2D-STI在評價冠心病陣發(fā)性房顫患者RFCA術(shù)后左心功能中的應(yīng)用

農(nóng) 俊，許 鍵，農(nóng)華平，藍(lán)雪丹

1.南寧市第三人民醫(yī)院(南寧市心血管?？漆t(yī)院)超聲醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530003；2.南寧市第三人民醫(yī)院(南寧市心血管?？漆t(yī)院)心內(nèi)科，廣西 南寧 530003

房顫是臨床常見的心律失常類型之一，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)升高趨勢，也是造成患者死亡與殘疾的重要原因，目前研究顯示左心房重構(gòu)在房顫維持過程中具有重要作用，機(jī)械重構(gòu)會造成心房順應(yīng)性降低、左心室收縮能力下降、心房容積擴(kuò)大，同時心房內(nèi)的血流速度減緩，因此罹患血栓的風(fēng)險性增加[1]。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)是目前房顫治療的常用方法，通過電極導(dǎo)管自靜脈或動脈血管進(jìn)入心腔特定部位，通過釋放射頻電流造成局部心內(nèi)膜、心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，可以快速阻斷心律失常。目前對于評價心房顫動治療效果的方法較多，但是對于心腔血流狀況的檢查手段不多，有研究發(fā)現(xiàn)超聲二維斑點追蹤成像技術(shù)(2D-STI)通過對房顫患者血流動力學(xué)狀態(tài)開展定量分析，有助于對心腔內(nèi)血流的空間彌散程度進(jìn)行反映，因此有可能成為評價心腔內(nèi)血流能否有效運(yùn)轉(zhuǎn)的可靠指標(biāo)，但是目前在本地區(qū)房顫患者中少有報道[2]。故本研究分析了本地區(qū)RFCA治療冠心病陣發(fā)性房顫患者的效果，同時采用2D-STI分析患者治療前后左心功能情況，以期為臨床提供相應(yīng)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月1日至2021年9月30日在南寧市第三人民醫(yī)院實施RFCA治療的78例冠心病合并陣發(fā)性房顫患者作為病例組、同期接受2D-STI檢查的80例非房顫冠心病患者作為對照組。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)并患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡55～75歲；冠心病的診斷參考《美國冠心病診斷與治療指南》[3]中的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠脈造影檢查至少有一支冠脈狹窄程度超過50%；房顫的診斷參考2016年歐洲心臟病協(xié)會制定的《2016年歐洲房顫管理指南》中的標(biāo)準(zhǔn)[4]，患者經(jīng)24 h動態(tài)心電圖檢查確診；病例組均在我院接受RFCA治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：瓣膜關(guān)閉不全或其他類型的結(jié)構(gòu)型心臟病；惡性腫瘤；左心耳或左心房內(nèi)血栓形成；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重的肝腎功能障礙；甲狀腺功能障礙。病例組和對照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、性別構(gòu)成等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1治療方法

患者麻醉滿意后穿刺左鎖骨下靜脈和左右股靜脈，置入10極和4極標(biāo)測導(dǎo)管到冠狀靜脈竇與右心室心尖，穿刺房間隔后顯示肺靜脈形態(tài)與走形，定位肺靜脈口，按照患者電生理檢查結(jié)果采取環(huán)肺靜脈電隔離或環(huán)肺靜脈電隔離聯(lián)合多線性消融方法，消融過程中最高溫度不得超過50 ℃，最大射頻能力不超過30 W，單點消融時間低于60 s，局部電壓低于0.1 mV可以終止消融治療。消融成功標(biāo)準(zhǔn)為竇性心律或者冠狀靜脈竇起搏可記錄到傳導(dǎo)阻滯?；颊咝g(shù)前服用華法林抗凝治療3個月，維持國際標(biāo)準(zhǔn)化率在2.0～3.0，術(shù)前3 d改為低分子肝素皮下注射，術(shù)中采取普通肝素靜脈維持，消融治療后給予血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類藥物和抗心律失常類藥物開展治療。

1.2.2二維超聲及2D-STI檢查

術(shù)前和術(shù)后3個月進(jìn)行超聲檢查。采用PHILIPS EPIQ 7c超聲診斷儀(飛利浦公司)，探頭頻率:1.0～5.0 MHz，患者左側(cè)臥位，連接超聲系統(tǒng)，記錄左室收縮末期內(nèi)徑(LVDs)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左心室后壁厚度(PWD)、二尖瓣反流面積(MRA)、左房舒張末期面積(LAA)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。將儀器設(shè)置為PW/TDI模式，探頭放置在二尖瓣口，對二尖瓣口和二尖瓣環(huán)運(yùn)動曲線開展分析，測量二尖瓣口舒張早期峰值血流速度(E)及二尖瓣環(huán)側(cè)壁及間隔壁舒張早期峰值運(yùn)動速度(E′)，計算E/E′。將儀器獲取的圖像錄入醫(yī)學(xué)影像工作站，對左心房心肌力學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析，獲得收縮期左心房峰值應(yīng)變(SLAs)及應(yīng)變率(SRLAs)、舒張早期左心房峰值應(yīng)變(SLAed)及應(yīng)變率(SRLAed)、心房收縮期左心房峰值應(yīng)變(SLAac)及應(yīng)變率(SRLAac)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 病例組和對照組的二維超聲心動圖參數(shù)比較

病例組患者的LVDd、MRA、LAA、E/E′測定值均高于對照組(P<0.05)；病例組患者的LVEF測定值低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 病例組和對照組的二維超聲心動圖參數(shù)比較

2.2 病例組和對照組的2D-STI參數(shù)比較

病例組患者的SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac測定值均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 病例組和對照組的2D-STI參數(shù)比較

2.3 病例組實施RFCA治療前后的二維超聲心動圖參數(shù)比較

經(jīng)過RFCA治療后3個月再次復(fù)查，病例組患者的LVDd、MRA、LAA、E/E′測定值均較術(shù)前降低，LVEF值較術(shù)前升高(P<0.05)。見表3。

表3 病例組實施RFCA治療前后的二維超聲心動圖參數(shù)比較

2.4 病例組實施RFCA治療前后的2D-STI參數(shù)比較

經(jīng)過RFCA治療后3個月再次復(fù)查，病例組患者的SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac測定值均較術(shù)前顯著提高(P<0.05)。見表4。

表4 病例組實施RFCA治療前后的2D-STI參數(shù)比較

3 討論

心房顫動是臨床常見的心血管疾病，目前因發(fā)房顫住院人數(shù)呈現(xiàn)指數(shù)增長，在部分醫(yī)院已經(jīng)超過了充血性心力衰竭患者住院人數(shù)，研究認(rèn)為心房擴(kuò)張是房顫發(fā)生的預(yù)測因素，其發(fā)生發(fā)展同左心房結(jié)構(gòu)與功能變化密切相關(guān)，因此對患者左心房結(jié)構(gòu)和功能變化與心腔血流動力學(xué)狀態(tài)分析對評價患者預(yù)后具有重要的意義[5，6]。以往臨床評價左心房重構(gòu)通過對心房容積和收縮功能改變進(jìn)行評價，包括超聲檢查對二尖瓣血流頻譜、肺靜脈血流頻譜等進(jìn)行分析，可以對組織應(yīng)變評估[7]。二維斑點追蹤顯像可以將心肌組織分成小矩形通過追蹤心肌內(nèi)回聲斑點空間運(yùn)動，測量心肌運(yùn)動，反映心肌組織實時運(yùn)動和變形情況[8]。

本研究對心房顫動患者開展了超聲檢查和二維斑點追蹤顯像檢查，其中房顫患者LVDd、MRA、LAA、E/E′測定值均高于對照組，LVEF測定值低于對照組，二尖瓣口舒張早期峰值血流速度(E)和二尖瓣環(huán)側(cè)壁及間隔壁舒張早期峰值運(yùn)動速度(E′)對人體心臟舒張功能進(jìn)行反映，房顫患者交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素血管緊張素激活，左心室重構(gòu)發(fā)生，肌纖維的排列順序被打亂，因此心肌發(fā)生纖維化并呈現(xiàn)加重趨勢[9]。心室重構(gòu)發(fā)生后功能性肌纖維減少，心臟泵血能力減弱，左心室構(gòu)型出現(xiàn)變化，最終心排血量降低，形成左心室功能減退[10]。通過二維斑點追蹤顯像發(fā)現(xiàn)房顫患者SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac測定值均低于對照組，房顫發(fā)展到一定階段后心房肌纖維組織發(fā)生改變，左心房功能障礙，持續(xù)性房顫患者在失去心房主動收縮功能后左心房纖維化程度更明顯，心肌纖維排列更紊亂，因而應(yīng)變率的降低更顯著。有學(xué)者采用二維斑點追蹤成像技術(shù)(2D-STI)評價經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)前后陣發(fā)性房顫(AF)患者左心房功能變化情況發(fā)現(xiàn)，房顫患者2D-STI相關(guān)指標(biāo)均發(fā)生明顯變化，同健康志愿者相比較左心功能受損嚴(yán)重[11]，同本研究結(jié)果一致。射頻消融治療是房顫主要的治療方法，通過射頻電流提供的物理穿透性，發(fā)揮局部高熱反應(yīng)對組織產(chǎn)生凝固性壞死，阻斷了心律失常形成的折返環(huán)，通過對細(xì)胞與膠原纖維破壞形成不可逆性損傷導(dǎo)致心肌凝固壞死達(dá)到治療目的[12]。本研究中房顫患者開展RFCA治療后3個月LVDd、MRA、LAA、E/E′測定值均較治療前顯著降低，LVEF值較治療前顯著升高，說明射頻消融治療房顫可以獲得良好的效果。射頻消融治療后患者恢復(fù)竇性心律，心臟搏動節(jié)律規(guī)則且穩(wěn)定，左心房逆向重構(gòu)，心肌纖維化得到改善，因此左房順應(yīng)性升高，收縮功能增強(qiáng)，左心房內(nèi)容量負(fù)荷降低，壓力減小，內(nèi)徑縮小[13]。在二維斑點追蹤顯像檢查中發(fā)現(xiàn)RFCA治療后3個月患者SLAs、SRLAs、SLAed、SRLAed、SLAac、SRLAac測定值均較術(shù)前顯著提高。通過射頻消融治療后恢復(fù)竇性心律患者如果可以長期維持能夠改善遠(yuǎn)期心肌纖維化程度，隨著時間延長心臟儲備、管道和輔泵功能均得到顯著提升，左心房容積減小，可以進(jìn)一步逆轉(zhuǎn)左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)[14]。值得注意的是,經(jīng)過射頻消融治療后患者可能短期內(nèi)存在左心房功能延遲恢復(fù)，出現(xiàn)短期惡化，考慮是射頻治療對心房內(nèi)膜形成熱損傷，引起內(nèi)膜萎縮，區(qū)域內(nèi)心房肌數(shù)量減少，造成即刻心房頓抑，但是對遠(yuǎn)期預(yù)后不會產(chǎn)生明顯影響，因此應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化情況[15]。

本研究分析了射頻消融治療房顫前后患者在多普勒超聲和2D-STI各參數(shù)變化情況，認(rèn)為2D-STI可對心臟功能開展評價，為房顫患者治療前后左心房功能狀態(tài)及患者預(yù)后提供早期豐富的可視化量化評價信息。但因研究納入病例有限，且二維技術(shù)同三維空間流場狀態(tài)存在差異，也未能對患者心室率、病程、藥物使用情況等開展分層研究，因此，還需要今后進(jìn)一步深入論證。

綜上，2D-STI能很好地評估冠心病陣發(fā)性房顫患者經(jīng)RFCA治療前后左心功能，RFCA治療冠心病陣發(fā)性房顫效果顯著。