藥方面的培訓比較多，與醫(yī)療告知相關的相對較少，次數(shù)也很少，從我參加工作到現(xiàn)在大概有兩三次?！盢8 和D3：“剛工作時有崗前培訓，但是沒有講怎樣告知，反而是工作以后帶教老師講的更多。”N2：“參加過相關培訓，但是只有一次。”N7:“院內(nèi)崗前培訓的時候參加過相關法律的培訓，只參加過一次（笑）。”一位護士表示線上培訓多流于形式，效果不佳。N1：“最近兩年有對衛(wèi)生專業(yè)人員開設的網(wǎng)絡法律法規(guī)培訓，但是看的人比較少，有時候甚至就直接做題，這種培訓大家都是走馬觀花式地了解一下?！?/p>

法律規(guī)定醫(yī)護人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施，不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。訪談中，有9 名受訪者提到，在選擇告知對象時均傾向于患者家屬而非患者本人。D1：“在外科，對于腫瘤患者，我們與他們溝通相對少一點，尤其是病情方面，不能細致地談，對于家屬我們必須充分告知?！盌3：“如果患者需要做手術，尤其是一些老年患者或者未成年患者，這時候僅跟患者本人溝通可能不夠，需要把他的家屬，一般是直系親屬、能為他負法律責任的人叫到辦公室，把病情、手術方式、手術風險以及術后會出現(xiàn)什么并發(fā)癥、手術方式的選擇一一進行介紹?！盢4：“臨床上，還是首選向家屬告知，家屬覺得可以告訴患者，然后再與患者溝通?！盢5：“我們會評估一下患者的文化程度，你講的他能不能理解，如果患者不能理解，就把家屬叫來一起宣教。”

2.2 主題2：告知對象的傾向性明顯

作為臨床一種常見的病毒性肝炎疾病，乙肝主要由HBV（乙型肝炎病毒）感染引起，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為嘔吐，食欲下降，渾身乏力，以及肝臟功能受損等，其發(fā)病率隨著人們生活及飲食方式的改變而呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢。對于乙肝患者，臨床如果治療不及時，那么就無法有效控制病情，容易引起肝硬化，甚至肝癌等疾病，嚴重危害到患者的身心健康。由此可見，積極做好病毒性肝炎患者的診治工作尤為重要[2]。

2.3 主題3：對醫(yī)療告知的需求與建議

2.2.4.3 發(fā)病條件。病原菌以菌絲或分生孢子在脫落病葉上的分生孢子器中越冬。次年春季牧草返青后遇到適宜的溫濕度條件，即可侵染植株下部葉片，后通過田間多次再侵染，病害逐漸向植株上部蔓延。

2.3.2 培訓形式多樣化 醫(yī)護人員期望參加多樣化的培訓，以取得更好的培訓效果。D3：“可以通過錄制一些短視頻，針對某一病例或者案例，了解醫(yī)患糾紛是怎么產(chǎn)生的，這個過程中醫(yī)生是怎樣向患者告知的，最后又是怎樣解決的，我覺得案例形式印象最深刻，也是最有幫助的?！盢2：“我覺得培訓形式不要死板，不要只是用投影展示一些告知話語，聽完也沒什么收獲。我覺得演練比較好，至少可以通過演練知道患者、家屬會怎樣做，我們在告知時存在什么問題，這樣可以改進?！盢6：“我覺得現(xiàn)在自媒體這么發(fā)達，醫(yī)院可以通過建立公眾號，做一些視頻、音頻的培訓材料，效果要比文字資料好?！盢1：“我希望可以組織醫(yī)療告知比賽，或是請社會工作部、投訴科的同事把一些投訴以案例的形式進行介紹?！盌2：“簡單高效（強調(diào)），只要介紹我最想知道的，最和我們工作貼切的，像抖音一樣3～5 分鐘的視頻最好?！?/p>

為證實這一設想，她利用CRISPR/Cas9基因編輯技術，敲除該基因編碼區(qū)，被破壞掉編碼區(qū)的ZmGRP1就無法正常表達。將經(jīng)過此處理的植株和正常植株進行比對，發(fā)現(xiàn)有一千多個基因的可變剪接受到影響。ZmGRP1就如司令官指揮千軍萬馬一般，調(diào)控著這些基因的可變剪接。

2.4 主題4：醫(yī)療告知中存在的問題

2.4.1 法律知識不足 受訪醫(yī)護人員均表示對醫(yī)療告知的相關法律了解不多。D2：“這些法律可能非常重要，我們經(jīng)常參加培訓，培訓內(nèi)容涉及的法律問題都會讓我吃驚，平時我都沒有注意到這些，所以我不是特別了解，我覺得這也是需要學習的地方?！盢2：“我們學過護士條例，反正告知的都是相關法律，包括對家屬告知方面的和對患者告知方面的”N4：“說實話，我還真不知道讀研究生前出臺的法律法規(guī)，后來做了這個課題才學習了相關知識，我覺得告知書對于醫(yī)護人員和患者來說都是一種保護?！盢6：“我覺得（告知）多半發(fā)生在醫(yī)生的治療行為中，而護理過程中的告知也就是最近兩三年才出現(xiàn)的?！?/p>

知情同意是患者的權利，醫(yī)療告知是醫(yī)護人員應盡的義務。訪談中，大部分受訪者表示醫(yī)療告知在醫(yī)患溝通中起著至關重要的作用。D1：“我們充分告知后，患者完全了解，能更好地配合醫(yī)護人員的治療，起到事半功倍的作用，對醫(yī)患關系也起到促進作用。”D2：“向患者告知是日常醫(yī)療工作中非常重要的一部分，我覺得應該用通俗易懂的話來告知患者，讓患者能夠理解，盡可能不用專業(yè)術語告知?！盢3：“醫(yī)療告知肯定是有必要的，必須告知患者醫(yī)療護理的目的是什么。”N4：“我覺得告知對于患者非常重要，患者有知情同意權，他得知道做這些的目的是什么，他同意了，你才能進行一些操作?！盢6：“我認為告知起到的作用相當于讓患者或家屬知曉在醫(yī)療護理中可能出現(xiàn)的一些危險，讓他提前預知。告知是我的義務，知曉是他的權利。”

3 討論

3.1 重視醫(yī)療告知的實踐意義，但告知對象的傾向性明顯

完整合理的醫(yī)療告知能幫助患者了解醫(yī)療活動的風險、益處，進而做出是否治療的決定；然而，錯誤或不完整的醫(yī)療告知可能對患者權利造成侵害，破壞患者對醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的信任，從而影響醫(yī)患關系。研究表明，80%的醫(yī)患糾紛與醫(yī)患雙方溝通不暢有關[7]。因此，醫(yī)療告知與醫(yī)療糾紛的發(fā)生有著直接關系。本研究顯示，醫(yī)護人員對醫(yī)療告知的重視程度較高，能夠正確認識醫(yī)療告知對醫(yī)患雙方的實踐意義，但在選擇告知對象時多傾向于患者家屬或近親屬，對患者的權利不夠重視。這可能與我國“家本位”的傳統(tǒng)觀念有關，但也在一定程度上，把患者的自主權直接移交給了家屬。一項田野調(diào)查發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者希望知曉真實病情，以便做好準備應對病情的發(fā)展和治療[8]。因此，醫(yī)護人員在履行告知義務時，應依據(jù)患者的年齡、文化程度等正確選擇告知對象，確定告知內(nèi)容，為患者做出自主判斷和合理選擇奠定基礎。

3.2 建立完善的醫(yī)院管理機制

訪談中，多位受訪者提出，在告知遇阻時大多是自己解決的，希望得到領導及同事的幫助。該研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員因缺少上級的情感支持而感到無助，甚至因為醫(yī)護角色的差異導致告知效果不一，而懷疑自己的能力。這些負性心理感受，如果長期得不到疏導，可能會造成醫(yī)療告知質(zhì)量下降。研究發(fā)現(xiàn)[9]，員工受到來自同伴的支持、上級及同事的分擔與援助，在一定程度上可以消除醫(yī)護群體的負性情緒。因此，應制定醫(yī)療糾紛應急預案與關懷機制，充分調(diào)動醫(yī)護人員工作主動性及積極性。遇到問題時，管理者不能一味責罰，應調(diào)查事件起因及經(jīng)過，耐心聽取雙方傾訴，以公平公正的方式解決問題，盡可能消除對醫(yī)患雙方的不良影響，減輕醫(yī)護人員的心理負擔。

3.3 重視醫(yī)護人員醫(yī)療告知培訓需求，提高醫(yī)療告知能力

訪談結果顯示，多位醫(yī)護人員對醫(yī)療告知相關法律了解較少，大多數(shù)醫(yī)護人員表示工作以后在帶教教師帶領下學習如何醫(yī)療告知，并提出參加學習與培訓的機會不多，這一結果與現(xiàn)有研究一致[10-11]。受訪者提出，以往培訓多采用填鴨式教學，以理論知識講授為主，缺乏臨床實踐，培訓內(nèi)容單一、效果欠佳，期望參加多樣化、貼近臨床的醫(yī)療告知培訓。有效的培訓可以傳遞正確的醫(yī)療告知理念，有助于提高醫(yī)護人員溝通技能及醫(yī)療告知能力。研究顯示，醫(yī)護人員知識掌握情況越好，實踐能力也越高[12]。因此，應根據(jù)醫(yī)生、護士崗位差異，構建完善的培訓體系。例如，將每個知識點錄制為3～5 min 的小視頻，這樣既節(jié)省集體培訓的時間，又可以反復播放；設計醫(yī)療告知情景案例，組織醫(yī)護人員分批次進行實戰(zhàn)演練，并錄制視頻，以便查找不足，及時改正；通過設定不同醫(yī)療告知場景，組織醫(yī)療告知比賽，充分調(diào)動醫(yī)護人員學習主動性，使所學理論在實戰(zhàn)演練與比賽中得到升華。

綜上所述，醫(yī)護人員對醫(yī)療告知的重視程度較高，但仍存在不足。管理部門應根據(jù)訪談結果，分析存在的問題與不足，完善培訓模式，確保醫(yī)療告知過程的完整性與合理性。本研究僅訪談了一家三甲醫(yī)院的臨床醫(yī)生和護士，樣本量有限，今后的研究將選取北疆地區(qū)不同崗位醫(yī)護人員進行研究，彌補本次研究的不足。