代謝綜合征對急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者短期預后的影響*

杜曉光，劉志健，孫曉敏，周麗

（濰坊市人民醫(yī)院，1.神經(jīng)內(nèi)科，2. 放射科，山東濰坊 261000）

代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是一個包含腹型肥胖、高血壓、糖代謝異常和脂代謝異常的多種危險因素的臨床綜合征。近幾十年來，我國MS 的患病率逐年增加，中國2010～2012年成年人MS 流行特征調(diào)查結果顯示患病率為11%[1]，其中老年人群的患病率已高達58%[2]。MS 是腦梗死發(fā)病和復發(fā)的獨立危險因素，與腦梗死的不良預后密切相關[3]。但MS 與腦梗死短期預后的關系尚未得出一致性結論[4]。目前國內(nèi)外關于MS 與皮質(zhì)下腦梗死預后的研究較少。本研究通過回顧性分析急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者的臨床和影像學資料，探討MS 對急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者短期預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年6月濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科106 例急性腦梗死住院患者的臨床資料。其中，男性57 例，女性49 例；年齡45～79 歲，平均（66.33±8.40）歲。根據(jù)是否患MS，分為MS 組46 例和非MS 組60 例，以發(fā)病90 d 的改良Rankin 量表（mRS）評分[5]≥3 分為預后不良。兩組的性別構成、年齡、受教育年限、心臟病（包括冠心病、心力衰竭、心房纖顫）、吸煙（1 支/d 且連續(xù)1年以上）、飲酒（50 g/d 且連續(xù)1年以上）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.2 診斷和排除標準

1.2.1 腦梗死診斷標準①首發(fā)腦卒中，符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[6]，并經(jīng)頭顱CT 和MRI 證實為幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死，梗死灶直徑≤15 mm；②發(fā)病時間≤72 h；③既往無腦卒中或短暫性腦缺發(fā)作（transient ischemic attack,TIA）病史。

1.2.2 MS 的診斷標準根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南（2013年版）》[7]的診斷標準及急性腦梗死對MS影響，修訂如下：①中心性肥胖：腰圍，男性≥90 cm，女性≥85 cm；②高血糖：空腹血糖（FBG）≥6.1 mmol/L 或餐后2 h 血糖（2 hPG）≥7.8 mmol/L，否認糖尿病史，出院后3 個月門診行口服葡萄糖耐量試驗仍符合上述標準者[3]或既往確診糖尿病者；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg，否認高血壓病史，腦梗死發(fā)病超過1 周后的24 h 平均動脈壓仍符合上述標準者[8]或已確診為高血壓者。④空腹甘油三酯（TG）≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）<1.04 mmol/L，具備以上3 項或更多項即可診斷MS。

1.2.3 排除標準①明顯腦水腫、梗死后出血轉化、應激性潰瘍等嚴重卒中后并發(fā)癥；②創(chuàng)傷、血液病、結締組織病及嚴重的全身性疾??；③詢問病史明確本次發(fā)病前存在認知功能障礙；④既往有行為異?；蚓癫∈罚虎莺喜乐匾暳?、聽力、偏癱或失語等，無法完成神經(jīng)心理學測試；⑥接受過靜脈溶栓或介入治療；⑦顱腦MRI 顯示非腔隙性梗死灶、分水嶺梗死灶及放射性腦病和多發(fā)性硬化等特殊原因?qū)е碌陌踪|(zhì)病變；⑧無法行腦MRI 檢查；⑨發(fā)病90 d 隨訪缺失。

1.3 方法

所有患者均根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]接受急性腦梗死常規(guī)治療，包括抗血小板、調(diào)脂、控制血壓和血糖等，神經(jīng)功能障礙患者接受康復訓練。測量所有患者的腰圍、收縮壓、舒張壓。所有患者均于入院次日清晨抽取空腹肘部靜脈血2 mL，4 000 r/min 離心5 min，采用己糖激酶法/葡萄糖氧化酶法檢測FBG 水平，采用甘油磷酸氧化酶-過氧化物酶偶聯(lián)法檢測TG 水平，采用酶直接法檢測HDL-C 水平；采血之后口服葡萄糖75 g，2 h 后再次留取靜脈血2 mL，用己糖激酶法/葡萄糖氧化酶法檢測2hPG 水平。所有患者行顱腦MRI 檢查，記錄皮質(zhì)下腔隙性梗死灶的數(shù)量，采用Fazekas 量表[9]分別對側腦室旁和深部白質(zhì)病變評分（0～6 分），兩部分的分數(shù)相加為Fazekas 量表評分。側腦室旁信號評分標準：0 分，無病變；1 分，帽狀或鉛筆樣薄層病變；2 分，病變呈光滑的暈圈；3 分，不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質(zhì)。深部白質(zhì)信號評分標準：0 分，無病變；1 分，點狀病變；2 分，病變開始融合；3 分，病變大面積融合。由經(jīng)過正規(guī)培訓且操作熟練的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生評價患者入院及發(fā)病90 d 的神經(jīng)精神量表：①采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）進行腦卒中后神經(jīng)功能缺損程度評價；②采用蒙特利爾認知評估量表（MoCA）進行認知功能評價；③采用mRS 進行日常生活能力評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）或中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料比較

兩組患者的腰圍、收縮壓、舒張壓、FBG、2 hPG、TG、HDL-C、腔隙性梗死灶及Fazekas 量表評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MS 組的腰圍大于非MS 組，收縮壓、舒張壓、FBG、2 hPG、TG 及Fazekas 量表評分高于非MS 組，腔隙性梗死灶多于非MS 組，HDL-C 低于非MS 組。見表2。

表2 兩組的臨床資料比較

2.2 兩組神經(jīng)精神量表評分比較

兩組患者入院、發(fā)病90 d 時的NIHSS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MS 組入院時的NIHSS評分高于非MS 組。兩組患者入院時的mRS 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MS 組高于非MS組；兩組患者發(fā)病90 d 時的mRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組患者入院、發(fā)病90 d 時的MoCA 評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），MS 組低于非MS 組。見表3。

表3 兩組神經(jīng)精神量表評分比較 [分，M（P25，P75）]

2.3 影響急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預后的因素

以短期預后不良（mRS ≥3 分）為因變量，將是否MS（否=0，是=1）、性別（女=0，男=1）、年齡、吸煙（否=0，是=1）、飲酒（否=0，是=1）、心臟?。ǚ? 0，是= 1）、腔隙性梗死灶和Fazekas 量表評分、入院NIHSS 評分、入院MoCA 評分作為自變量，進行多因素一般Logistic 回歸分析，結果顯示，MS [=3.695（95%CI：1.288，10.600）]是急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預后的獨立影響因素（P<0.05）。見表4。

表4 急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預后影響因素的多因素一般Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

缺血性腦卒中的發(fā)病率、致殘率和病死率高，是我國主要的致殘和致死性疾病。MS 是卒中的獨立危險因素，與認知下降和功能性殘疾有關[10]。本研究發(fā)現(xiàn)MS 是急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預后不良的獨立影響因素，且伴MS 腦卒中患者發(fā)病早期及90 d 的認知功能和神經(jīng)功能較非MS 者差。

MS 加重動脈粥樣硬化結構性和功能性損傷的程度，與腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)病變顯著相關[11-12]。既往研究發(fā)現(xiàn)Fazekas 量表評分可以反映腦室周圍白質(zhì)和深部白質(zhì)受損的總和[13]，本研究采用Fazekas量表評分對白質(zhì)病變進行評估，結果顯示，MS 組患者的腔隙性梗死灶數(shù)量和Fazekas 量表評分均比非MS 組多或高，與之前研究的結果一致[11-12]。提示MS加重急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者腦結構損害的程度。這可能與MS 引起內(nèi)皮功能損傷、內(nèi)源性纖溶能力下降和促炎狀態(tài)有關，這些都可能加重腦缺血損傷，導致神經(jīng)功能惡化。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，MS 組患者的腰圍大于非MS組，收縮壓、舒張壓、FBG、2 hPG、TG 均高于非MS組，HDL-C 低于非MS 組，與文獻[4]研究結果一致。本研究結果顯示MS 組的入院NIHSS 評分和mRS 評分均比非MS 組高，MS 組發(fā)病90 d 的NIHSS 評分比非MS 組高，但兩組的mRS 評分差異無統(tǒng)計學意義。這說明MS 加重腦梗死急性期及發(fā)病90 d 的神經(jīng)功能受損程度，與之前研究的結果一致[14-15]。NIHSS 評分評價神經(jīng)功能損傷程度的敏感性可能優(yōu)于mRS評分。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)病90 d 的NIHSS 評分均較入院時下降，提示積極進行腦梗死的二級預防和康復訓練可以影響神經(jīng)的可塑性，改善神經(jīng)功能[16]。

研究[17]顯示，1/2 的腦卒中患者存在不同程度的卒中后認知功能受損，1/3 的患者在發(fā)病3 個月出現(xiàn)嚴重的認知功能受損甚至癡呆。影響認知功能受損的主要因素包括高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管危險因素，以及年齡、文化程度等因素[18]。本研究采用MoCA 量表評估卒中后認知功能，該量表可以快速評估多個認知域，在認知功能受損大樣本流行病學研究和臨床試驗中均具有良好的信度和效度[19]。本研究兩組患者的年齡和受教育年限差異均無統(tǒng)計學意義，MS 組患者入院及發(fā)病90 d 的MoCA評分均低于非MS 組。由于本研究的研究對象為既往無腦卒中和TIA 病史的急性腦梗死患者，部分患者腦內(nèi)存在無癥狀性梗死灶，雖然患者及家屬均否認患者病前存在認知障礙，但不除外存在不被患者及家屬識別的輕度認知功能下降的情況，故本研究結果提示MS 可能加重急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死發(fā)病90 d 內(nèi)認知損害的程度。這可能與MS 影響皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路和皮質(zhì)-皮質(zhì)下環(huán)路的構建[20]有關。本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者發(fā)病90 d 的MoCA 評分均比入院時升高，這可能與本研究積極進行腦卒中患者腦血管病的二級預防有關。

綜上所述，MS 是急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死短期預后不良的危險因素。早期識別MS 并對其采取有效的防治措施是改善急性幕上皮質(zhì)下腔隙性腦梗死患者短期預后的重要方法。本研究是單中心、小樣本的回顧性研究，可能存在選擇性偏倚，仍需擴大樣本量進行多中心研究來證實研究結論。