CBCT三維重建及X線片用于診斷口腔正畸患者埋伏牙的效果比較

馮耀浦，張鐵良，郭昱成，周洪

1.寶雞市口腔醫(yī)院正畸科，陜西 寶雞 721000；

2.西安交通大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科，陜西 西安 710004

埋伏牙指牙齒萌出期已過而仍在頜骨組織中未能萌出的牙齒，是口腔頜面部常見病癥。埋伏牙可引起咬合關(guān)系紊亂、牙弓不完整等，不僅影響面部美觀，還會(huì)對(duì)患者心理健康產(chǎn)生不良影響，因而在發(fā)現(xiàn)埋伏牙后需進(jìn)行早期治療干預(yù)[1]。有報(bào)道顯示，埋伏牙在我國(guó)青少年人群中的發(fā)病率為1%～3%，其中有14.2%的患者可發(fā)生鄰牙牙根吸收，因而需盡早明確其口腔病變情況并制定相應(yīng)的正畸方案[2]。X線檢查既往在埋伏牙的診斷及治療方案的指導(dǎo)中應(yīng)用廣泛，可觀察患者牙齒畸形、口腔骨骼異常形態(tài)等狀況，但影像的易變性和重疊性使其無法準(zhǔn)確顯示患者埋伏牙分布狀態(tài)，影響診斷結(jié)果[3]。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，錐形束電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CBCT)三維重建技術(shù)的出現(xiàn)使得埋伏牙位置的顯影更為準(zhǔn)確[4]。但對(duì)于CBCT三維重建和X線片用于口腔正畸患者埋伏牙的診斷價(jià)值比較，相關(guān)報(bào)道較少。本研究旨在探討CBCT三維重建及X線片用于診斷口腔正畸患者埋伏牙的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年10月至2020年10月在寶雞市口腔醫(yī)院接受影像學(xué)診斷的80例口腔正畸埋伏牙患者(共計(jì)122顆牙齒)作為研究對(duì)象，其中男性45例，女性35例；年齡8～26歲，平均(13.67±2.34)歲；替牙期47例，恒壓期33例；單牙埋伏51例，雙牙埋伏19例，三牙埋伏7例，四牙埋伏3例。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)(1)參照《口腔正畸學(xué)》[5]關(guān)于埋伏牙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者牙根已經(jīng)完全發(fā)育但逾期未萌；(2)年齡8～26歲；(3)患者及其家屬知曉本次試驗(yàn)內(nèi)容及目的，且簽字同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)第三磨牙埋伏阻生、唇腭裂合并牙槽嵴裂或合并其它口腔疾病患者；(2)有既往正畸治療史；(3)伴有惡性腫瘤或心、肝、腎功能器質(zhì)性障礙者；(4)因精神疾病或其他原因無法配合影像學(xué)檢查。

1.4 方法(1)X線平片掃描檢查：患者進(jìn)入檢查室后兩眼平視前方，自然站立，使得上下頜中切牙緊緊合在咬合條上，使用參數(shù)設(shè)置為電壓70 kV、電流8 mA的X線設(shè)備分別從近中、正位及遠(yuǎn)中處進(jìn)行10°～20°傾斜拍攝，將采集到的圖像進(jìn)行埋伏牙位置分析；由參加醫(yī)學(xué)影像學(xué)工作10年以上的兩名醫(yī)師共同對(duì)圖像進(jìn)行分析。(2)CBCT掃描與三維重建：在患者進(jìn)行X線平掃后進(jìn)行CBCT掃描，囑患者行端坐位，將頭部固定于旋轉(zhuǎn)單元下方，使水平定位激光線處于上下唇中間，采用意大利邁銳Hyperion X9型口腔錐形束CT進(jìn)行360°掃描(每次掃描時(shí)X線球管和探測(cè)器周圍繞患者同步旋轉(zhuǎn)360°攝影)，將參數(shù)設(shè)置為管電壓120 kV，管電流5 mA，球管頻率36 kHz，掃描范圍23 cm×17 cm，影像重建時(shí)間為180 s；將采集數(shù)據(jù)進(jìn)行三維圖像重建，最終獲取口腔頜面部3D重建圖像；由參加醫(yī)學(xué)影像學(xué)工作10年以上的兩名醫(yī)師共同對(duì)三維圖像進(jìn)行分析。(3)治療：根據(jù)CBCT三維重建影像提供的信息來確定治療方案，對(duì)應(yīng)采取手術(shù)拔除治療患者則在局部麻醉下選擇適合路徑微創(chuàng)拔除埋伏牙，盡可能減少去骨量；對(duì)可保留的埋伏牙則選擇合適開窗路徑，暴露其牙冠并黏接正畸牽引裝置進(jìn)行牽引手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析所有患者手術(shù)診斷結(jié)果。以手術(shù)診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，采用Kappa檢驗(yàn)分析CBCT及X線片在埋伏牙牙弓唇腭側(cè)位置判斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。埋伏牙牙弓唇腭側(cè)位置包括唇頰側(cè)埋伏(埋伏牙的整個(gè)牙體位于牙弓的唇頰側(cè)骨壁)、舌腭側(cè)埋伏(埋伏牙的整個(gè)牙體位于牙弓的舌腭側(cè)骨壁)、冠腭根唇側(cè)埋伏(埋伏牙的牙冠位于牙弓的舌腭側(cè)骨壁，牙根位于牙弓的唇頰側(cè)骨壁)、冠唇根腭側(cè)埋伏(埋伏牙的牙冠位于牙弓的唇頰側(cè)骨壁，牙根位于牙弓的舌腭側(cè)骨壁)[6]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用Epi Data 3.1建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料先進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。若符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊，兩組獨(dú)立樣本設(shè)計(jì)的數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，兩組配對(duì)設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比或率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組樣本率總體比較有差異，進(jìn)一步采用χ分割法進(jìn)行多重比較，一致性采用Kappa檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 埋伏牙分布情況經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)，122顆埋伏牙主要分布于上頜前牙區(qū)、下頜前牙區(qū)，分別占其總數(shù)的48.36%、16.39%；多生牙主要分布于上頜，占埋伏牙總數(shù)的15.57%，見表1。

表1 122顆埋伏牙分布情況

2.2 CBCT和X線片判斷埋伏牙牙弓唇腭側(cè)位置的一致性經(jīng)Kappa檢驗(yàn)一致性分析顯示，CBCT和X線對(duì)埋伏牙均具有較好的診斷效能，且CBCT評(píng)估埋伏牙在唇頰側(cè)、舌腭側(cè)、冠腭根唇側(cè)、冠唇根腭側(cè)的Kappa值均高于X線。CBCT和X線片評(píng)估埋伏牙在唇頰側(cè)、舌腭側(cè)、冠腭根唇側(cè)、冠唇根腭側(cè)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率見表2和表3。CBCT及X線顯示埋伏牙位置見圖1、圖2。

表2 兩種檢查方法對(duì)埋伏牙牙弓唇腭側(cè)位置的檢出情況比較[顆(%)]

表3 兩種檢查方法判斷埋伏牙牙弓唇腭側(cè)位置的一致性Kappa檢驗(yàn)分析結(jié)果(%)

圖1 經(jīng)CBCT顯示埋伏牙位置圖像

圖2 經(jīng)X線顯示埋伏牙位置圖像

3 討論

由于埋伏牙分布差異較大，明確其阻生或多生位置、頜骨內(nèi)埋伏牙數(shù)量、牙齒冠根發(fā)育情況、與周圍組織的關(guān)系等因素對(duì)制定治療方案具有重要的指導(dǎo)意義[8]。CBCT技術(shù)的出現(xiàn)極大的促進(jìn)了口腔臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，該手段通過較低的射線量圍繞投照體做環(huán)形數(shù)字式投照，然后將獲得的數(shù)據(jù)在計(jì)算機(jī)中重組以獲取三維圖像，從而獲得與實(shí)體1∶1比例的顯影效果[9]。目前國(guó)際上已逐步將CBCT用于口腔頜面部硬組織病變的檢查，但國(guó)內(nèi)尚未完全普及，其臨床應(yīng)用價(jià)值還需進(jìn)行更多臨床研究來證實(shí)[10]。

本研究中，經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)122顆埋伏牙主要分布于上頜前牙區(qū)、下頜前牙區(qū)，分別占其總數(shù)的48.36%、16.39%；多生牙主要分布于上頜，占埋伏牙總數(shù)的15.57%。埋伏牙主要發(fā)生部位是在上頜前牙區(qū)，尤其是上頜尖牙，其埋伏率最高，這與王婷等[11]的研究相符。筆者通過分析認(rèn)為，牙齒在萌出過程中屬上頜尖牙的萌出道最長(zhǎng)且曲折，因而其生長(zhǎng)過程中可能受到某些因素影響而發(fā)生阻生現(xiàn)象。目前認(rèn)為埋伏阻生牙可能因乳牙病變及萌出道障礙而引起，尤其是萌出道阻力增加時(shí)，其不能正常萌出風(fēng)險(xiǎn)則越高[12]。另外本研究還對(duì)患者恒牙埋伏阻生的病因進(jìn)行探討，認(rèn)為食物精細(xì)程度越來越高使得人類咀嚼器官發(fā)生退行性演變，牙弓長(zhǎng)度變小，形成牙齒埋伏阻生；牙胚位置、萌出方向及牙胚形態(tài)異常均可能引起埋伏牙的發(fā)生，另外還有口腔衛(wèi)生不良引起乳牙根尖病變等可控因素引起的埋伏牙，患者需對(duì)可控因素進(jìn)行關(guān)注，以減少埋伏牙的發(fā)生。

本研究經(jīng)一致性分析結(jié)果顯示，CBCT與X線片在埋伏牙牙弓唇腭側(cè)位置判斷中均具有一定價(jià)值，且CBCT評(píng)估埋伏牙在唇頰側(cè)、舌腭側(cè)、冠腭根唇側(cè)、冠唇根腭側(cè)的Kappa值普遍高于X線片評(píng)估的Kappa值，提示CBCT對(duì)埋伏牙的定位及診斷效能更高。傳統(tǒng)的X線是根據(jù)患者咬合情況來判斷其埋伏牙的唇腭向位置，容易受到牙齒傾斜度、投照角度的影響，且由于二維圖片容易導(dǎo)致重疊區(qū)的埋伏牙放大變形，使其無法準(zhǔn)確顯示埋伏牙唇腭向位置及其鄰近組織的解剖關(guān)系。因而X射線只能使臨床醫(yī)師通過二維圖片層面顯示來對(duì)三維立體關(guān)系進(jìn)行判斷，容易受到患者頜骨解剖方向、圖像清晰質(zhì)量等因素的影響，增加誤判發(fā)生幾率，因而在術(shù)前診斷中的應(yīng)用具有一定局限性。CBCT主要從冠狀面、矢狀面、軸面任意平面上對(duì)容積掃描數(shù)據(jù)資料進(jìn)行重建，從而獲取相應(yīng)解剖斷面影像，顯示埋伏牙周圍復(fù)雜的解剖關(guān)系[13]。CBCT三維重建方式主要包括曲面重建、序列縱斷面重建、容積再現(xiàn)技術(shù)等，曲面重建通過重建指定曲面圖像，將蹄形頜骨伸展拉直顯示在同一平面，使得牙弓形態(tài)及圖像清晰度不變形；序列縱斷面重建能顯示上下頜牙弓呈正交垂直關(guān)系的縱斷面影像，從而測(cè)量出埋伏牙到唇頰側(cè)或舌腭側(cè)骨壁的距離，另外還能顯現(xiàn)埋伏牙與上下頜神經(jīng)管的毗鄰關(guān)系，為牙齒的拔除或牽引提供依據(jù)；容積再現(xiàn)可完整顯示組織器官的三維圖像，使得頜骨和整個(gè)牙列能以立體形式展現(xiàn)，使得埋伏牙的整個(gè)牙體可以被更好的顯露[14]。

綜上所述，CBCT及X線片均可用于口腔正畸患者埋伏牙的診斷，但CBCT可更準(zhǔn)確的對(duì)埋伏牙牙弓唇腭側(cè)位置進(jìn)行判斷，且在一定程度上可對(duì)治療方案的制定進(jìn)行指導(dǎo)。此外，本研究仍存在不足，如在設(shè)計(jì)上由于病例數(shù)限制，不能進(jìn)行分組比較，因而對(duì)于不同影像學(xué)方式指導(dǎo)口腔正畸患者治療方案的臨床意義的觀察較為有限，不能更好的突出兩種影像學(xué)手段的價(jià)值，因而還需在后續(xù)研究中擴(kuò)大樣本量以進(jìn)一步對(duì)兩種影像學(xué)手段應(yīng)用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。