心血管疾病患者術后譫妄的早期識別與護理研究進展

田豪，趙茂晶，牟勝旭，白云，李秀毛綜述 周家梅審校

遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院心血管外科1、產(chǎn)科，貴州 遵義 563000

術后譫妄(postoperative delirium，POD)是指患者經(jīng)歷外科手術后出現(xiàn)的一種以急性波動性注意力及環(huán)境定向障礙、認知功能和意識狀態(tài)變化為特征的神經(jīng)精神性癥狀[1]，是術后常見的并發(fā)癥之一[2]，發(fā)生率為11%～51%[3]。心血管疾病手術較其他普外科手術具有更大的挑戰(zhàn)性和危險性，且由于心血管疾病發(fā)病機制的特異性、病情的嚴重性、手術的復雜性以及術后用藥的特殊性等原因，POD是其術后面臨的嚴重術后并發(fā)癥，發(fā)生率可達13.5%～41.7%[4-5]，若對其處理不當，將會給患者帶來住院時間延長、治療費用增加、術后生活質量下降及中遠期死亡率增加等嚴重后果[6]。目前，部分醫(yī)務人員對心血管疾病POD的早期識別率較低，對識別POD存在一定的認知障礙，且缺乏相關特征性的護理措施，一項臨床研究指出，有醫(yī)院只有14.5%的醫(yī)務人員人員是通過譫妄評估工具來對POD進行評估，大部分醫(yī)務人員還是通過他們的臨床經(jīng)驗來識別患者是否發(fā)生了POD[7]。因此，提高醫(yī)護人員識別和預防譫妄的能力、制定特征性的護理措施成為亟待解決的問題[8]。本文主要圍繞如何早期識別心血管疾病術后患者發(fā)生POD的危險因素及制定相關護理措施等內(nèi)容展開綜述，以期為護理人員識別心血管疾病POD、施行確實有效的護理措施等提供理論參考。

1 心血管疾病患者POD的早期識別

1.1 心血管疾病患者發(fā)生POD的危險因素目前國內(nèi)外關于心血管疾病POD發(fā)生的相關危險因素研究較多，研究結果顯示POD發(fā)生的高危因素主要包括自身因素、疾病因素及治療因素。

1.1.1 自身因素自身因素方面，心血管疾病患者發(fā)生POD與其直接相關。歐洲麻醉學會(European Society of Anaesthesiology，ESA)發(fā)布的以循證醫(yī)學和專家共識為依據(jù)的POD指南[9]顯示，高齡(≥65歲)與患者POD的發(fā)生率密切相關，且隨著年齡的增長，POD的相關危險因素也逐漸增加[10]。孫麗等[11]的研究報道，年齡、認知功能損害、合并多種內(nèi)科疾病也是術后出現(xiàn)POD的獨立危險因素，這與LIN等[12]的研究結果相一致。一項前瞻性研究表明，性別、文化程度與譫妄的發(fā)生密切相關[13]，男性較女性更易發(fā)生POD，且文化程度與POD的發(fā)生呈正比關系[14]。KANOVA等[15]的研究發(fā)現(xiàn)，POD患者中39%具有酗酒史，其原因主要是乙醇會抑制中樞神經(jīng)，而患者在住院期間戒酒，出現(xiàn)戒斷綜合征，嚴重時出現(xiàn)POD癥狀[16]。

1.1.2 疾病因素影響POD發(fā)生的疾病因素包括手術時間、手術方式等。MU等[17]的研究中發(fā)現(xiàn)，手術時間與POD發(fā)生呈正相關；其次，在手術方式對POD發(fā)生率的影響等研究中顯示，冠狀動脈旁路移植術較其他大血管手術、開胸手術、主動脈夾層等手術POD發(fā)生率更高。其中，冠狀動脈旁路移植POD發(fā)生率為36.3%，主動脈夾層POD發(fā)生率為32.5%，心臟移植患者POD發(fā)生率為25.7%，開胸手術POD發(fā)生率為16.3%，大血管手術POD發(fā)生率為11.1%[18-22]。

1.1.3 治療因素入住重癥監(jiān)護室、肢體活動受限(保護性約束)、術后疼痛、睡眠障礙、氣管插管、輸注血制品、低氧血癥以及血管活性藥物的使用等被報道與POD的發(fā)生相關。ARENSON等[23]的研究報道，1 010例心臟手術中有14.7%的患者術后出現(xiàn)不同程度的POD，其影響因素可能是：輸入大量血液制品、氣管插管時間長(＞24 h)、腎功能不全、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作。此外，術后鎮(zhèn)痛不足、術中和術后不恰當?shù)氖褂媚承┧幬铮缈鼓憠A能藥、阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類鎮(zhèn)靜藥等均可能會誘發(fā)POD[24]。上述因素無法通過醫(yī)療和護理措施在短時間內(nèi)得到改善。因此，護理人員在臨床工作中應早期識別、干預，以預防心血管疾病POD的發(fā)生。

1.2 心血管疾病患者發(fā)生POD的高危因素識別現(xiàn)在，臨床上已有多種篩選評分及量表來幫助護理人員識別和診斷POD。臨床應用的大部分認知功能評價量表主要關注點在病情相對穩(wěn)定患者的認知狀態(tài)，適用術后入住監(jiān)護室患者認知功能的評價量表較少。2017年的ESA指南[9]推薦醫(yī)務人員可以使用護理譫妄篩查量表(Nursing Delirium Screening Scale，Nu-DESC)、意識模糊評估法(Confusion Assessment Method，CAM或Confusion Assessment Method Intensive Care Unit，CAM-ICU)早期、快速篩查POD。其中，CAM-ICU量表評估指標有4項：意識狀態(tài)的急性改變或波動、注意力不集中、意識水平改變、思維混亂，此量表的測試時間＜5 min，敏感性為0.86，特異性為0.93；Nu-DESC量表評估指標為4項，包括定向障礙、行為異常、錯覺/幻覺及精神運動性遲緩，各項評分為0～2分，總分≥2分即可診斷為譫妄，其測試時間約1 min，敏感性為0.83，特異性為0.81。在上述評估量表中，CAM是目前國內(nèi)外使用最廣泛的譫妄篩查工具，此量表適用于非精神和心理專業(yè)的醫(yī)護人員篩查譫妄。CAM-ICU適合患者因氣管插管等無法言語配合時使用，尤其適于心血管疾病患者POD的評估。CAM或CAM-ICU評分量表都需要進行一定的培訓，Nu-DESC不需要專業(yè)培訓，診斷速度較CAM或CAM-ICU更快，但在診斷活動抑制型譫妄時常常較易漏診[25-28]。

1.3 譫妄患者特征性癥狀的識別心血管疾病POD患者通常會存在意識、定向力或者注意力障礙等臨床癥狀。根據(jù)患者的臨床特征性癥狀分類，其譫妄類型主要可分為三種：即活動亢進型譫妄(hyperactive delirium)、活動抑制型譫妄(hypoactive delirium)和混合型譫妄(mixed delirium)?；顒涌哼M型譫妄主要是精神活動-運動增加，特征表現(xiàn)為高度警覺、情緒不穩(wěn)定、煩躁不安、易怒，可有幻覺或妄想、有攻擊性精神行為異常(在監(jiān)護室內(nèi)甚至可發(fā)生自行拔除氣管插管、輸液管等嚴重不良事件)。這類譫妄對患者的危害較大，雖容易發(fā)現(xiàn)但也容易誤診，尤其是在重癥監(jiān)護室內(nèi)這類譫妄容易被醫(yī)務人員當作普通躁動而僅給予苯二氮卓類等鎮(zhèn)靜藥物治療，此時效果往往適得其反，因為這類藥物本身就是POD發(fā)生的獨立危險因素，因此監(jiān)護室躁動患者一定要注意排查是否發(fā)生POD，再進行相應醫(yī)療干預；活動抑制型譫妄主要是精神活動-運動減少，特征表現(xiàn)為嗜睡、表情淡漠、麻醉蘇醒延遲、語速或動作異常緩慢。雖然癥狀也有波動性，但不仔細識別很難發(fā)現(xiàn)，在老年患者中此類型譫妄所占比例最高(≥65%)，因癥狀不易被察覺，常被忽略而漏診。此類型可以隨時轉化為活動亢進型，在三種類型中該類患者的病死率最高，因此應格外引起重視；混合型譫妄主要是正常精神活動-運動狀態(tài)，特征表現(xiàn)為上述兩種譫妄表現(xiàn)交替出現(xiàn)，此類譫妄在監(jiān)護室也很常見。因此，在臨床工作中，出現(xiàn)上述癥狀時，護理人員應及時記錄發(fā)生的時間、特征癥狀以及臨床分型等信息，對患者實施動態(tài)評估和識別，查找原因并進行干預，避免癥狀進一步惡化[24，29]。

2 心血管疾病患者POD的護理進展

2.1 心血管疾病患者POD的預防措施

2.1.1 非藥物預防措施非藥物干預措施的使用已被臨床實踐證明是預防POD的有效策略[30-31]。由于POD通常是由多種影響因素共同作用的結果，預防譫妄要求糾正誘因，針對危險因素進行多學科團隊干預。因此，醫(yī)護人員首先應該全面評估患者，針對患者存在的具體危險因素，個體化地提供多學科團隊干預措施。研究顯示，非藥物預防措施對預防POD發(fā)生有確切療效。目前，臨床常見集束化護理、個體化護理、心理治療等預防措施。YOUNG等[32]的研究表明，采取綜合性預防措施可以有效降低患者POD的發(fā)生率，具體措施見表1[24，28-29]。此外，維持患者生命體征穩(wěn)定、保證其重要臟器灌注、改善病室居住環(huán)境、增進護患溝通交流、有效的疼痛管理和改善探視制度，增加家庭支持等均是預防POD的重要措施[33]。

表1 譫妄的綜合性預防措施

2.1.2 藥物預防措施目前，藥物預防POD仍存在一定的爭議性，由于無可靠臨床試驗證據(jù)顯示藥物或聯(lián)合非藥物的預防措施可以減少心血管疾病POD的發(fā)生率和持續(xù)時間，故臨床不推薦常規(guī)使用藥物來預防POD的發(fā)生[33]。但是在一些特殊情況下，可以根據(jù)病情給予苯二氮卓類藥物，如術前過度緊張、焦慮或術前長期使用苯二氮卓類藥物的患者，可以謹慎使用[28]。

2.2 心血管疾病患者POD的護理措施

2.2.1 非藥物治療的護理措施(1)基礎護理措施：主要有確保治療的正確實施、重建患者定向力、營養(yǎng)支持、視覺和聽覺訓練、改善睡眠質量、預防感染和疼痛管理等[34]。例如：對患者的用藥情況進行追蹤檢查，早期篩選導致POD發(fā)生的高危藥物，根據(jù)?？埔庖娊o予替代藥物或者停止使用；提高患者基礎疾病治療質量，在患者自身疾病好轉的情況下，POD可自愈；POD的治療需要改變環(huán)境及行為支持。在監(jiān)護室治療時間比較久的患者，對其應有計劃性地進行每日喚醒，喚醒后告知患者準確的時間和地點等，確保其能夠感受到正常的晝夜變化；根據(jù)醫(yī)囑和患者病情確?；颊邤z入足夠的營養(yǎng)；夜間噪聲控制≤20 dB，提高患者睡眠質量，糾正他們的睡眠剝奪[35]。(2)早期康復運動：階梯式早期康復運動既可降低POD的發(fā)生率，又可縮短POD的持續(xù)時間[36]。結合患者具體情況，制定早期四級鍛煉方式，每一級活動在上一級基礎上增加活動內(nèi)容，活動應在患者可耐受的情況下進行[37]。(3)合理約束：對有危險行為的患者可適當給予保護性約束，防止其傷害自己或醫(yī)護人員。但應注意動態(tài)評估患者的認知功能，盡早解除約束，同時與其家屬溝通交流限制患者行動的必要性[38]。(4)重視護患溝通，加強家庭支持：重視并強化與患者的溝通交流，鼓勵家庭成員參與，這些措施有助于減少患者POD的發(fā)生，促進POD的恢復[39]，有研究報道，通過延長探視時間，增加家屬與患者接觸機會，會對譫妄的管理有明顯的促進作用[40]。醫(yī)護人員應盡早和患者進行溝通解釋，最大程度減少患者因疾病和治療手段而引起的心理創(chuàng)傷和應激，從而縮短POD的持續(xù)時間。音樂療法、心理護理、個體化護理等措施也被報道對POD癥狀有一定的改善。

2.2.2 藥物治療的護理措施藥物干預方面，多種抗鎮(zhèn)靜類、精神病類藥物都有誘發(fā)POD的可能，還可能增加患者發(fā)生卒中及死亡風險，因此建議慎用。(1)苯二氮卓類：除苯二氮卓類藥物戒斷癥狀引起的譫妄，其余類型的POD不建議使用這類藥物治療患者的過激行為。抑制型譫妄患者應避免使用此類藥物治療譫妄。(2)右美托咪定：ESA指南[9]建議，心血管疾病患者圍術期使用α2受體激動劑(右美托咪定等)可減少POD的發(fā)生。相比苯二氮卓類藥物，右美托咪定可改善監(jiān)護室患者的夜間睡眠質量，且對維持輕度鎮(zhèn)靜狀態(tài)具有明顯優(yōu)勢，有研究結果報道右美托咪定預防譫妄的效果較為明顯[41]。(3)抗精神病類藥物：如患者出現(xiàn)過激行為，威脅到自身或他人人身安全，且非藥物治療無效時，則可使用此類藥物改善其精神異常行為。在進行藥物治療期間，護士應了解藥物相關的不良反應，并密切監(jiān)測其副作用，包括錐體外系運動障礙、心律失常、抗精神病藥物惡性綜合征、低血壓，一旦發(fā)現(xiàn)此類癥狀出現(xiàn)，應及時報告醫(yī)生，減少藥物用量或者停止使用該藥。

3 小結

綜上所述，心血管疾病術后患者因疾病及治療的需要大都長期處于鎮(zhèn)靜、氣管插管狀態(tài)，這是心血管疾病術后患者普遍存在的特殊性。POD作為影響術后患者預后和結局的重要危險因素，醫(yī)務人員應給予足夠的重視。國內(nèi)外研究者已對心血管疾病POD的危險因素進行了一系列研究，取得了一定的成就。但在心血管疾病術后患者POD識別及護理措施的研究上，因其本身影響因素復雜，且臨床工作者面臨著評估工具的局限性，少見相關報道。因此，本文建議在醫(yī)務人員中應加強譫妄知識的相關培訓，培訓如何正確使用譫妄評估工具，提高患者POD監(jiān)測的準確性。加強對POD患者的護理，從多角度開展心血管疾病患者POD的相關研究，不斷深入探討可行的POD干預方法，降低患者POD的發(fā)生率，保證患者得到全面、安全、有效的護理，為臨床工作提供高質量的實踐證據(jù)。