血栓彈力圖及凝血指標(biāo)變化對急診創(chuàng)傷患者輸血治療的指導(dǎo)意義

李 靜 芳

(河南省濮陽市油田總醫(yī)院輸血科 濮陽 457000)

急診創(chuàng)傷患者多數(shù)傷勢嚴(yán)重，病情危急，失血量大，極易在創(chuàng)傷后24h內(nèi)因大量出血而引發(fā)失血性休克或器官功能衰竭，危及患者生命安全。輸血治療是救治創(chuàng)傷患者的重要手段之一，但有研究表明，創(chuàng)傷患者由于失血量大，常導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，易引起凝血功能障礙，導(dǎo)致出血加重[1]。因此，輸血前及時(shí)準(zhǔn)確地判斷創(chuàng)傷患者凝血功能狀況，可有效指導(dǎo)輸血治療，糾正凝血功能紊亂，改善患者預(yù)后。目前，凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測是評估創(chuàng)傷患者輸血前凝血功能及指導(dǎo)輸血治療的常用手段，但為靜態(tài)分析，并不能動態(tài)分析創(chuàng)傷患者整個(gè)凝血過程，應(yīng)用受限[2]。血栓彈力圖(thromboela stography，TEG)是反映血液凝固動態(tài)變化的指標(biāo)，與凝血四項(xiàng)指標(biāo)相比，TEG檢測的是凝血全過程，可準(zhǔn)確、全面反映凝血和纖溶功能，精確指導(dǎo)血液成分輸注，個(gè)體化指導(dǎo)創(chuàng)傷患者輸血治療[3]。本研究旨在對比TEG與凝血指標(biāo)應(yīng)用于急診創(chuàng)傷患者輸血治療中的指導(dǎo)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析，選取2019年1月-2021年8月在本院接受輸血治療的80例急診創(chuàng)傷患者為研究對象，根據(jù)輸血治療指導(dǎo)方式不同分為對照組(凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測指導(dǎo)輸血治療)和觀察組(TEG檢測指導(dǎo)輸血治療)各40例。對照組中男25例，女15例；年齡33～58歲，平均年齡(44.75±3.25)歲；損傷嚴(yán)重程度評分(injury severity score，ISS)[4]14～26分，平均損傷嚴(yán)重程度評分(18.82±1.17)分；受傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷11例，毆打致傷5例。觀察組中男23例，女17例；年齡35～59歲，平均年齡(45.03±3.11)歲；ISS評分15～27分，平均ISS評分(18.95±1.11)分；受傷原因：交通事故傷28例，高處墜落傷9例，毆打致傷3例。兩組一般資料比較(P>0.05)，有可對比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)急診創(chuàng)傷患者符合《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識》[5]中輸血治療指征；(2)受傷前血常規(guī)、凝血功能檢查正常；(3)均在本院接受手術(shù)治療；(4)臨床資料完整，包含本研究所需要資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前1個(gè)月內(nèi)有華法林、阿司匹林等抗凝藥物及免疫抑制劑服用史；(2)妊娠或哺乳期婦女；(3)合并惡性腫瘤者；(4)合并嚴(yán)重肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病及傳染性疾病者；(5)對血漿蛋白過敏者。

1.3 方法

所有患者入院后均接受吸氧治療，密切監(jiān)測心電圖，有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度等。

1.3.1對照組(凝血指標(biāo)檢測指導(dǎo)輸血治療)

患者入院后立即采集外周靜脈血5mL置于含抗凝劑試管中送檢，進(jìn)行離心處理，離心轉(zhuǎn)速為3 000r/min(半徑10cm)，離心分離10min，取血漿，采用全自動凝血儀[希森美康，型號CS_2000i]測定兩組患者凝血指標(biāo)4項(xiàng)水平，包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)水平，檢測過程中所有操作均按照儀器及其配套試劑盒說明書操作。若PT、APTT>1.5倍參考值，推薦輸注的首充劑量為10～15mL/kg，之后根據(jù)凝血功能以及其他血液成分輸注量決定進(jìn)一步輸注量；若FIB<1.5g/L，則補(bǔ)充冷沉淀凝血因子，注意輸注冷沉淀前15min，速度應(yīng)≤5mL/min，輸注15U至少需要30min。根據(jù)患者失血速度、血容量、臨床表現(xiàn)、貧血持續(xù)時(shí)間和程度以及心、肺功能綜合考慮輸注其他血制品，指導(dǎo)用血標(biāo)準(zhǔn)參考《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。

1.3.2觀察組(TEG檢測指導(dǎo)輸血治療)

患者入院后立即采集外周靜脈血3mL血液標(biāo)本，經(jīng)枸櫞酸納1∶9抗凝，采用血栓彈力圖儀(陽普醫(yī)療，型號T-400)及相關(guān)配套設(shè)備檢測TEG參數(shù)，操作方法：取出試劑盒中的試劑R1、R2，復(fù)溫至室溫，將血液樣本緩慢顛倒均勻，吸取500μL全血加入到試劑R1管中，緩慢顛倒5次，使之充分混勻，室溫下靜置2min，之后吸取20μL試劑R2到檢測杯杯底，吸取340μL混合血液樣本至檢測杯中，加樣完成，開始檢測。選擇相應(yīng)程度開始檢測，檢測結(jié)束后記錄TEG參數(shù)，包括凝血反應(yīng)時(shí)間(reaction time，R)、血凝塊形成時(shí)間(kinetics time，K)、血塊最大振幅(maximum amplitude，MA)、凝固角(α角)。TEG參數(shù)正常值：R為5～10min，K為1～3min，MA為50～70mm，α角為53～72°。若R延長，按照10～15mL/kg補(bǔ)充新鮮冰凍血漿；若MA降低，輸注血小板制品(計(jì)數(shù)<20×109/L)；若K延長、α角縮小，根據(jù)400mL/次、10U/次補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及冷沉淀凝血因子。綜合評估患者失血狀況補(bǔ)充其他血制品，指導(dǎo)用血標(biāo)準(zhǔn)參考《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格執(zhí)行。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

(1)凝血功能：記錄并比較兩組輸血前、輸血24h凝血功能指標(biāo)，包括PT、APTT、TT、FIB。(2)血制品使用量：統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者血制品使用量，包括新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板、紅細(xì)胞等。(3)輸血不良反應(yīng)、病死率：記錄并比較兩組輸血不良反應(yīng)情況，包括高熱、鐵沉著、低鈣血癥等；并統(tǒng)計(jì)兩組院內(nèi)病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 凝血功能

輸血前，兩組PT、APTT、TT及血漿FIB水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；輸血24h，兩組PT、APTT、TT均較輸血前縮短，血漿FIB水平較輸血前升高，且觀察組PT、APTT、TT短于對照組，血漿FIB水平高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者凝血功能對比

2.2 血制品使用量

觀察組的新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板及紅細(xì)胞使用量均少于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者血制品使用量對比

2.3 輸血不良反應(yīng)發(fā)生率、院內(nèi)病死率

兩組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率及院內(nèi)病死率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者輸血不良反應(yīng)發(fā)生率、院內(nèi)病死率比較[n(%)]

3 討論

輸血治療是救治創(chuàng)傷患者的重要措施，通過為患者輸注血液或血液的組成部分，增加全身血量，提高血漿蛋白，從而改善循環(huán)，提高血液帶氧能力，改善器官功能，挽救患者生命[6]。但創(chuàng)傷患者大量失血后，由于血液丟失、凝血因子消耗等因素影響，導(dǎo)致患者凝血機(jī)制發(fā)生改變，甚至有部分患者入院前已合并凝血功能障礙，影響治療[7]。因此，輸血前準(zhǔn)確評估患者凝血功能至關(guān)重要。

凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測操作簡便，能有效反映凝血異常情況，是目前評價(jià)凝血功能的常用方法。但凝血四項(xiàng)指標(biāo)需檢測患者血漿水平，并不能反映其功能狀況，缺乏實(shí)時(shí)性，無法即時(shí)反映患者的凝血功能，應(yīng)用受限[8]。TEG是采用儀器掃描血液凝固過程而形成的圖形，可提供凝血與纖溶兩部分信息，全面反映血液凝固和溶解全過程，應(yīng)用于創(chuàng)傷患者輸血治療中具有較高指導(dǎo)價(jià)值[9]。本研究結(jié)果顯示，輸血24h，觀察組PT、APTT、TT短于對照組，血漿FIB水平高于對照組；觀察組新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板及紅細(xì)胞使用量均少于對照組，說明與凝血指標(biāo)檢測指導(dǎo)輸血治療相比，TEG檢測指導(dǎo)輸血治療改善創(chuàng)傷患者凝血功能更為顯著，且可減少血制品使用量。分析原因可能為，常規(guī)凝血檢查主要用于對單一血液成分檢測，TEG則是通過使用全血成分檢測分析，客觀反映血塊溶解和凝血物質(zhì)激活等一系列過程，明確凝血塊強(qiáng)度，且該方法短時(shí)間內(nèi)便可對血液標(biāo)本進(jìn)行檢測，檢測結(jié)果更接近于患者真實(shí)凝血功能，從而準(zhǔn)確指導(dǎo)輸血治療，減少血制品使用量，快速糾正患者凝血功能[10]。另外，部分創(chuàng)傷患者雖然血小板數(shù)量正常，但血小板功能值出現(xiàn)一定改變，常規(guī)凝血四項(xiàng)指標(biāo)檢測無法有效判斷患者血小板功能；TEG可根據(jù)FIB溶解情況，有效判斷血小板功能值，從而更準(zhǔn)確地指導(dǎo)血小板輸注，防止血小板輸注過量[11]。

研究指出，輸血過多可導(dǎo)致患者血液循環(huán)負(fù)荷過重，進(jìn)而引起輸血相關(guān)性低鈣血癥、鐵沉著等輸血不良反應(yīng)，影響患者預(yù)后[12]。本研究結(jié)果顯示，兩組輸血不良反應(yīng)發(fā)生率、院內(nèi)病死率無明顯差異，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)，研究結(jié)果還待今后進(jìn)一步研究證實(shí)。另外，本研究仍存在不足，如并未觀察創(chuàng)傷性凝血障礙并發(fā)癥發(fā)生情況，且未多時(shí)點(diǎn)觀察24h內(nèi)患者凝血功能變化，關(guān)于TEG對創(chuàng)傷患者輸血治療指導(dǎo)價(jià)值還需今后進(jìn)一步研究證實(shí)。

綜上所述，與凝血指標(biāo)檢測指導(dǎo)輸血治療相比，TEG檢測指導(dǎo)輸血治療可有效改善患者凝血功能，減少血制品使用量，未來可通過TEG檢測急診創(chuàng)傷患者凝血功能，準(zhǔn)確指導(dǎo)輸血治療。