超聲聯(lián)合NCE-MRA評(píng)價(jià)尿毒癥透析功能及對(duì)FGF-23、klotho的鑒定分析

劉 紅，黃俊波，萬 磊

1.長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院超聲影像科，湖北 仙桃 433099；2.長江大學(xué)附屬仙桃市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，湖北 仙桃 433099;3.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院，湖北 黃石 435000

終末期腎臟病(ESRD)患者的主要死亡原因之一就是心血管病變，同時(shí)心血管病變又能進(jìn)一步加快腎功能損傷，二者之間形成惡性循環(huán)，加快患者死亡進(jìn)程[1-3]。研究表明，心血管病變是ESRD的一項(xiàng)致命因素，但是目前學(xué)者們并不能完全預(yù)測ESRD高發(fā)性心血管的發(fā)生[4,5]。血清成纖維細(xì)胞生長因子-23(FGF-23)最先在低磷血癥佝僂病患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)，參與下調(diào)鈉磷協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)因子2c和2a的活性，減少維生素D的合成及分泌等功能[6,7]。最新研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GF-23在毒癥透析患者血磷代謝中有著非常重要的作用，如ESRD患者中，高含量FGF-23能夠誘導(dǎo)心血管鈣化的發(fā)生[8]。有研究顯示，F(xiàn)GF-23與成纖維受體(FGFR)親和力較低，還需要可溶性klotho蛋白參與[9]；血清中可溶性klotho蛋白主要由膜型klotho蛋白細(xì)胞外段脫落入血組成，其含量高低與FGF-23呈負(fù)相關(guān)性[10]。本研究通過超聲聯(lián)合非對(duì)比增強(qiáng)磁共振血管造影(NCE-MRA)評(píng)價(jià)尿毒癥患者心血管是否存在心血管鈣化、狹窄、心室內(nèi)功能等，并分析受試者血清中FGF-23、可溶性klotho蛋白含量情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月我院腎內(nèi)科血液透析中心56例血液透析治療患者(患者組)透析前后的臨床資料，收集同期56例健康成人一般資料作為對(duì)照組。本研究獲得本院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自愿簽署知情同意書；所有患者均需要每天使用3次或4次1.25 mmol/L的鈣濃度血液透析液(2 L/袋，百特公司)；所有患者均使用常規(guī)性促紅細(xì)胞生成素、降血壓藥物、葉酸片和鐵劑等；患者年齡18～70歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除因急性疾病入院患者，如急性心腦血管疾病、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、急性腹膜炎等；排除有以下病史的患者：曾因心臟瓣膜疾病介入治療或行外科手術(shù)、骨折、惡性腫瘤、原發(fā)性骨代謝疾病等；不愿簽署知情同意書者或配合度低者；已經(jīng)加入其他研究者；同時(shí)進(jìn)行間斷血液透析者。

1.2 方法

1.2.1血液生化指標(biāo)監(jiān)測

所有患者入院前1周內(nèi)均需通過免疫測定法測定尿素清除指數(shù)(urea clearance index，KT/V)、校正鈣、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)等，自動(dòng)生化分析儀測定高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高敏C反應(yīng)蛋白、甘油三酯、總膽固醇、血清尿素氮、血清肌酐、血紅蛋白、血清白蛋白、堿性磷酸酶、血磷、血鈣、空腹血糖等。

1.2.2超聲心動(dòng)圖檢查

采用Siemens Acuson SC2000超聲顯像儀，頻率設(shè)置為1.7～2.8 MHz，具體圖像采集步驟參考儀器使用說明書，獲得尿毒癥透析前和透析后患者左心室功能，具體指標(biāo)包括左心室收縮末容積(LVESV)、左心室舒張末容積(LVEDV)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、每搏量(SV)、舒張末球形指數(shù)(EDSI)、收縮末球形指數(shù)(ESSI)、左心室16節(jié)段舒張失同步指數(shù)(DDI16)、左心室16節(jié)段收縮失同步指數(shù)(SDI16)、左心室16節(jié)段舒張末離散度(DISPED16)、左心室16節(jié)段收縮末離散度(DISPES16)、平均舒張時(shí)間(MEDS16)、平均收縮時(shí)間(MESS16)。

1.2.3MRI檢查

采用Philips Ingenia 3.0T超導(dǎo)MRI掃描儀進(jìn)行MRI檢查，序列及參數(shù)：定量流動(dòng)，心電門控技術(shù)，TE shortest，TR shortest，NSA1，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm；黑血技術(shù)，心電門控技術(shù)，TE 20 ms，TR(beats)，厚度0.3 mm，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm；相位對(duì)比法，TE 10 ms，TR shortest，厚度1.5 mm，NSAS，F(xiàn)OV 100 mm×100 mm；時(shí)間飛躍法，TR/TE為23 ms/3.45 ms，厚度0.9 mm，NSA1，F(xiàn)OV 100 mm×86 mm×202 mm。

1.2.4血清FGF-23及可溶性klotho蛋白濃度測定

所有患者入院1周內(nèi)，采用ELISA(酶聯(lián)免疫吸附法，enzyme-linked immunosorbent assay)試劑盒測定患者血清中FGF-23(酶聯(lián)免疫吸附試劑盒；中國Abcam公司；批號(hào)ab52326)及可溶性klotho(酶聯(lián)免疫吸附試劑盒；中國Abcam公司；批號(hào)218540)蛋白濃度。抽取患者空腹時(shí)靜脈血3 mL后，以4200 r/min離心10 min后，將上清液轉(zhuǎn)移到新的EP管中，一部分保存在超低溫冰箱中，一部分用ELISA法測定FGF-23及可溶性klotho蛋白濃度，具體測定方法參考血清FGF-23、klotho試劑盒。

1.2.5心血管鈣化評(píng)估

采用心臟超聲測定患者主動(dòng)脈弓鈣化、心臟瓣膜鈣化、單純主動(dòng)脈瓣鈣化、單純二尖瓣鈣化、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣鈣化情況?；颊咝呐K瓣膜或瓣環(huán)出現(xiàn)一個(gè)或數(shù)個(gè)直徑大于或等于1 mm的團(tuán)塊狀或點(diǎn)狀回聲團(tuán)，判定為鈣化[11]。

1.3 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及鈣化情況

患者組男性29例、女性27例，其中，原發(fā)性慢性腎小球腎炎22例、糖尿病腎病14例、高血壓腎病12例、多囊腎病4例、其他腎病4例；患者透析時(shí)間(32.14±1.83)月。56例血液透析患者，其中主動(dòng)脈弓鈣化12例(21.43%)、心臟瓣膜鈣化8例(14.29%)、單純主動(dòng)脈瓣鈣化5例(8.93%)、單純二尖瓣鈣化3例(5.36%)、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣鈣化3例(5.36%)。

2.2 患者左心室功能分析

與透析前相比，透析后LVEF、LVEDV、SDI16、DDI16均顯著增加(P<0.05)。見表1。

2.3 血清標(biāo)準(zhǔn)物FGF-23與可溶性蛋白klotho含量測定

與對(duì)照組相比，患者血清中FGF-23水平顯著提高(P<0.05)，由(1083.47±74.91)pg/mL增加到(4893.45±83.56)pg/mL，而可溶性蛋白klotho含量顯著降低(P<0.05)，由(612.34±25.15)pg/mL降低到(105.68±9.73)pg/mL。

2.4 兩組生化指標(biāo)比較

患者組血清堿性磷酸酶、血肌酐、血磷、甲狀旁腺激素等顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，殘余腎功能、尿素清除指數(shù)等顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者血紅蛋白、血清白蛋白、空腹血糖、總膽固醇等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.5 血清標(biāo)準(zhǔn)物FGF-23與臨床各指標(biāo)相關(guān)性分析

結(jié)果如表3所示，血清FGF-23水平與患者血肌酐、堿性磷酸酶、磷、鈣等含量呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與殘余腎功能、尿素清除指數(shù)等呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

2.6 血清可溶性蛋白klotho含量與臨床各指標(biāo)相關(guān)性分析

結(jié)果如表4所示，血清可溶性蛋白klotho含量與患者血肌酐、磷、鈣等含量呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與殘余腎功能、尿素清除指數(shù)等呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。

表4 血清可溶性蛋白klotho含量與臨床各指標(biāo)相關(guān)性分析

3 討論

臨床數(shù)據(jù)顯示，ESRD患者的主要死亡原因之一是心血管病變，大約有39%～50%ESRD患者死于心血管疾病[12]。心血管鈣化是心血管病變的主要病理表現(xiàn)之一，數(shù)據(jù)顯示，大約有50%的心血管病變患者出現(xiàn)心血管鈣化[4]。本研究收集56例尿毒癥透析患者臨床資料，分析發(fā)現(xiàn)，有55.36%的血液透析患者出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象。Bansal等[4]在探究心血管疾病(CVD)是否是慢性腎病(CKD)和終末期腎病(ESRD)患者發(fā)病率和死亡率的主要原因時(shí)，發(fā)現(xiàn)52.0%的患者出現(xiàn)鈣化現(xiàn)象，與本研究相比略有增加，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

ESRD患者中，高磷血癥是主要病理表現(xiàn)之一[13]。磷是人體的主要元素之一，能夠廣泛參與機(jī)體多種物質(zhì)代謝，正常血磷含量對(duì)細(xì)胞內(nèi)外平衡、腎臟排泄與吸收、腸道吸收等均有重要作用[14,15]。在腎功能下降早期，機(jī)體可通過調(diào)節(jié)甲狀腺旁素、活性維生素D等提高尿磷排泄以維持血磷的正常含量，而在ESRD患者體內(nèi)，隨著腎小球過濾功能進(jìn)一步下降，腎間質(zhì)損傷加重，最終引發(fā)高磷血癥[16,17]。研究表明，高磷血癥進(jìn)一步促進(jìn)骨相關(guān)蛋白合成及細(xì)胞外基質(zhì)鈣化、誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生骨樣改變等。本研究顯示，血磷是心血管鈣化的重要影響因素之一。

根據(jù)研究報(bào)道，F(xiàn)GF-23是調(diào)節(jié)機(jī)體血磷代謝的關(guān)鍵因素，其特異性復(fù)合受體的重要組成部分klotho蛋白也與血磷代謝密切相關(guān)，在慢性腎臟疾病發(fā)生的早期，由于腎小球過濾率下降，腎臟磷酸鹽濾過受限，使得血清中血磷含量進(jìn)一步增加[18]。而此時(shí)，F(xiàn)GF-23、klotho蛋白表現(xiàn)出可代償性增加，并通過抑制腎臟近曲小管NPT2c和NPT2a活性，減少尿磷重吸收，促進(jìn)尿磷排泄，進(jìn)一步維持血磷平衡[19]。近年來，研究顯示高水平FGF-23能夠增加ESRD患者出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化、心肌肥大、充血性心衰、心血管鈣化等，但是FGF-23、klotho蛋白誘導(dǎo)ESRD患者血鈣發(fā)生的機(jī)制仍然不清楚[20,21]。本研究證實(shí)，血清標(biāo)志物FGF-23水平與患者年齡、肌酐、堿性磷酸酶、磷、鈣等含量正相關(guān)(P<0.05)，與殘余腎功能、尿素清除指數(shù)、klotho蛋白含量等呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)；血清標(biāo)志物klotho含量與患者年齡、肌酐、堿性磷酸酶、磷、鈣等含量呈顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與殘余腎功能、尿素清除指數(shù)等呈顯著正相關(guān)(P<0.05)。

因此，血液透析可以顯著改善尿毒癥患者心室內(nèi)功能；血清標(biāo)志物FGF-23和klotho蛋白可用于診斷尿毒癥透析心血管鈣化情況。