螺旋CT 在急性胰腺炎診斷的應(yīng)用效果分析

李潔宜

（廣寧縣人民醫(yī)院影像科 廣東 肇慶 526300）

急性胰腺炎為消化內(nèi)科發(fā)病率相對較高的急腹癥，該病誘發(fā)機制復(fù)雜且病情程度不一，在短時間內(nèi)急速發(fā)展，病情程度不同患者的臨床表現(xiàn)、制定治療方案內(nèi)容也存在差異，因此臨床對收治急性胰腺炎患者有效的確診手段對于救治措施的制定具有重要的指導(dǎo)作用，也是保障患者預(yù)后質(zhì)量的重要前提。大部分急性胰腺炎患者病情程度為輕度，此類患者預(yù)后質(zhì)量良好，有相關(guān)研究[1-2]數(shù)據(jù)提示此類患者中有20%～30%患者為重癥胰腺炎，不僅侵襲范圍廣、并發(fā)癥多，且合并器官功能性變化，部分患者因合并有急性呼吸窘迫綜合征而發(fā)生死亡事件，臨床對收治急性胰腺炎患者在診斷時需準確完成病情程度評估，對于預(yù)后干預(yù)有積極影響。CT 嚴重指數(shù)（CTSI）分級評分能夠準確對病情程度進行評估并在早期階段確認病情，為制定治療方案提供可靠參考[3]。有研究[4]提示多層螺旋CT 具有分辨率高、采集速度快等優(yōu)勢，根據(jù)病灶以及周圍組織受侵襲情況判斷病情，本院為系統(tǒng)探析對急性胰腺炎患者應(yīng)用螺旋CT 檢查診斷的臨床應(yīng)用價值，將2018 年2 月—2021 年2 月收治的110 例患者資料數(shù)據(jù)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣寧縣人民醫(yī)院2018 年2 月—2021 年2 月間收治的急性胰腺炎患者110 例為分析對象。納入標準：①所有患者臨床癥狀、體征等與中國急性胰腺炎診治指南關(guān)于急性胰腺炎相關(guān)診斷標準相符合；②入院后3 天內(nèi)完成螺旋CT 檢查；③無臨床資料缺失者；④患者及其家屬簽署知情同意書。110 例患者中男性63 例，女性47 例；年齡42 ～73 歲，平均年齡（56.58±5.87）歲；病情分類：37 例為酒精性胰腺炎，73 例為膽源性胰腺炎。到院就診原因均為驟然性腹膜刺激性、上腹部劇烈疼痛合并腹脹，有79 例患者存在白細胞異常上升；有2 例患者血尿淀粉酶無異常，其余患者均呈現(xiàn)一定程度上升。

1.2 方法

所用儀器為GE BrightSpeed16 層螺旋CT 掃描儀（美國GE 公司），囑咐患者在檢查前4 ～6 h 保持禁水禁食狀態(tài)，在掃描前半小時通過口服應(yīng)用500 mL 泛影葡胺（2%～3%），在進行掃描前再次服用，確認胃部、十二指腸的充盈程度，保持仰臥體位及屏氣狀態(tài)，掃描范圍從膈頂開始，雙腎下側(cè)結(jié)束。相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：管電壓為120 kV，電流在80 ～250 mAs 間，層厚與層間距均為3 mm，螺距為1。為患者先進行常規(guī)平掃，平掃后經(jīng)肘靜脈注射方式應(yīng)用非離子造影劑，劑量在80 ～100 mL，速率為2.5 ～3.0 mL/s，確保在40 s 內(nèi)完成注射，延遲30 s 后進行CT 增強掃描。

1.3 分級標準

根據(jù)Balthazar CT 平掃形態(tài)對急性胰腺炎患者形態(tài)變化進行評價，共分為以下幾個等級：A 級：胰腺無異常變化，記0 分；B 級：提示胰腺出現(xiàn)廣泛性或者局部性變大，輪廓形態(tài)不規(guī)則，胰管出現(xiàn)擴張，胰體整體出現(xiàn)明顯的不均勻增強，胰周圍脂肪層無發(fā)生變化，胰周圍未發(fā)現(xiàn)滲出，記1 分；C 級：胰腺出現(xiàn)顯著變大，胰周因為炎癥侵襲而導(dǎo)致周圍脂肪層出現(xiàn)模糊，圖像顯示有條索狀水腫或者是脂肪層消失，記2 分；D 級：存在C級評價的所有變化，同時還有蜂窩織炎癥或者發(fā)現(xiàn)單個胰外液潴留，記3 分；E 級：圖像提示出現(xiàn)氣體或者胰外液潴留的數(shù)量在2 個或以上，形成膿腫，記4 分[5]。

在上述形態(tài)判斷的基礎(chǔ)上，如患者胰腺呈現(xiàn)出點片狀的壞死，壞死面積不超過30%，為Ⅰ型，增加2 分；胰腺整體呈現(xiàn)出段狀壞死，壞死侵襲范圍覆蓋胰腺全層，面積在30%～50%間，為Ⅱ型，增加4 分；胰腺已經(jīng)全部壞死，壞死面積在60%以上，為Ⅲ型，增加6 分[6]。

CTSI 判斷標準：0 ～3 分為輕度，4 ～6 分為中度，7 分以上為重度[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用（± s）表示，兩組間的比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評分及預(yù)后情況

病情評價程度越嚴重，住院所需時間越長（P＜0.05），輕度、中度患者無死亡事件，重度患者死亡例數(shù)顯著更多（P＜0.05），見表1。

表1 CTSI 分級與急性胰腺炎患者預(yù)后關(guān)系

2.2 圖像特征

收治急性胰腺炎患者病情早期階段主要表現(xiàn)為胰管擴張、胰腺體積明顯增大，此時CT 值提示約為30HU，相對于正常胰腺組織密度偏低。隨著病情惡化患者胰腺周圍的脂肪間隙會逐漸消失，腎前筋膜厚度逐漸增加，胰腺輪廓清晰度下降。胰腺存在炎性水腫或者壞死狀態(tài)，會有胰腺低密度影影像特征，此時CT 值在10 ～20 HU 間。對水腫區(qū)域進行增強掃描后會出現(xiàn)輕度強化反應(yīng)，壞死區(qū)域可能無強化表現(xiàn)，整體為低密度狀態(tài)。壞死性胰腺炎患者CT 影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)有氣液平面，如有出血癥狀的會呈現(xiàn)高密度狀態(tài)。

急性胰腺炎彩超表現(xiàn)：輕癥胰腺炎患者可見有胰腺體積呈現(xiàn)彌漫性增大的變化，在內(nèi)部可發(fā)現(xiàn)有片狀低回聲，邊緣保持清晰，在部分胰腺周圍可發(fā)現(xiàn)存在有少量液性暗區(qū)區(qū)域，對重癥胰腺炎患者可發(fā)現(xiàn)胰腺組織出現(xiàn)明顯增大，在胰腺實質(zhì)可發(fā)現(xiàn)有不均勻低回聲，有增強回聲區(qū)域，胰腺邊緣不清晰，包膜可發(fā)現(xiàn)有連續(xù)性中斷，在胰腺周圍掃描后可發(fā)現(xiàn)有液性暗區(qū)，存在腹水。

急性胰腺炎多層螺旋CT 表現(xiàn)：輕癥胰腺炎患者可見有胰腺組織體積輕微增加變化，胰腺組織整體呈現(xiàn)出均勻強化趨勢，密度較低，整體均勻或者不均勻，未有發(fā)現(xiàn)存在低密度壞死區(qū)域或者液化區(qū)域，邊緣不光整，可在部分胰腺組織發(fā)現(xiàn)存在周圍積液，CT 增強掃描后發(fā)現(xiàn)胰腺呈現(xiàn)均勻強化，無發(fā)現(xiàn)有壞死區(qū)域。重癥胰腺炎患者CT 掃描可發(fā)現(xiàn)胰腺組織體積明顯增加，形態(tài)無規(guī)則性，胰腺強化整體不均勻，部分內(nèi)部存在有斑片狀高密度降低區(qū)域，胰腺邊緣不清晰，在胰腺周圍的脂肪層難以清晰呈現(xiàn)。

2.3 典型案例

患者馮仕超，男性，39 歲，因“腹痛半天”入院。下圖為入院后上腹部平掃CT 檢查：肝臟密度廣泛降低與脾臟相若，胰腺稍增粗，輪廓不規(guī)整，邊緣模糊，見小條片狀高密度影；腹腔內(nèi)見小條片狀液性密度影。診斷意見：①考慮急性胰腺炎并周圍腹膜炎癥征象；②輕度脂肪肝改變。該患者查血淀粉2014 U/LL ↑，臨床最終確診為胰腺炎。見圖1。

圖1 上腹部平掃CT 檢查

3 討論

急性胰腺炎是消化內(nèi)科發(fā)病率較高的急腹癥，病因復(fù)雜且有輕重程度不一的癥狀表現(xiàn)，急性胰腺炎侵襲下患者會有劇烈自覺疼痛感，會在短時間內(nèi)急速惡化，且該病有一定的致死風(fēng)險，但需要明確的是輕度與重度兩者的預(yù)后質(zhì)量差異較大。胰腺屬于腹膜后間位器官，其體積較小且并不顯眼，但在人體當(dāng)中卻發(fā)揮著重要生理功能。胰腺和胃部生理結(jié)構(gòu)方面相鄰近且后方存在重要的大血管，發(fā)生急性胰腺炎后該病灶會通過各個途徑往腹腔、腹膜后間隙等方向擴散。急性胰腺炎作為非特異性炎癥，發(fā)病后會激活胰酶大量分泌，在此情況下胰腺會消化自身并引發(fā)系列臨床癥狀，因此早期確診并掌握病情狀態(tài)對于患者而言有重要意義。

以往臨床對急性胰腺炎的病情程度評價標準有以下幾個系統(tǒng)：Imire 評分、Ramson 評分預(yù)測系統(tǒng)、APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)，前兩個系統(tǒng)對于急性胰腺炎病情評估的靈敏度以及特異度均未低于85%，APACHE Ⅱ系統(tǒng)在評價的特異性方面超過90%，但靈敏度未能滿足臨床需求，因此在評價方面均有一定的局限性。超聲與CT均為臨床常用對胰腺疾病的高效診斷影像學(xué)手段[7-8]。

急性胰腺炎患者在超聲檢查后整體表現(xiàn)為胰腺局部擴大，胰腺實質(zhì)不均勻，脂肪層模糊，主要為膽總管結(jié)石，大部分輕癥胰腺炎患者超聲影像學(xué)下呈現(xiàn)出胰腺體積輕微增大，密度下降，邊緣模糊，有部分患者可發(fā)現(xiàn)有胰腺周圍積液，無存在壞死區(qū)，重癥胰腺炎患者可發(fā)現(xiàn)有高密度出血病灶，低密度液性壞死區(qū)域，在胰腺周圍可發(fā)現(xiàn)存在壞死性積液，腎筋膜厚度明顯增加，可在部分患者中發(fā)現(xiàn)已經(jīng)形成腹水。對急性胰腺炎用超聲掃描時由于患者病情以及發(fā)病時間不同，其表現(xiàn)也存在一定的差異，因此在臨床上有一定的鑒別引導(dǎo)價值。超聲檢查操作要求相對簡單，且對于場所的需求偏低，可在床邊進行，可重復(fù)檢查，但容易受到患者體內(nèi)氣體影響，顯示效果并不清晰[9]。

當(dāng)前對收治急性胰腺炎患者常用影像學(xué)檢查手段包括腹部超聲、螺旋CT、磁共振胰膽管造影，各自有其優(yōu)劣勢。磁共振胰膽管造影具有無創(chuàng)優(yōu)勢，但對于陰性診斷的排除難度偏高，檢查所得數(shù)據(jù)存在假陰性，也是導(dǎo)致誤診漏診的主要因素。多排螺旋CT 可在短時間內(nèi)完成掃描，一般情況下可在5 ～7 s 時間內(nèi)完成上腹部的掃描操作，在多平面重建手段輔助下可得到多方位圖像，掃描所得圖像具有極高的清晰度和分辨率[10]。輕癥胰腺炎在多層螺旋CT 掃描之后，主要表現(xiàn)出胰腺體尾部明顯腫脹，邊界模糊，在進行增強掃描之后可以發(fā)現(xiàn)有均勻強化，未能發(fā)現(xiàn)低密度的壞死灶。重度胰腺炎在接受平掃時可以發(fā)現(xiàn)有彌漫性的體積增大，整體密度并不均勻，可以發(fā)現(xiàn)有出血以及壞死區(qū)域存在，出血區(qū)域密度明顯上升，壞死區(qū)域密度明顯下降，對患者進行增強掃描后發(fā)現(xiàn)壞死區(qū)域并無強化反應(yīng)，可見胰腺周圍積液以及腎周筋膜增厚的情況出現(xiàn)[11]。同時在展開CT 分級的時候，CT 圖像還能直接獲取關(guān)于膿腔體積大小、壞死等數(shù)據(jù)的測量數(shù)值，該檢查手段并不會受到患者的體型、呼吸、胃腸道氣體等因素影響，另一方面CT 增強掃描可在短時間內(nèi)定位病灶所在位置，同時直接反映出胰腺內(nèi)的膿腫數(shù)量、微小壞死病灶、胰外壞死組織等，為評估急性胰腺炎病情發(fā)展提供數(shù)據(jù)，確保治療方案能夠取得預(yù)期效果。在本次研究中對收治急性胰腺炎患者應(yīng)用螺旋CT 檢查，在數(shù)據(jù)整理中發(fā)現(xiàn)不同病情程度的急性胰腺炎在螺旋CT 影像學(xué)中有明顯特征，而在CT 征象觀察基礎(chǔ)上能夠進一步對形態(tài)、壞死情況完成分級從而作為判斷病情狀態(tài)的依據(jù)，對CTSI 評價分數(shù)越高，越需要及時有效的處理，最大程度降低發(fā)生后遺癥、致死風(fēng)險事件。

在相關(guān)研究[12]數(shù)據(jù)中顯示超聲掃描針對膽總管結(jié)石以及胰管擴張的檢出率顯著高于多層螺旋CT，螺旋CT對于急性胰腺炎的掃描優(yōu)勢則表現(xiàn)在針對胰腺的局部增大以及小病灶液區(qū)檢出率，因此對于膽源性胰腺炎應(yīng)用超聲具備診斷優(yōu)勢，而重癥胰腺炎應(yīng)用CT 掃描有更高的臨床指導(dǎo)價值，其差異在于重癥胰腺炎患者一般伴有出血、壞死癥狀，在高分辨率支持下CT 能夠清楚辨認胰腺組織，有利于確認重癥胰腺炎患者。

整體而言超聲對于膽總管結(jié)石以及胰管檢出率具有明顯優(yōu)越性，而螺旋CT 針對胰腺局部增大、小灶液區(qū)的檢出率高于超聲檢查，前者有助于診斷膽源性胰腺炎，后者則能夠作為判斷病情發(fā)展程度依據(jù)，對于患者后續(xù)治療方案制定以及調(diào)整均有重要的指導(dǎo)價值。

綜上所述，急性胰腺炎患者具有復(fù)雜臨床癥狀表現(xiàn)，短時間內(nèi)病情可急速惡化，病情重度患者預(yù)后較差，有較高的死亡風(fēng)險，通過螺旋CT 掃描能夠判斷胰腺病灶所在位置，觀察侵襲范圍還有病變程度，進一步為患者進行定性診斷、分型等，為制定臨床治療方案提供有效參考依據(jù)，值得臨床推廣。