乳腺導管原位癌的超聲分型及其相關研究

張?zhí)炝x，姜 健，徐 璇，王少春，尹盼盼（通信作者）

（1 濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲科 山東 濟寧 272000）

（2 昌邑市婦幼保健院內(nèi)科 山東 濰坊 261300）

（3 山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院超聲科 山東 濟南 250021）

乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ of the breast，DCIS）是一種局限于導管基底膜內(nèi)的腫瘤性病變，可在乳腺導管系統(tǒng)內(nèi)廣泛傳播，而不突破基底膜侵犯周圍組織。由于存在異質性，DCIS 的影像學特征和生物學行為差異較大，在所有乳腺惡性病變中約占20%～40%[1]，因臨床可無明顯癥狀，易發(fā)生誤診和漏診。高頻超聲對乳腺微小病變的識別能力較強，對于乳腺鉬靶較難檢出的非鈣化型DCIS 的結節(jié)或腫塊具有高度敏感性，但于良性病變與DCIS 的區(qū)分上面仍存在一定的局限。超聲剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）可以采用聲波進行觸診并通過定量分析評價病灶的硬度[2-3]，進而為DCIS 的診斷提供一定的參考價值。本文以DICS 為研究對象，回顧性分析患者的臨床信息、乳腺鉬靶檢查、超聲聲像圖、病理特征，結合超聲剪切波彈性成像特點，以提高對DCIS 的認識，為今后診斷和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月—2020 年9 月在濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院經(jīng)乳腺手術病理證實為DCIS 并具有完整乳腺超聲及鉬靶檢查資料的患者112 例，均為女性，年齡22 ～80 歲，平均（48.3±11.4）歲，該112 例患者中，在我科接受過SWE 檢查（均由同一醫(yī)師完成）的患者34 例。

1.2 方法

采用GE Logiq9、Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為（7.5 ～12）MHz。所有患者行常規(guī)雙側乳腺掃查，記錄腫塊大小、邊界、內(nèi)部回聲、血供、導管擴張、鈣化及淋巴結轉移等。本研究112 例患者中，34 例接受過SWE 檢查，即將超聲條件切換至彈性模式，移動探頭確定靶目標后，不施壓并囑患者屏氣，待穩(wěn)定后儲存圖像。每個病灶重復測量3 次，得到病灶彈性模量最大值、平均值和最小值，記錄3 次平均值。結合臨床表現(xiàn)、乳腺鉬靶檢查及病理結果對所記錄的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，超聲及鉬靶BI-RADS 分級均以≤3 級為良性，≥4 級為惡性的標準劃分。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，行χ2檢驗；計量資料以均值±標準差（± s）表示，采用t檢驗。P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 超聲聲像圖特征

在112 例患者中，超聲診斷提示惡性傾向的共有93例，診斷準確率為83.04%，其中實性腫塊型37 例，診斷準確率為92.50%，導管擴張型6 例（75.00%），低回聲區(qū)型45 例 （84.91%），囊實性腫塊型5 例（83.33%）。

根據(jù)納入患者的不同超聲表現(xiàn)，可將DCIS 分為5種類型：①實性腫塊型：腺體內(nèi)探及實性病灶，形態(tài)不規(guī)則，周邊可見毛刺或呈分葉狀，內(nèi)可見點狀強回聲及較豐富血流信號，RI ＞0.7，易被檢出（圖1），病理以中、高級別為主，其中45.00%伴浸潤，共40 例（35.71%）。②導管擴張型：主要表現(xiàn)為多條導管擴張，管壁增厚、毛糙，內(nèi)透聲欠佳，可及附壁弱、低回聲充填，內(nèi)見多發(fā)短條狀、點狀強回聲，內(nèi)可見多條血管進入，周邊回聲可無明顯變化（圖2），病理以低級別為主，共8 例（7.14%）。③低回聲區(qū)型：腺體內(nèi)見局限性或節(jié)段性低回聲區(qū)，邊界不清，邊緣成角，內(nèi)回聲不均，呈斑點狀或地圖狀，內(nèi)多發(fā)點狀強回聲，可探及較豐富血流信號（圖3），病理以低級別為主，共53 例（47.32%）。④囊實性腫塊型：為囊腫內(nèi)隆起性腫瘤，以囊狀透聲區(qū)為主，部分囊內(nèi)透聲差，少數(shù)可呈“蜂窩征”，實性部分形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)可探及血流信號（圖4）；病理以低級別為主，共6 例（5.36%）。⑤無超聲表現(xiàn)型：此型無明顯超聲表現(xiàn)，易漏診，病理以低級別為主，共5 例（4.47%）。

圖1 DCIS 實性腫塊型

圖2 DCIS 導管擴張型

圖3 DCIS 低回聲區(qū)型

圖4 DCIS 囊實性腫塊型

所有病灶于溢液、鈣化、血流、超聲分級、病理結果等方面在不同超聲分型DCIS 中均有顯著差異（P＜0.05），但在年齡、淋巴結轉移及鉬靶分級等方面在不同超聲分型DCIS 中差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同超聲分型的DCIS 臨床特征及相關結果 單位：例

2.2 SWE 特征

在接受過SWE 檢查的34 例病灶中，實性腫塊型11例，導管擴張型5 例，低回聲區(qū)型14 例，囊實性腫塊型4 例。DCIS 彈性圖像可見藍綠色鑲嵌分布，部分可見黃藍色相間的“硬環(huán)征”，見圖5。在不同超聲分型的DCIS 彈性模量值中，彈性模量值的最大值（Emax）在各型中差異有統(tǒng)計學意義，而平均值（Emean）、最小值（Emin）差異無統(tǒng)計學意義，見表2。

圖5 DCIS 剪切波彈性成像圖

表2 不同超聲分型的DCIS 彈性模量值（± s，KPa）

表2 不同超聲分型的DCIS 彈性模量值（± s，KPa）

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3 討論

乳腺癌的發(fā)病率位于女性惡性腫瘤的第2 位，乳腺早期原位癌治療效果較好，如不及時治療，30%～50%的人可進展為浸潤性癌[4-6]。DCIS 的檢出主要歸功于乳腺鉬靶檢查上微鈣化灶的發(fā)現(xiàn)，與超聲相比具有較高的特異性，但非鈣化型DCIS 較難檢出，研究表明表現(xiàn)為鈣化的導管內(nèi)癌傾向于是最早、最小、最有可能治愈的乳腺癌，因此該檢查尤為重要[7]。對乳腺微小病變較敏感的高頻超聲在一定程度上彌補了鉬靶的缺陷，成為大多數(shù)乳腺疾病患者的首選檢查[8]。部分DCIS 具有低回聲特性且大部分伴有臨床癥狀，較易檢出，但隨著級別的降低，超聲檢出DCIS 的比例也降低。即使部分病灶被超聲探及，也通常是其起源于原先已經(jīng)存在的良性病變，需與乳腺良性病灶進行鑒別[9]。

將DCIS 聲像圖表現(xiàn)歸納后發(fā)現(xiàn)：①實性腫塊型占35.71%。常表現(xiàn)為單發(fā)、邊緣毛糙、呈局限性腺體增厚，常出現(xiàn)壞死或細小鈣化，血流信號多為Ⅱ級；而良性病變多為雙側、邊界清晰，多發(fā)腺體增厚、紊亂，鈣化少見，且多為粗大鈣化，血流信號多為0 ～I 級。研究顯示，DICS 病變中心部血流頻譜形態(tài)高尖、收縮期與舒張期比值增高、阻力指數(shù)增高；反之，病灶周邊部血流頻譜形態(tài)圓鈍，收縮期峰值流速及阻力指數(shù)均較低。②導管擴張型占7.14%，比例較低，該類患者易出現(xiàn)乳頭溢血，這可能是因為DCIS 的導管擴張機制是腫瘤細胞壞死碎屑或導管周圍炎癥所致。病變長度超過1.5 cm，累及分支導管并引起導管擴張，大約有6%的風險含有DICS 和7%的風險含有導管上皮的不典型增生。這樣的病變必須分類至BIRADS 4a 類。相反，不引起導管擴張的、長度小于1.5 cm 且不累及分支導管的導管內(nèi)乳頭狀病變中，98%以上都是良性的，可以納入BIRADS 3 類。③低回聲區(qū)型占47.32%，比例最高；該類型病理表現(xiàn)以低級別為主，可伴微浸潤，癌巢中心可及片狀出血及壞死。一般來說，DCIS 引起的終末導管小葉增大是局限性的低回聲區(qū)，僅累及一個或一簇終末導管小葉，而良性增生性病變則傾向于導致區(qū)域內(nèi)大部分終末導管小葉增大。④囊實性腫塊型占5.36%，DCIS 實性部分形態(tài)不規(guī)則且基底部較寬，通常有多支滋養(yǎng)血管，且血管分布多垂直于囊壁，為病變侵犯纖維血管蒂，并在蒂內(nèi)形成腫瘤新生血管的表現(xiàn)；而良性囊性乳頭狀瘤或炎性囊腫形態(tài)規(guī)則、基底窄，由單支動脈滋養(yǎng)，血管平行于囊壁。

研究表明[10]乳腺組織彈性值的大致順序為浸潤性癌＞DCIS ＞腺?。緦Ч軆?nèi)乳頭狀瘤＞纖維腺瘤＞腺體。本研究中，不同分型的DCIS 彈性模量值的大致順序為實性腫塊型＞囊實性腫塊型＞導管擴張型＞低回區(qū)型，病灶彈性成像周邊可見“硬環(huán)征”。SWE 除了可以鑒別診斷乳腺的良惡性疾病，定量參數(shù)也可有效評估病變的組織特性，有研究發(fā)現(xiàn)[11-13]乳腺癌的SWE 硬度值越大，病理級別越高，腫瘤細胞的鏡下形態(tài)越異于正常乳腺細胞，其生長速度越快，復發(fā)或再發(fā)概率越高，這是由于乳腺癌組織的硬度高于具有惰性特征的癌組織。

本研究也存在一定的局限性：首先，樣本量較小，僅對超聲分型進行了簡單的分析及總結；同時，我們在放置ROI 取樣框，測量定量SWE 參數(shù)時存在一定差異，可能會在一定程度上影響結果；在無明顯超聲表現(xiàn)型的這一類型中由于數(shù)據(jù)有限，我們尚未進行明確總結，未來還需要更大樣本量的研究。

不同類型DCIS 的超聲及臨床表現(xiàn)有一定的差異，通過總結DCIS 不同超聲分型的臨床解剖特點、超聲影像學表現(xiàn)、病理特點及彈性特征，可在一定程度上提高超聲診斷的準確率，為實現(xiàn)DCIS 的早期診斷提供理論基礎。