血液透析聯(lián)合血液灌流在維持性血液透析合并脂質(zhì)代謝異常患者中的應(yīng)用

趙冬梅，夏志紅，蘇惠娟

佛山市第五人民醫(yī)院血液凈化中心，廣東 佛山 528211

維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)常用于腎臟疾病的臨床治療，通過(guò)血液透析機(jī)的吸附和彌撒作用將體內(nèi)的毒素、代謝產(chǎn)物進(jìn)行清除，從而糾正患者體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿絮亂的狀態(tài)[1]。脂代謝異常是一種生理、病理的過(guò)程，其中常見(jiàn)的是血脂異常，由于血脂異?？梢栽黾有哪X血管的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此在臨床中對(duì)脂質(zhì)代謝水平的有效調(diào)節(jié)對(duì)患者病情的改善具有重要的意義[2]。血液透析(hemodialysis，HD)是利用人工腎透析膜、透析器、透析機(jī)清除腎衰竭，清除體內(nèi)的代謝廢物，調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡[3]。血液灌流(hemoperfusion，HP)在HD的基礎(chǔ)上增加灌流器，通過(guò)吸附的原理將大分子毒素或毒物從體內(nèi)清除的一種治療方法[4]。本研究旨在探討MHD合并脂質(zhì)代謝異?；颊卟捎肏D聯(lián)合HP臨床治療后相關(guān)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年4月1日至2021年9月31日佛山市第五人民醫(yī)院血液凈化中心60例MHD合并脂代謝異常患者為研究研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合MHD患者，且合并有脂代謝異常；②患者年齡30～75歲；③患者均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有血流動(dòng)力學(xué)改變的惡性心律失?；颊撸虎诎橛袗盒阅[瘤的終末期患者：③有嚴(yán)重心肺疾病的患者；④機(jī)體被細(xì)菌、病毒感染；⑤血液系統(tǒng)疾病；⑥對(duì)體外管路或灌流器等材料過(guò)敏。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對(duì)照組和觀察組各30例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s，例(%)]

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者采用HD治療。具體方法：采用用德國(guó)費(fèi)森尤斯公司(FRESENIUS KABI)4008B型血液透析機(jī)、HIPS15型高流量透析器。將血流量調(diào)節(jié)為200～250 mL/min，患者全身肝素化給予那曲肝素鈣注射液(規(guī)格：4 100 U，廠家：天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163047)，治療時(shí)間為3次/周，4 h/次，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.2.2 觀察組該組患者采用HD+HP治療。具體方法：透析所需耗材同HD組保持一致，操作前給予肝素鈉注射液12 500 U注入血液灌流器內(nèi)，搖均勻放置30 min，達(dá)到血液灌流器肝素化。接著通過(guò)穿刺自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或連接透析導(dǎo)管血管通路。血液灌流器串聯(lián)在血液透析器之前，調(diào)節(jié)血流量為200～250 mL/min，患者全身肝素化給予那曲肝素鈣注射液(規(guī)格：4 100 U，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153092，廠家：南京健友生化制藥股份有限公司)?；颊呦韧ㄟ^(guò)HD+HP聯(lián)合治療，時(shí)長(zhǎng)為3 h，灌流器的吸附能力達(dá)到飽和狀態(tài)后再進(jìn)行摘取，然后再給予2 h的HD治療。治療時(shí)間為4 h/次，3次/周，持續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血脂：治療前及治療6個(gè)月后，抽取兩組患者靜脈血4 mL進(jìn)行離心，提取待檢血清1.5 mL，通過(guò)全自動(dòng)生化分析儀分別對(duì)總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、載脂蛋白A(APOA)、載脂蛋白B(APOB)進(jìn)行檢測(cè)。(2)血常規(guī)：于兩組患者治療前后，提取待檢血清3 mL采用全自動(dòng)XN-2800血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血紅蛋白(HGB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEU)的水平變化。(3)凝血功能：于兩組患者治療前后，提取待檢血清3 mL，分別采用CS-2400全自動(dòng)血液凝固分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)。(4)甲狀旁腺激素(PTH)、β2微球蛋白(β2-MG)水平：于兩組患者治療前后，通過(guò)電化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)PTH水平，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)β2微球蛋白進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的血脂水平比較治療后，兩組患者的TC、TG、LDL-C、APOA、APOB水平明顯低于治療前，HDL-C水平明顯高于治療前，且觀察組患者的TC、TG、LDL-C、APOA、APOB水平明顯低于對(duì)照組，HDL-C指標(biāo)水平明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s)

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) APOA(g/L) APOB(g/L)LDL-C(mmol/L)觀察組對(duì)照組t值P值30 30治療前6.14±1.15 6.16±1.13 0.068 0.946治療后4.85±0.32a 5.64±0.67a 5.828 0.001治療前7.29±0.44 7.32±0.40 0.263 0.793治療后3.64±0.35a 5.71±0.33a 13.686 0.001治療前0.98±0.26 0.95±0.28 0.430 0.669治療后2.00±0.55a 1.41±0.42a 3.878 0.002治療前4.08±0.60 4.10±0.55 0.136 0.893治療后2.69±0.73a 3.74±0.65a 5.884 0.001治療前1.95±0.21 1.94±0.18 0.049 0.961治療后1.09±0.16a 1.46±0.20a 7.176 0.000治療前1.87±0.25 1.88±0.23 0.061 0.952治療后0.81±0.07 1.25±0.10 2.333 0.023

2.2 兩組患者治療前后的血常規(guī)比較治療后，兩組患者的WBC明顯低于治療前，HGB、PLT、NEU明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但治療后觀察組患者的血常規(guī)指標(biāo)與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后的血常規(guī)比較(±s)

表3 兩組患者治療前后的血常規(guī)比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)WBC(×109/L) HGB(g/L) PLT(×109/L) NEU(×109/L)觀察組對(duì)照組t值P值30 30治療前8.72±1.34 8.79±1.30 0.237 0.813治療后5.30±0.69a 5.32±0.73a 0.109 0.914治療前61.28±4.59 61.35±4.55 0.069 0.946治療后101.73±16.24a 100.35±15.50a 0.337 0.738治療前66.23±4.64 66.15±4.69 0.077 0.939治療后89.04±6.32a 90.00±6.20a 0.594 0.555治療前0.48±0.12 0.51±0.10 1.215 0.228治療后1.32±0.24 1.30±0.21 0.344 0.732

2.3 兩組患者治療前后的凝血功能比較治療后，兩組患者的凝血功能水平明顯低于治療前，且觀察組患者的凝血功能水平明顯低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后的凝血功能比較(±s)

表4 兩組患者治療前后的凝血功能比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)PT(s) APTT(s) TT(s) FIB(g/L)觀察組對(duì)照組t值P值30 30治療前17.27±1.73 17.22±1.82 0.109 0.914治療后12.17±0.48a 13.69±0.54a 11.523 0.001治療前33.18±3.53 33.24±3.29 0.068 0.946治療后26.52±2.16a 29.75±2.08a 5.900 0.001治療前17.93±0.60 17.95±0.58 0.131 0.896治療后11.46±0.25a 13.40±0.30a 27.210 0.001治療前18.62±0.74 18.64±0.72 0.106 0.916治療后12.23±0.36a 14.80±0.53a 21.970 0.001

2.4 兩組患者治療前后的血清PTH、β2-MG水平比較治療后，兩組患者的血清PTH、β2-MG水平明顯低于治療前，且觀察組患者的血清PTH、β2-MG水平均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后的血清PTH、β2-MG水平比較(±s)

表5 兩組患者治療前后的血清PTH、β2-MG水平比較(±s)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別例數(shù)PTH(pg/mL) β2-MG(μmol/L)觀察組對(duì)照組t值P值30 30治療前98.20±10.30 100.02±10.28 0.685 0.496治療后73.36±5.14a 85.24±7.05a 7.458 0.001治療前34.30±3.95 34.34±3.70 0.040 0.968治療后23.96±2.73a 29.80±3.35a 7.402 0.001

3 討論

維持性血液透析的原理是將人體的血液引流出來(lái)，通過(guò)透析器的濾過(guò)膜，把人體多余的水分、毒素清理出去，以達(dá)到內(nèi)環(huán)境、電解質(zhì)、酸堿平衡[5-6]。導(dǎo)致血脂異常的原因主要包括原發(fā)性的高脂血癥、繼發(fā)性的高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化、脂肪肝、2型糖尿病腎病的發(fā)生，進(jìn)而危及患者的機(jī)體正常代謝和日常生活質(zhì)量[7]。

HD是目前治療慢性腎衰竭的方法之一，其利用生物相容性較弱的纖維素衍生物作為濾過(guò)膜材料，通過(guò)彌散方式將其溶質(zhì)清除[8]。對(duì)肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等水溶性小分子物質(zhì)可以常規(guī)清除，但對(duì)中大分子及蛋白結(jié)合力高的物質(zhì)如β2-MG等不能有效地清除，導(dǎo)致患者體內(nèi)β2-MG大量蓄積，β2-MG是導(dǎo)致透析相關(guān)淀粉樣變性(DRA)的主要成分，最終引起慢性腎衰竭患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[9]。HP是通過(guò)灌流器中的吸附劑非特異性吸附毒物、代謝產(chǎn)物達(dá)到血液凈化，缺點(diǎn)是不能維持體內(nèi)水電解質(zhì)酸堿平衡[10-11]。近年來(lái)也有較多研究將HD+HP聯(lián)合用于透析治療，認(rèn)為兩者的優(yōu)勢(shì)是取長(zhǎng)補(bǔ)短，血液灌流器聯(lián)合血液透析器具有以下優(yōu)點(diǎn)：可以清除中大分子毒物及小分子毒素；維持水電解質(zhì)酸堿的平衡，防止紊亂；利用透析機(jī)的加溫裝置使回流的血液保溫，從而保持體溫，防止血液凝固[12]。本研究結(jié)果顯示，接受HD+HP治療后患者的血脂、β2-MG水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。臨床研究發(fā)現(xiàn)，70%以上的HD患者存在高脂血癥，主要是TC、TG，HDL降低，LDL變化不大。APO主要表現(xiàn)為APOA的降低、APOB中等度的升高。高TC、TG血癥能產(chǎn)生非醋化脂肪酸，增加血管內(nèi)膜的通透性，促進(jìn)血小板黏附于血管壁，降低纖溶系統(tǒng)的活性，形成粥樣動(dòng)脈硬化，普通血液透析不能清除中、大分子毒物，只能清除小分子毒物，血液灌流對(duì)中、大分子物質(zhì)有很好的清除作用，兩者取長(zhǎng)補(bǔ)短。觀察組凝血功能指標(biāo)低于對(duì)照組，通過(guò)分析是由于HP過(guò)程中血液先經(jīng)過(guò)灌流器，利用活性炭吸附劑的吸附作用清除親自性的疏水性物質(zhì)，以及與蛋白結(jié)合這樣的毒素，跟HD相互補(bǔ)充再通過(guò)透析器的彌散作用達(dá)到凈化血液的目的[13-14]。此外接受HD+HP治療后患者的PTH水平明顯低于對(duì)照組，通過(guò)分析是由于HD+HP改善了對(duì)甲狀旁腺的刺激作用，減少了PTH的合成、分泌與釋放，同使由于PTH在體內(nèi)代謝部分是從腎臟直接濾出，HD+HP加快了體內(nèi)尿素的排泄，從而減少體內(nèi)尿素的蓄積，改善患者臨床的病癥，提高腎臟功能，因此PTH水平表達(dá)降低[15]。在HD+HP的臨床治療中需要對(duì)3個(gè)方面引起重視：(1)過(guò)度凝血，由于HP一般采用灌流器吸附的原理對(duì)體內(nèi)的代謝廢物進(jìn)行清除，因此易吸附體內(nèi)的抗凝物質(zhì)以及肝素。此外進(jìn)行HP時(shí)，如果抗凝藥物劑量較少，易導(dǎo)致灌流器以及管路中出現(xiàn)凝血，導(dǎo)致患者血液在體外凝聚，從而導(dǎo)致丟失部分血液；(2)出血，由于少數(shù)灌流器對(duì)血小板具有吸附作用，因此患者發(fā)生出血的概率較大；(3)過(guò)敏，一般表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難，甚至低血壓等，嚴(yán)重時(shí)需要進(jìn)行搶救治療。本研究未對(duì)炎癥因子、鈣磷代謝、腎功能指標(biāo)進(jìn)行分析，因此有待后續(xù)進(jìn)行深入研究。

綜上所述，采用HD聯(lián)合HP治療能糾正患者的血脂水平，并對(duì)β2-MG、甲狀旁腺功能具有調(diào)節(jié)作用，可在臨床治療中應(yīng)用。