陰式子宮瘢痕妊娠病灶切除加修補術治療Ⅱ型子宮瘢痕妊娠患者的臨床效果及安全性

林秀娥，凌幼霞

1 福建省莆田市第一醫(yī)院 （福建 莆田 351100）；2 泉州市婦幼保健院·泉州兒童醫(yī)院（福建 泉州 362000）

子宮瘢痕妊娠（cesarean scars pregnancy，CSP）是指剖宮產術后再次妊娠，胚胎在子宮瘢痕處種植，為常見的剖宮產遠期并發(fā)癥[1]。近些年隨著生育政策改變，加之初產婦更為懼怕產痛，導致剖宮產率逐年升高，CSP 發(fā)生率也隨之增加[2]。CSP 早期會引起無規(guī)律性陰道出血，隨著妊娠時間增加，可引發(fā)胎盤植入、子宮破裂、腹腔妊娠等嚴重并發(fā)癥，甚至導致大出血，威脅患者生命安全[3]。因此，需及時予以針對性治療，避免發(fā)生威脅患者生命安全的不良事件。目前，臨床治療CSP 患者多以藥物、手術為主，但藥物治療效果有限，病灶清除不徹底，手術成為重要選擇[4]。尤其是Ⅱ型CSP 瘢痕處肌層較薄，對手術要求更高，臨床應合理選擇手術方法。本研究旨在探討陰式CSP 病灶切除加修補術治療Ⅱ型CSP 患者的臨床效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2021年6月我院收治的100例Ⅱ型CSP患者，隨機分為兩組，各50例。試驗組年齡21～40歲，平均（30.09±2.42）歲；體質量47～73 kg，平均（58.34±3.07）kg；孕次1～5次，平均（2.51±0.42）次；剖宮產次數1～3次，平均（1.63±0.43）次；停經時間40～65 d，平均（55.31±3.24）d。對照組年齡21～41歲，平均（30.41±2.68）歲；體質量46～75 kg，平均（58.74±3.46）kg；孕次1～5次，平均（2.43±0.39）次；剖宮產次數1～3次，平均（1.69±0.51）次；停經時間40～66 d，平均（55.87±3.69）d。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者均對本研究知情并自愿簽署同意書。

納入標準：經B 超、彩超確診；子宮頸形態(tài)正常，β-人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）陽性；滿足手術指征，距上次剖宮產超過2年；意識清楚，可配合相關研究。排除標準：伴有惡性病變；伴有影響手術安全的疾病；存在心、肝、腎功能衰竭。

1.2 方法

兩組均完善術前檢查，并進行雙側子宮動脈栓塞（uterine artery embolization，UAE）：實施局部麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺右側股動脈，插入5F 導管鞘，并將導管自此處插入，實施造影觀察雙側子宮動脈、髂內動脈情況，隨后將導管鞘插入子宮動脈，使用明膠海綿顆粒對雙側子宮動脈進行栓塞，為獲得理想的栓塞效果，再次進行造影觀察，見血流明顯減少后，將導管、導管鞘退出，并加壓包扎穿刺點。

對照組行宮腔鏡電切除術：UAE 后2 d，實施局部麻醉，患者取膀胱截石位，進行膨宮操作，以5%葡萄糖液體作為介質，電極功率參數設置，切割為80 W，凝固為100 W，充盈膀胱，進行腹部掃查，對子宮狀態(tài)、病灶情況進行全面觀察，在進行擴宮操作前，可先注射5～10 ml 垂體后葉素，經宮頸注射，隨后進行宮口擴張，在超聲監(jiān)測下清除病灶，術中操作時需注意止血，操作需謹慎，避免引起不必要損傷，隨后使用縮宮素，標本送病理檢查。

試驗組行陰式CSP 病灶切除加修補術：行局部麻醉，先進行觀察，隨后擴張，充分暴露宮頸、陰道前穹隆，將腎上腺素注入宮頸陰道間隙，需在稀釋后注射，分離膀胱宮頸間隙，在子宮峽部可見病灶組織，明確CSP 位置后，自瘢痕處切開直至宮腔內，采用皮鉗鉗夾切緣，利用彎鉗清除病灶組織，為防止病灶殘留可用吸管吸凈，縫合切口，確保無活動性出血后，結束手術。

1.3 觀察指標

比較兩組治療效果、臨床指標及并發(fā)癥發(fā)生情況。（1）治療效果：判斷標準，術后患者陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀消失，病灶消失，β-HCG 恢復至正常水平為治愈；術后患者陰道不規(guī)則出血、腹痛等癥狀得到改善，病灶仍有殘留，β-HCG 恢復至正常水平為好轉；未達到上述標準為無效；治療總有效率=（治愈例數+好轉例數）/總例數×100%。（2）臨床指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、住院時間、月經恢復正常時間、β-HCG 恢復正常時間、子宮下段肌層厚度。（3）并發(fā)癥：記錄兩組陰道血腫、感染、切口液化發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 治療效果

試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較

2.2 臨床指標

兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組手術時間、月經恢復正常時間、β-HCG 恢復正常時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，子宮下段肌層厚度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±s）

表2 兩組臨床指標比較（±s）

注：β-HCG 為β-人絨毛膜促性腺激素

組別 例數 手術時間（min）術中出血量（ml）住院時間（d）對照組 50 54.71±6.13 69.32±14.65 7.38±1.39試驗組 50 41.32±4.64 40.34±8.86 6.89±1.58 t 12.315 11.969 1.647 P 0.000 0.000 0.103組別 例數 月經恢復正常時間（d）β-HCG 恢復正常時間（d）子宮下段肌層厚度（mm）對照組 50 44.45±6.21 28.45±4.19 3.29±0.25試驗組 50 32.87±4.61 21.34±3.06 4.76±0.59 t 10.587 9.690 16.222 P 0.000 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

CSP 具體病機較為復雜，至今尚未完全明確，與剖宮產術后切口愈合缺陷、剖宮產損傷子宮峽部內膜或肌層、剖宮產術后瘢痕寬大等相關。由于CSP早期缺乏典型癥狀表現(xiàn)，極易出現(xiàn)漏診、誤診，延誤最佳治療時機[5]。臨床根據CSP 位置可分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，其中Ⅱ型是指病灶處于宮頸管內，屬于內生型，臨床治療以手術為主[6]。臨床針對Ⅱ型CSP 首先采用UAE 控制出血，之后進行宮腔鏡電切術清除病灶，具有一定治療效果。但宮腔鏡電切術操作復雜，對臨床技術要求較高，術中稍有不慎可能會造成病灶破裂，增加手術難度，臨床迫切需要更加安全、簡便的手術方法[7-8]。

Ⅱ型CSP 病灶處伴有明顯的增生血管與結締組織，選擇手術方式時需更加謹慎，以減輕手術對患者造成的損傷，改善預后[9]。陰式CSP 病灶切除加修補術是近些年興起的手術方法，臨床應用取得較好效果，且該術式操作簡單，手術安全性也得到臨床認可[10]。本研究結果顯示，兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；試驗組治療總有效率、子宮下段肌層厚度均高于對照組，手術時間、月經恢復正常時間、β-HCG 恢復正常時間均短于對照組，術中出血量、試驗組并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；表明Ⅱ型CSP 患者采用陰式CSP 病灶切除加修補術治療效果確切，安全性高，能夠縮短手術時間，且創(chuàng)傷較小，可促進月經、β-HCG 盡早恢復正常。其原因為陰式CSP 病灶切除加修補術可在直視下清除妊娠物，避免膀胱與子宮下段粘連，術中止血方便，可減少術中出血量，徹底清除病灶組織[11]；相比宮腔鏡電切除術，陰式CSP 病灶切除加修補術更加微創(chuàng)，術中操作時對正常組織損傷小，出血量少，且術后腹部不會留有明顯瘢痕；陰式CSP 病灶切除加修補術切口在宮頸陰道部與陰道前壁界，使術中探查時間大大縮短，即使術中出現(xiàn)大出血也可及時處理，不會引發(fā)嚴重不良事件；此外，陰式CSP 對盆腹腔干擾較小，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，更利于患者術后恢復，從而改善預后[12]。

綜上所述，在Ⅱ型CSP 患者中采用陰式CSP病灶切除加修補術的治療效果確切，利于縮短手術時間，且創(chuàng)傷較小、安全性高，利于月經、β-HCG盡早恢復正常。