心臟康復運動聯(lián)合阿托伐他汀對冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量及日常生活能力的影響

寧采亭，丁勝華，王苗

解放軍聯(lián)勤保障部隊天津康復療養(yǎng)中心心內(nèi)科 （天津 300381）

冠心病是心內(nèi)科常見疾病，是指冠狀動脈在各種因素作用下發(fā)生狹窄或阻塞，導致心肌缺血缺氧[1]，具有發(fā)病率、病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均高等特點，好發(fā)于中老年群體。穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的常見亞型[2]，患者在勞累、情緒激動等誘因下出現(xiàn)胸悶、胸痛及壓榨性疼痛，可在舌下含服硝酸甘油后明顯緩解。目前多項研究證實，冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的主要病理基礎，在治療方面以控制斑塊穩(wěn)定性結合擴血管藥物為主[3-5]。阿托伐他汀是一種常用的調(diào)脂藥，對于冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者若無明顯禁忌證均應服用他汀類藥物，該藥具有穩(wěn)定斑塊、降低不良缺血事件發(fā)生風險的作用[6]。隨著關于冠心病及心臟康復相關研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)心臟康復運動可使冠心病患者明顯獲益[7]，改善患者的運動功能，提高其生命質(zhì)量?；诖?，本研究探討心臟康復運動聯(lián)合阿托伐他汀對冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者運動耐量及日常生活能力的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年4月至20 18年4月我院收治的209例冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（105例）和對照組（104例）。試驗組男57例，女48例；年齡45～65歲，平均（55.28±7.21）歲；病程6個月至4年，平均（1.72±0.51）年；合并基礎疾病，高血壓13例，2型糖尿病16例，慢性阻塞性肺疾病14例；平均動脈壓（97.27±8.28）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。對照組男54例，女50例；年齡47～68歲，平均（54.25±6.54）歲；病程5個月至3年，平均（1.64±0.12）年；合并基礎疾病，高血壓14例，2型糖尿病15例，慢性阻塞性肺疾病17例；平均動脈壓（96.37±9.47）mmHg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：參考《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》中相關標準明確診斷[8]；經(jīng)冠狀動脈血管造影診斷為冠心??；運動平板試驗結果陽性，顯示缺血性心絞痛；患者病情穩(wěn)定，經(jīng)評估可進行心臟康復運動。排除標準：急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛；合并嚴重心律失常；合并心力衰竭、心肌疾?。缓喜⒛X、肺、腎、肝等重要臟器功能障礙；合并意識障礙、既往精神病史。

1.2 方法

對照組口服阿托伐他汀治療：口服阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408，規(guī)格10 mg），劑量為20 mg/次，1次/d，連續(xù)服用1周為1個療程。

試驗組在對照組基礎上增加心臟康復運動：對患者進行危險度分層，根據(jù)《冠心病心臟康復基層指南（2020年）》[9]將其分為低危、中危及高危3個層次，以此為依據(jù)確定患者的心臟康復訓練強度，高危患者及部分中?；颊咝柙趪烂鼙O(jiān)測下進行康復運動；心臟康復運動開始時機為，8 h 內(nèi)血壓穩(wěn)定，靜息狀態(tài)下心率在110次/min 以下，無突發(fā)心電圖改變，體溫正常，無明顯心力衰竭征兆，肌鈣蛋白水平無升高，滿足上述條件者可開始心臟康復運動；早期患者根據(jù)七步運動法進行運動，對于部分條件允許的患者，可進行抗阻運動及有氧運動，30～45 min/次，3～5次/周；早期心臟康復運動持續(xù)1周后可進行低強度運動，包括慢跑、關節(jié)活動、八段錦訓練操、單腿站立及整理運動，其中熱身活動（關節(jié)活動及八段錦訓練操）10～15 min，慢跑20～30 min，單腿站立2 min，整理活動10～15 min，訓練總時間約60 min，3次/周；需要注意的是，在心臟康復運動開始前應由專人測量患者靜息狀態(tài)下的血壓、心率及血糖，運動過程中患者需攜帶便攜式12導聯(lián)心電遙測監(jiān)護儀，醫(yī)護人員可對運動過程中患者的心率變化情況及血壓變化情況進行監(jiān)測，出現(xiàn)意外情況及時進行搶救。

兩組均連續(xù)治療兩周。

1.3 觀察指標

（1）運動耐量：在干預前1 d 及干預完成后次日由專人采用平板運動測定儀（德國SIEMENS 公司生產(chǎn)，型號Burdick T600）對患者進行運動耐量試驗，測量到達運動終點[缺血性ST 段壓低幅度在0.1 mV 以上，且血壓＞220/110 mmHg、持續(xù)時間在2 min 以上，心率達到（220-年齡）×85%、全身乏力]時間、最大心率、6 min 最大步行距離及終點ST 段壓低＞1 mm 次數(shù)。（2）血脂指標：在干預前1 d 及干預完成后次日抽取患者外周靜脈血5 ml，采用全自動生化分析儀檢測（日本日立公司，型號HITACHI 7080）甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平。（3）日常生活能力：在干預前1 d 及干預完成后次日由專人采用日常生活能力量表對患者的生活能力進行評估，該量表由Brody 及Lawton 編制[10]，適用于卒中、心臟病等患者群體，該量表內(nèi)在一致性信度Cronbach's α 系數(shù)為0.892，包括穿衣、可控制小便、可控制大便、進餐、如廁、上下樓梯、平底行走45 m、洗澡、修飾、床旁椅轉(zhuǎn)移10個條目，總分為100分，評分與患者日常生活能力成正相關。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組運動耐量比較

干預前，兩組運動耐量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組到達運動終點時間、6 min 步行最大距離均優(yōu)于對照組，最大心率及終點ST 段壓低＞1 mm 次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組運動耐量比較（±s）

表1 兩組運動耐量比較（±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 到達運動終點時間（min） 最大心率（次/min） 6 min 步行最大距離（m） 終點ST段壓低＞1 mm（次）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 104 4.69±1.19 5.73±1.07a 158.74±12.59 149.57±10.73a 326.63±23.57 429.75±24.75a 67.48±11.48 15.48±2.34a試驗組 105 4.72±1.08 7.19±0.97a 157.95±11.58 136.74±13.57a 328.47±25.75 498.74±24.57a 65.47±9.48 8.39±1.88a t 0.274 4.847 0.472 8.583 0.374 11.483 1.082 6.284 P 0.628 0.000 0.577 0.000 0.586 0.000 0.108 0.000

2.2 兩組血脂指標比較

干預前，兩組血脂指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平均低于對照組，高密度脂蛋白膽固醇水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血脂指標比較（mmol，±s）

表2 兩組血脂指標比較（mmol，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 高密度脂蛋白膽固醇 甘油三酯 總膽固醇 低密度脂蛋白膽固醇干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 104 1.05±0.14 1.17±0.08a 1.92±0.62 1.79±0.21 3.69±0.67 3.43±0.14a 2.38±0.75 2.06±0.15a試驗組 105 1.03±0.16 1.27±0.06a 1.87±0.43 1.56±0.15a 3.67±0.64 3.16±0.17a 2.42±0.74 1.87±0.14a t 0.473 6.284 0.482 8.484 0.562 7.482 0.648 7.572 P 0.637 0.000 0.572 0.000 0.472 0.000 0.385 0.000

2.3 兩組日常生活能力比較

干預前，兩組日常生活能力評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，試驗組日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組日常生活能力評分比較（分，±s）

表3 兩組日常生活能力評分比較（分，±s）

注：與同組干預前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 干預前 干預后對照組 104 49.58±8.48 69.48±5.96a試驗組 105 48.48±9.24 81.44±6.29a t 0.224 13.484 P 0.649 0.000

3 討論

近年來，我國心血管疾病患者發(fā)病人數(shù)呈逐漸上升的趨勢[11]。冠心病是一種常見的心血管疾病，患者由于心臟冠狀動脈出現(xiàn)狹窄或阻塞，導致心肌缺血。穩(wěn)定性心絞痛是冠心病的主要類型，此類患者常在明顯誘因下出現(xiàn)胸痛、胸悶等癥狀，其主要機制為冠狀動脈出現(xiàn)粥樣硬化斑塊，部分情況下引起心肌缺血。有研究顯示，穩(wěn)定性心絞痛患者若無明顯禁忌證均應口服他汀類藥物進行調(diào)脂治療[12]。阿托伐他汀是一種常見他汀類藥物，具有穩(wěn)定粥樣硬化斑塊、抑制機體炎性因子表達、調(diào)節(jié)機體脂質(zhì)水平的作用，能顯著改善冠心病患者的預后。隨著關于心臟疾病相關研究的不斷深入[13]，目前發(fā)現(xiàn)心臟康復運動能夠改善心衰、心肌梗死、穩(wěn)定性心絞痛等多種疾病患者的預后。江彩霞和郭杰文[14]研究顯示，心臟康復運動能夠擴張心臟冠狀動脈，改善患者運動耐量，但對心排量的改善效果欠佳。數(shù)據(jù)顯示，心臟康復降低心肌梗死后患者全因死亡率8%～37%，可使急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風險降低45%[15]。有研究顯示，心臟瓣膜置換或修復術、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術、冠狀動脈旁路移植術及穩(wěn)定性心絞痛等患者均可從心臟康復運動中獲益，進而降低病死率[16]。

本研究結果顯示，干預后試驗組到達運動終點時間、6 min 步行最大距離均優(yōu)于對照組，最大心率及終點ST 段壓低＞1 mm 次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因為，心臟康復運動過程中的有氧運動可改提高患者的運動耐力，促進機體血液循環(huán)，促進局部炎性物質(zhì)代謝，進而達到擴張冠狀動脈、改善穩(wěn)定性心絞痛患者預后的目的。研究顯示，抗阻運動在改善血流動力學指標方面的效果優(yōu)于有氧運動，其主要機制為抗阻運動過程中肌肉收縮幅度較大，肌肉收縮舒張過程中可規(guī)律性壓迫靜脈血管，促進血液回流，進而提高機體代謝水平[17]。另有研究顯示，抗阻運動能夠降低動脈血管管壁厚度，擴大動脈血管直徑[18]。本研究結果顯示，干預后試驗組甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇水平低于對照組，高密度脂蛋白膽固醇水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因為，血脂指標的異常是冠心病發(fā)生的獨立危險因素[19]，其中甘油三酯、總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇在冠心病患者中表達水平明顯升高，高密度脂蛋白膽固醇水平明顯降低，而心臟康復運動通過促進血液循環(huán)及增加機體能量代謝效率，同時增加患者的運動耐量，進而可發(fā)揮調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝水平的作用。本研究結果顯示，干預后試驗組日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與岑梅等[20]報道結果類似，表明心臟康復運動可有效提高患者的日常生活能力。綜上所述，心臟康復運動聯(lián)合阿托伐他汀可提高冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者的運動耐量，并可在調(diào)節(jié)患者脂質(zhì)水平的同時提高其日常生活能力。