狗咬傷后繼發(fā)肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡法醫(yī)鑒定一例

趙國(guó)婷 王 凱 曹靜敏 左 敏，2

1.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心，河北 石家莊 050017；2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，河北 石家莊 050017

一、案例資料

（一）簡(jiǎn)要案情

王某，女性，50歲，某日被狗咬傷右小腿，咬傷多處，村醫(yī)指導(dǎo)治療，注射破傷風(fēng)疫苗和狂犬病疫苗，靜點(diǎn)及口服消炎藥，中間有過(guò)用熱水泡腳、熱毛巾敷腳。咬傷后第8日王某右小腿腫脹擴(kuò)張至右大腿，因患肢腫脹、疼痛去醫(yī)院就診，醫(yī)生查看后醫(yī)囑回家繼續(xù)之前治療。被狗咬傷后第9日下午因煩躁不安呼救，親戚到現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)其口唇青紫，呼吸困難，遂送醫(yī)急救，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

（二）法醫(yī)學(xué)鑒定

1.尸體檢驗(yàn)（按照相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖）

尸表檢驗(yàn)：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，雙側(cè)球瞼結(jié)膜蒼白，無(wú)出血點(diǎn)，雙側(cè)外耳道、鼻腔及口腔內(nèi)無(wú)異常分泌物。口唇紫紺，雙手指甲紫紺明顯。右小腿上段前側(cè)及外側(cè)在20.0cm×9.0cm范圍內(nèi)散在多處皮損，有的已結(jié)痂，有的呈破潰樣，其中破潰處皮損大小為2.0cm×0.8cm。雙小腿距膝下10.0cm處測(cè)量雙側(cè)小腿周徑，左小腿周徑37.0cm，右小腿周徑39.0cm。余體表無(wú)損傷。

尸體解剖：顱骨無(wú)骨折，全腦重1267g，腦表面、切面及腦室未見(jiàn)出血。胸骨、肋骨無(wú)骨折，胸腔未見(jiàn)積液及積血。打開(kāi)心包，心包內(nèi)少量淡黃色液體，打開(kāi)右心腔及肺動(dòng)脈，見(jiàn)條索樣血栓騎跨于左右肺動(dòng)脈（圖1）。左肺重561g，右肺重696g，雙肺質(zhì)韌，雙肺門動(dòng)脈內(nèi)血栓栓塞，切面淤血，暗紅色，蜂窩樣結(jié)構(gòu)清。心臟重320g，各冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)硬化，各心室壁切面未見(jiàn)瘢痕，左心室壁厚1.2cm，右心室壁厚0.3cm，室間隔厚1.3cm。腹腔臟器肝臟、脾臟、腎臟等臟器在位，無(wú)損傷，切面淤血，暗紅色。自右大腿后側(cè)至右小腿后側(cè)打開(kāi)，皮下軟組織未見(jiàn)出血，可見(jiàn)肌肉水腫，深靜脈內(nèi)見(jiàn)條狀血栓形成（圖2）。右小腿皮膚破潰處切開(kāi)，見(jiàn)其深達(dá)皮下，局部皮下出血。

圖1 條索樣血栓騎跨于左右肺動(dòng)脈

圖2 右下肢深靜脈內(nèi)血栓形成

2.組織病理學(xué)檢驗(yàn)：右下肢深靜脈及分支內(nèi)可見(jiàn)混合血栓，由纖維素網(wǎng)絡(luò)紅細(xì)胞及白細(xì)胞構(gòu)成（圖3）。肺門肺動(dòng)脈內(nèi)見(jiàn)混合血栓栓塞，由纖維素網(wǎng)絡(luò)大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞構(gòu)成（圖4），可見(jiàn)一處肺內(nèi)小動(dòng)脈內(nèi)亦見(jiàn)血栓，肺泡壁毛細(xì)血管及間質(zhì)血管明顯淤血，肺水腫，代償性肺氣腫，局部細(xì)小支氣管旁及周圍肺組織見(jiàn)灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)；各級(jí)支氣管內(nèi)未見(jiàn)異物。右小腿破潰處皮膚表皮缺失，皮下組織炎細(xì)胞浸潤(rùn)，見(jiàn)纖維素滲出，局部膠原纖維變性。心肌間質(zhì)輕度水腫，心肌間質(zhì)血管淤血，片狀心肌纖維斷裂。腦內(nèi)血管淤血，神經(jīng)元及血管周圍間隙增大。脾臟紅髓脾竇淤血明顯，腎小球毛細(xì)血管叢淤血明顯。

圖3 下肢深靜脈內(nèi)混合血栓（HE×100）

圖4 肺動(dòng)脈內(nèi)混合血栓（HE×100）

3.毒（藥）物檢驗(yàn)：死者王某心血和肝臟中未檢見(jiàn)鼠藥、有機(jī)磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等常見(jiàn)毒（藥）藥物成分。

4.法醫(yī)病理學(xué)診斷：（1）右小腿局部皮膚破潰伴右下肢腫脹；右下肢深靜脈及分支內(nèi)血栓形成；（2）肺動(dòng)脈血栓栓塞；（3）肺淤血，肺水腫、代償性肺氣腫；（4）腦水腫，腦淤血；（5）心肌纖維斷裂；（6）脾臟、腎臟等臟器淤血。

5.鑒定意見(jiàn)：王某系右下肢被狗咬傷后繼發(fā)深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈血栓栓塞死亡。

二、討論

肺動(dòng)脈血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism PTE）是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈主干及其分支，以循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征［1-2］。PTE是20年來(lái)引起廣泛重視，具有高發(fā)病率和高漏診率的疾病，其一旦發(fā)生，死亡發(fā)生率為50%。PTE死亡機(jī)制主要有：（一）機(jī)械性阻塞：較大栓子阻塞肺動(dòng)脈主干或大分支時(shí)，阻塞近心端血管內(nèi)壓驟增，可導(dǎo)致急性右心衰竭，同時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)血流突然完全或不完全中斷，使肺泡腔內(nèi)進(jìn)行氣體交換的血流減少或中斷，繼之左心回流血液減少甚至突然中斷，引起左心室搏出量明顯下降或無(wú)血液泵出。迅速發(fā)生的左、右冠狀動(dòng)脈灌流不足，引發(fā)心源性休克；各重要器官組織缺血、缺氧導(dǎo)致猝死。（二）神經(jīng)反射：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床資料均證明，因素肺動(dòng)脈栓塞時(shí)機(jī)體可通過(guò)肺心迷走神經(jīng)反射引起肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及支氣管發(fā)生嚴(yán)重痙攣；此刻大量釋放的神經(jīng)介質(zhì)5-羥色胺，亦可引起血管痙攣等改變，加重心力衰竭、窒息等引發(fā)猝死［3］。

引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓。深靜脈血栓形成及肺動(dòng)脈血栓栓塞統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥。任何引起靜脈損傷、靜脈血流緩慢及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素。深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性危險(xiǎn)因素（遺傳因素，如凝血及纖溶因子相關(guān)的基因突變，使凝血功能增強(qiáng)或纖溶能力降低）及繼發(fā)性危險(xiǎn)因素（如年齡、創(chuàng)傷、炎癥、既往靜脈血栓栓塞癥病史、肥胖、癱瘓、惡性腫瘤、限制體位等）［4-6］。

本案例解剖之前向家屬了解情況，得知死者因被狗咬后疼痛有臥床休息，尸檢見(jiàn)右下肢腫脹，右小腿多處被狗咬傷處皮損，有的愈合，有的未愈合，未愈合處皮膚皮下出血，局部炎癥，右下肢肌肉水腫，右小腿較左小腿粗；肺內(nèi)局灶性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。死者被狗咬傷后第8日右下肢疼痛、腫脹加重，第9日死亡。分析本案例中下肢疼痛、腫脹不單單是狗咬傷后的疼痛并發(fā)癥，可為深靜脈血栓形成的臨床癥狀。

此案引發(fā)下肢深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素可能有創(chuàng)傷、臥床、炎癥、患肢腫脹壓迫等。創(chuàng)傷是引起PTE的重要高危因素之一，創(chuàng)傷后PTE的發(fā)生率為0.4%～8%［7］。法醫(yī)學(xué)實(shí)際檢案中創(chuàng)傷后發(fā)生肺栓塞，大多認(rèn)為兩者存在因果關(guān)系［8-9］。臥床及肌肉水腫壓迫血管可能使血流緩慢［4-6］。創(chuàng)傷后炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，膠原暴露，激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致高凝狀態(tài)從而形成血栓［10］。此外筆者認(rèn)為死者被狗咬后緊張、疼痛等精神心理因素可能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，也是此案下肢深靜脈血栓形成的原因之一。

此案引發(fā)醫(yī)患糾紛，家屬情緒較為激動(dòng)，引發(fā)矛盾，那么進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體解剖查明死亡原因尤為關(guān)鍵。法醫(yī)工作者進(jìn)行解剖前須詳盡了解案發(fā)經(jīng)過(guò)、就醫(yī)過(guò)程、在家休息狀態(tài)，結(jié)合患者死亡的臨床表現(xiàn)對(duì)死亡原因進(jìn)行一種預(yù)判。對(duì)于高度懷疑PTE的尸體，應(yīng)原位剪開(kāi)右心室、肺動(dòng)脈及其主要分支，檢查是為血栓栓塞，確定栓塞部位與程度［11-12］。發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓栓塞，應(yīng)認(rèn)真詳細(xì)檢查，查明栓子來(lái)源，檢查盆腔靜脈及下肢深靜脈，找出栓子后用福爾馬林固定，取材制片后在顯微鏡下進(jìn)一步觀察以明確血栓的診斷。此案肺動(dòng)脈栓塞為大塊栓子，機(jī)械阻塞左右肺動(dòng)脈，排除其他致死性疾病后判定肺動(dòng)脈栓塞為根本死亡原因。

PTE起病急驟，常在短時(shí)間內(nèi)死亡，臨床癥狀常不明顯，家屬不易理解，易引發(fā)醫(yī)患糾紛或其他社會(huì)矛盾。進(jìn)行法醫(yī)病理系統(tǒng)尸體解剖查明根本死亡原因，為處理司法訴訟活動(dòng)提供科學(xué)依據(jù)，對(duì)維持社會(huì)穩(wěn)定具有重要作用。